健康档案建立与管理课件

1、 健康档案的建立与管理重庆医科大学临床学院全科教研室周洪敏 健康档案的建立与管理重庆医科大学临床学院全科医疗健康档案的基本内容居民健康档案家庭健康档案社区健康档案全科医疗健康档案的基本内容居民健康档案1、居民健康档案以个人健康问题为中心的记录以预防为导向的周期性检查内容的记录具体包括： 个人基本信息 医疗卫生服务记录 周期性健康体检 重点人群管理记录1、居民健康档案2、家庭健康档案主要包括：家庭基本资料；家系图；家庭卫生保健；家庭主要问题目录；家庭生活周期等。2、家庭健康档案3、社区健康档案主要包括：社区基本资料；社区卫生资源；卫生服务情况；居民健康状况等。3、社区健康档案居民健康档案定义是记

2、录社区居民健康资料的系统文件或资料库服务对象是辖区内常住居民 是全科医生提供连续性、综合性、协调性服务的基本工具居民健康档案定义是记录社区居民健康资料的系统文件或资料库建立居民健康档案的目的掌握居民的基本情况和健康现状开展全科医疗服务为解决社区居民主要健康问题提供依据为全科医学教学和科研提供信息资料为评价社区卫生服务质量和技术水平提供依据为司法工作提供依据建立居民健康档案的目的掌握居民的基本情况和健康现状居民健康档案的建立方式一 辖区居民到基层医疗卫生机构接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。

3、 居民健康档案的建立方式一方式二 通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由基层医疗卫生机构责任医护人员分期、分批在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录并发放居民健康档案信息卡。 。 方式二居民健康档案的记录以个人健康问题为中心的记录以预防为导向的周期性检查内容的记录居民健康档案的记录以个人健康问题为中心的记录1.以个人健康问题为导向的记录 问题 指需要诊断或处理的任何事情、任何患者感受到会干扰其生活质量的事情。1.以个人健康问题为导向的记录基础资料问题目录问题描述问题流程表基础资料人口学资料 年龄、性别、职业、婚姻、种

4、族等健康行为资料 吸烟、酗酒、运动、饮食习惯、就医行为、滥用药物、性行为等临床资料 主诉、过去史、个人史、家庭史、医疗史等（1）基础资料人口学资料 年龄、性别、职业、婚姻、种族等（1）基础资料健康档案建立与管理课件（2）问题目录问题分类主要问题：慢性或尚未解决的问题。暂时性问题：急性、一过性或短期问题（2）问题目录问题分类 主要问题目录问题序号问题名称发生时间诊断时间 记录时间处理（用药）结果解决日期医生签名1高血压90/290/295/7/295/7/2始口服硝苯地平缓释片10mg一天2次2丧偶94/1295/7/295/7/2 主要问暂时性问题目录问题序号问题名称发生时间诊断时间记录时间处

5、理（用药）结果解决日期医生签名1踝关节扭伤96/2/696/2/796/2/7热敷、休息痊愈96/2/212急性菌痢96/6/796/6/896/6/8肌注妥布霉素8万u，每天2次痊愈96/6/15暂时性问题目录问题序号问题名称发生时间诊断时间记录时间处理（3）问题描述是以问题为导向记录的核心部分是对患者每一次就诊情况的记录病历记录方式采用SOAP的形式（3）问题描述是以问题为导向记录的核心部分SOAP的内容S （subjective data）：患者的主观资料O （objective data） ：客观资料A （assessment）：对问题的评估P （plan）：对问题的处理计划SOAP的

6、内容S （subjective data）：患者问题描述：患者，女，56岁，初诊。自诉：糖尿病史10年，近3年两小腿麻木，有时出现针刺样跳痛，双手麻木，浑身乏力。体检：身高168cm，体重81kg，血压120/80mmHg，心率78次/分，四肢对称性“手套或袜套”样感觉障碍，双膝腱反射减弱，心电图正常；余无异常发现。SOAP的书写范例问题描述：SOAP书写范例日期问题：糖尿病02.5.6.S：糖尿病10年，近3年小腿麻木，时有针刺样跳痛，双手发麻， 全身乏力O：身高168cm，体重81kg；血压120/80mmHg，心率78次/分； 四肢对称性“手套或袜套”样感觉障碍，双膝腱反射减弱， 心电图

7、正常，余无异常发现。A：根据病史，缓慢进展的周围神经病变，对称性、下肢重于上肢， 分布如手套、袜套样等特点。诊断：糖尿病末梢神经病变 肥胖 鉴别诊断：营养缺乏和代谢性周围神经炎、中毒性周围神经炎P：1、诊断计划（1）血糖及肾功能 （2）肌电图 （3）眼底检查 2、治疗计划（1）控制糖尿病 （2）缓解疼痛 （3）控制体重 3、指导计划（1）饮食治疗的重要性（2）遵医嘱的重要性等02.7.5.继续SOAP记录SOAP书写范例日期问题：糖尿病02.5.6.S：糖尿病10SOAP书写范例日期问题1 高血压95/7/2S：头痛头晕1月余 饮酒史20年，近10年每天2餐饮白酒，每次约2两，菜肴味咸，父亲6

8、5岁死于脑中风O：面红体胖，性格开朗，血压180/110mmHg,心率96次/分，眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强A：初步诊断为原发性高血压3级，结合其家庭史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，改善生活方式并随访观察P：诊断计划1、心电图检查、拍胸片；2、抽血查血糖、血脂、肾功能治疗计划1、口服降血压药物；2、低盐饮食；3、低脂饮食；4、控制饮酒5、控制体重，适量运动健康教育计划1、有关高血压知识 指导、高血压危险因素评价2、生活方式、行为指导3、自我保健知识指导4、病人家属的教育SOAP书写范例日期问题1 高血（4）问题流程表是对某一健康问题的进展情况进行跟踪随访的动态观察记录，多用于主

9、要问题。可根据患者的健康问题要求，制成表格的形式来记录（病情流程/随访记录表） （4）问题流程表是对某一健康问题的进展情况进行跟踪随访的动态问题流程表 项目日期血压（mmHg）心脏（次/分）尿蛋白眼底用药及建议转归医生签名1995/7/29:00180/11096,律齐（-）动脉节段性变细缩窄硝苯地平缓释片10mg，一天2次1995/7/39:00160/9090，律齐硝苯地平缓释片10mg，一天2次问题流程表 项目血压（mmHg）心脏（次/分）尿蛋白眼以问题为中心的记录的特点资料简明条理清楚重点突出统计和交流方便适用于团队合作的医疗保健服务病历繁杂资料分散无一定格式和规范交流困难以疾病为中心

10、的记录的特点以问题为中心的记录的特点资料简明病历繁杂以疾病为中心的记录的2.以预防为导向的记录（1）周期性健康检查记录 是运用格式化的健康检查表，针对个体的不同年龄、性别、职业和健康危险因素而设计的健康检查项目。用于早期发现、早期诊断、早期治疗2.以预防为导向的记录（1）周期性健康检查记录 女，40岁，血压130/90mmHg，到社区卫生服务 中心进行健康咨询。 女，40岁，血压130/90mmHg，到社区卫生服周期性健康检查表姓名_ 年龄_ 性别_ 记录日期 40414243444546474849.血压心率血糖血脂乳腺检查宫颈涂片.注:表示1年4次 表示1年1次周期性健康检查表姓名_ 年龄

11、_ 性别_ （2）重点人群管理记录 03岁儿童保健 孕产妇保健 老年人保健 慢性病患者管理（2）重点人群管理记录03岁儿童健康管理和预防接种服务专项档案由儿童保健科室医务人员在新生儿访视时随即建立；孕产妇保健服务专项档案则由妇产科或妇女保健科医护人员在早孕诊断确认后随即建立。链接03岁儿童健康管理和预防接种服务专项档案由儿童保健科室医务家庭健康档案家系图家庭评估资料-家庭结构、家庭生活周期、家庭功能、家庭内外资源等家庭主要问题目录问题描述：问题发生、发展、变化、处理及转归等过程。 家庭成员的个人健康资料家庭的基本资料家庭健康档案家系图家庭的基本资料健康档案建立与管理课件1.社区基本资料自然环境

12、状况经济状况社区组织状况社区资源状况社区健康档案1.社区基本资料自然环境状况社区健康档案2.社区人口统计情况 人口数量年龄及性别构成社区0-14岁以及65岁以上负担人口构成文化构成民族构成婚姻状况职业分布家庭类型比列2.社区人口统计情况 人口数量年龄及性别构成3.社区卫生服务状况社区机构情况 社区卫生机构服务情况一定时期内患者就诊原因常见健康问题种类、构成、门诊量等家床数、家访原因、家庭问题分类及处理住院情况统计：住院率、患病种类及构成、住院时间等3.社区卫生服务状况社区机构情况 社区健康档案资料的来源和收集 资料来源内部资料 外部资料社区健康档案资料的来源和收集 资料来源内部资料来源 1职能

13、部门 （1）社区卫生服务中心办公室 （2）医务管理部门 （3）人事管理部门（4）财务管理部门 2业务科室 3管理者 内部资料来源 1职能部门 外部资料来源 1户籍管理部门 2卫生主管部门3卫生防病部门 4相关部门 5社区居民 6媒体 外部资料来源 1户籍管理部门 资料收集 资料收集的要求 1完整性 2及时性 3准确性 4科学性 5经济性 资料收集 资料收集的要求资料收集的方法与途径 1日常工作记录 居民健康档案、基线调查2. 专项调查 疾病的专项调查 个案调查 卫生服务需求调查 资料收集的方法与途径 1日常工作记录健康档案建立与管理课件健康档案建立与管理课件健康档案建立与管理课件性别构成 性别

14、人数（人）男632046.7女720953.3合计13529100性别构成 性别人数（人）男632046.7女720953.人口年龄构成 人口年龄构成 文化构成 文化程度人数（人）脱盲50.04 文盲8516.29 学龄前儿童2471.83 小学413030.53 初中605744.77 高中166812.33 中专1941.43 大专1641.21 本科以上810.60 其它1320.98 合计13529100文化构成 文化程度人数（人）脱盲50.04 文盲8516.健康档案建立与管理课件家庭平均每人月用于饮食的费用 饮食费用人数（人）=600元13家庭平均每人月用于饮食的费用 饮食费用人数

15、（人）150元4家庭住房情况调查 住房情况户数普通楼房709258.68高层楼房1791.48砖瓦房331827.45木棚、土坯房149412.36其它30.02合计12086100家庭住房情况调查 住房情况户数普通楼房709258.68高家庭燃料使用情况调查 燃料使用情况户数电1050.87煤126510.47煤气、天燃气766363.4燃油140.11柴草302325其它160.13合计12086100家庭燃料使用情况调查 燃料使用情况户数电1050.87煤1居民饮水情况调查 饮水情况人数自来水809967高层水箱300.24江湖河水5784.78手压机井水330227.32其它770.6

16、4居民饮水情况调查 饮水情况人数自来水809967高层水箱3社区主要慢病患病率 疾病名称人数（人）顺位高血压4943.65 1慢支炎2912.15 2冠心病1280.95 3骨关节病1050.78 4糖尿病1050.78 5白内障500.37 6脑血管病450.33 7肺结核350.26 8高血脂症250.18 9恶性肿瘤240.18 10肺心病160.12 11青光眼100.07 12心肌梗塞60.04 13社区主要慢病患病率 疾病名称人数（人）顺位高血压4943.健康档案建立与管理课件健康档案建立与管理课件疾病患病率调查 疾病人数（人）患病率呼吸系统36543.66 循环系统12014.3

17、5 消化系统9311.12 泌尿系统242.87 内分泌系统212.51 肿瘤30.36 其它21025.12 合计836100疾病患病率调查 疾病人数（人）患病率呼吸系统36543.6社区居民死因谱 死因人数（人）心血管疾病5941.8脑卒中3021.2恶性肿瘤2517.7呼吸系统128.5外伤32.1合计141100社区居民死因谱 死因人数（人）心血管疾病5941.8脑卒中 （4 ）危险因素调查及评估是指通过问卷调查、全科医疗个人健康档案资料积累或其他形式收集社区人群中危险因素的情况，分析列出健康危险因素的结果目的是用客观数据来警示患者，改变不健康的生活行为方式社区健康档案 （4 ）危险因素调查及评估社区健康档案例：家族病史调查 疾病父母父母高血压21427950冠心病5010912脑