急性上呼吸道感染吴慧毅(最终版)

1、急性上呼吸道感染福建中医药大学附属南平人民医院肺病科福建省中西医结合肺病重点专科内科教研室吴慧毅 掌握 上呼吸道感染的临床表现、诊断、 鉴别诊断和治疗要点 熟悉 上呼吸道感染的病因、辅助检查 了解 上呼吸道感染发病机制及预防学习目标与要求 重点 急性上呼吸道感染的临床表现、 诊断要点和治疗要点。 难点 急性上呼吸道感染的治疗。重点与难点“上感”“感冒”：似乎很“普通”“普通感冒在美国是每年超过2500万次就诊最常见的原因之一”1幼儿/儿童每年5-7次，也可多至12次成人通常每年2-3次“普通感冒是人类最常遇到的感染性综合征”21.Treating the common cold. An exp

2、ert panel consensus recommendation for primary care physicians. 2004;5(4).2. Wat D. Eur J Intern Med 2004;15:79-88 3. 2011年普通感冒规范诊治的专家共识普通感冒发生频繁3 成人 平均23次/年 儿童 平均68次/年上呼吸道的解剖结构急性上呼吸道感染术语和定义 急性上呼吸道感染 acute upper respiratory tract infections1、主要是由病原微生物引起的鼻腔、咽或喉部急性炎症的 总称。2、急性上呼吸道感染通常分为普通感冒、流行性感冒（归 入传染病

3、）、急性鼻窦炎、急性咽炎、急性扁桃体炎、 急性喉炎、急性会厌炎和急性中耳炎等疾病，其中急性 鼻窦炎、急性中耳炎通常归入耳鼻喉科专科处理。好发季节：全年可发，冬、春季较多见。传播途径：含病毒的飞沫、污染的手和用具。诱因及好发季节.病毒感染 约有7080由病毒引起主要有鼻病 毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病 毒（甲、乙、丙）副流感病毒、埃可病 毒、柯萨奇病毒等。.细菌感染（原发与继发） 溶血性链球菌最常见，其次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等 ，肺炎支原体和肺炎衣原体较少见。主要引起鼻炎、急性咽炎或化脓性扁桃腺。病原体各病原学对应的症状 各病毒感染可见：咽痒、

4、咽部灼热感、轻微畏寒、 低热、全身酸痛、鼻病毒：鼻塞、流清涕流感病毒：发热、乏力腺病毒：发热、乏力、畏光、流泪柯萨奇病毒：咽痛明显，发热，畏光、流泪溶血性链球菌：咽痛剧烈，高热、吞咽困 难、畏寒 感冒的病理生理病毒进入人体病毒进入呼吸道细胞中，与气道上皮细胞特异性结合病毒在呼吸道的上皮细胞及局部淋巴组织中复制,引起细胞病变及炎症反应释放各种炎症物质各种感冒症状(激肽、白三烯、IL-1、IL-6、IL-8、肿瘤坏死因子)临床分型诊断依据 危险因素 症状 体征 实验室检查危险因素各种可导致全身或呼吸道局部防御功能降低的因素，如受凉、气温变化、淋雨、疲劳、游泳与高危人群接触或营养不良等均可诱发本病。

5、症 状根据病毒或细菌侵犯的部位不同，症状有所不同。普通感冒以鼻咽部卡他症状为主，可有打喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕。急性咽炎的主要症状为咽部干燥、灼热感，咽痛等；急性喉炎的症状主要为声音嘶哑、咳嗽咳痰，喉部不适等；急性扁桃体炎的症状主要为咽痛、发热、吞咽困难等；急性会厌炎的症状主要为咽喉痛、吞咽困难，咳嗽、呼吸困难和发热等。咽结膜热的症状主要为发热、咽痛、畏光、流泪等急性上呼吸道感染时可伴有不同程度的全身症状，如肌肉疼痛、头痛、发冷、出汗和疲乏等。 体 征普通感冒时鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物、咽部轻度充血急性咽炎时可见咽部明显充血、水肿。颌下淋巴结肿大。急性喉炎时可见喉部充血、水肿、有粘液性分泌

6、物或黏膜溃疡，局部淋巴结肿大。急性会厌炎时见会厌充血、水肿，也可有脓肿形成。可以出现颌下淋巴结肿大和触痛。咽结膜热时可见咽部结膜明显充血、球、睑结膜充血明显，颈后、耳后淋巴结肿大。急性扁桃体炎时可见扁桃体肿大、充血、表面有或无脓性分泌物。颌下淋巴结肿大。实验室检查病毒感染时外周血白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高，严重病毒感染时淋巴细胞比例可以降低。细菌感染时血白细胞总数和中性粒细胞比例升高，出现核左移现象。病原学检查可根据患者病情程度和当地医院条件合理安排病原学检查，可采用RT-PCR检测病毒核酸明确病毒类型，免疫荧光检测病毒抗原，酶联免疫法检测病毒抗体水平，以及从呼吸道标本中分离病毒和

7、细菌。脓性分泌物可作细菌学培养和药物敏感性试验，有助于细菌感染的诊断和治疗。临床诊断具备上述危险因素及典型症状、体征可临床诊断急性上呼吸道感染。鼻窦炎、中耳炎气管-支气管炎、肺炎风湿性疾病、病毒性心肌炎、急性肾炎等。并发症鉴别诊断急性上呼吸道感染应与变应性鼻炎相鉴别。百日咳、猩红热、麻疹、脊髓灰质炎、脑炎等急性传染病的早期常有上呼吸道卡他症状等，应与本病鉴别在上述传染病流行季节和流行地区对有急性上呼吸道感染症状的患者应密切观察，进行必要的相关实验室检查。普通感冒与急性鼻窦炎、过敏性鼻炎的鉴别诊断普通感冒急性鼻窦炎过敏性鼻炎以鼻部卡他症状为主，初期也可有咽部不适或咽干，咽痒或烧灼感四肢酸痛和头痛

8、等全身症状较轻诊断主要依据典型的临床症状致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌等，临床多见混和感染多于病毒性上呼吸道感染后症状无改善或加重主要症状为鼻塞，脓性鼻涕增多，嗅觉减退和头痛急性鼻窦炎病人可伴发热及全身不适症状分为季节性和常年性，多于接触过敏原后（如花粉等）出现症状，主要症状为阵发性喷嚏，流清水样鼻涕，发作过后如正常人仅表现为鼻部症状或感到疲劳，一般无发热等症状，且病程较长，常年反复发作或季节性加重2011年普通感冒规范诊治的专家共识感冒与季节性流感的鉴别诊断 症状普通感冒季节性流感发热少见常见鼻塞 很常见，且通常在1周内症状自然缓解. 常见打喷嚏 常见常见咽痛常见常见头痛少见非

9、常常见咳嗽通常为间断的、排痰性(有黏液产生)咳嗽 通常为间断性干咳 寒战少见有轻-中度恶寒症状疲倦疲倦症状较轻微 通常为中度疲倦，且常伴有乏力 胸部不适 轻-中度中度胸部不适.流感起病急，具有较强的传染性，以全身中毒病状为主，呼吸道症状较轻2011年普通感冒规范诊治的专家共识治疗 对症治疗 抗菌治疗 抗病毒治疗治疗原则本病的治疗原则应以对症治疗为主。 首选口服药物，一般不需要静脉补液。对于急性上呼吸道病毒感染不应用抗菌药物，可选用口服制剂的中成药。对症治疗休息 发热、病情较重或年老体弱的患者应卧床休息，多饮水，保持室内空气流通，防止受寒。解热镇痛 有头痛、发热、周身肌肉酸痛症状者，可酌情应用解

10、热镇痛药如对乙酰氨基酚，布洛芬等。常用解热镇痛药的种类主要针对普通感冒患者的发热、咽痛和全身酸痛等症状对乙酰氨基酚是其中较为常用的药物2011年普通感冒规范诊治的专家共识对症治疗缓解鼻塞 有鼻塞，鼻黏膜充血，水肿，咽痛等症状者，可应用盐酸伪麻黄碱等选择性收缩上呼吸道黏膜血管的药物，也可用1%麻黄碱滴鼻。抗过敏 有喷嚏频繁，流涕量多等症状的患者，可酌情选用马来酸氯苯那敏或苯海拉明等抗过敏药物。为了减轻这类药物引起的头晕、嗜睡等不良反应，宜在临睡前服用。减充血剂的药理作用与临床应用Teri Woo, et al. Journal of Pediatric Health Care. 2008; 22

11、, 73-79.该类药物可以使感冒患者肿胀的鼻黏膜和鼻窦的血管收缩，有助于缓解感冒引起的鼻塞、流涕和打喷嚏等症状2011年普通感冒规范诊治的专家共识伪麻黄碱作用机制感冒病毒鼻粘膜血管扩张释放扩血管的生物活性物质鼻窦充血、肿胀鼻道阻塞伪麻黄碱 收缩血管具有一定的选择性，主要收缩鼻粘膜血管选择性作用于鼻粘膜血管收缩鼻粘膜血管鼻咽部鼻道通畅减轻鼻粘膜充血、肿胀，使呼吸通畅常用抗组胺药的种类中国医师协会呼吸医师分会 中国医师协会急诊医师分会.普通感冒规范诊治的专家共识第一代和第二代抗组胺药的作用差异第一代抗组胺药因其具有一定程度的抗胆碱作用，有助于减少分泌物、减轻咳嗽症状。因此被推荐作为普通感冒的首选

12、药物2011年普通感冒规范诊治的专家共识代表药物第一代抗组胺药第二代抗组胺药马来酸氯苯那敏苯海拉明西替利嗪氯雷他啶药理作用中枢抑制导致嗜睡有无抑制前庭治疗晕动有无临床应用感冒抗过敏对症治疗镇咳 对于咳嗽症状较为明显者，可给予右美沙芬、喷托维林和可待因等镇咳药。右美沙芬中枢镇咳咳嗽中枢（延髓）各类刺激物咳嗽受体传入传出清除肌肉系统（咽、胸、横膈）中枢性镇咳药Teri Woo. Pharmacology of Cough and Cold Medicines. J Pediatr Health Care.(2008).22,73-79WHO推荐右美沙芬取代可待因作为中枢镇咳药 世界卫生组织(WHO

13、) 推荐：右美沙芬是一种可取代可待因的中枢镇咳药1李建明，临床医药实践,2009,18(6):456-458Morice AH, et al. Recommendations for the management of cough in adultsJ.Thorax 2006;61(Suppl I):i1i24.英国胸科学会(BTS)指南指出： 阿片类镇咳药可待因和福尔可定疗效并不优于右美沙芬，且不良反应更多，不推荐用于咳嗽治疗对症治疗鉴于本病患者常常同时存在上述多种症状，可用由上述数种药物组成的 复方制剂。为了避免抗过敏药物引起的嗜睡作用对白天工作和学习的影响，有一些复方抗感冒药物分为白片和

14、夜片，仅在夜片中加入了抗过敏药。对于无发热的患者应该使用不含解热镇痛药成份的复方制剂。抗病毒治疗急性上呼吸道病毒感染（除流行性感冒病毒外）目前尚无特效的抗病毒药物。金刚烷胺：治疗和预防甲型流感病毒。利巴韦林虽然在体外有广谱的抗病毒活性，但临床疗效不确定，吸入该药后仅对婴幼儿呼吸道合胞病毒引起的呼吸道感染有治疗效果。成人中对流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒有较强的抑制作用，主张早期，短疗程。吗啉胍（ABOB）：对流感病毒、腺病毒和鼻病毒有效。奥司他韦：对流感病毒有特效。抗菌治疗急性细菌性上呼吸道感染如细菌性咽炎、扁桃体炎，可以使用抗菌药物。在临床上有多种抗菌药物可以治疗急性细菌性咽炎及扁桃体

15、炎，建议使用以下治疗方案：可选用青霉素G，也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，阿莫西林/克拉维酸；抗菌治疗青霉素过敏患者可选用口服大环内酯类、克林霉素或喹诺酮类药物；可选用口服第一代或第二代头孢菌素，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。此外，磺胺类药不易清除咽部细菌，A组化脓性链球菌对四环素类、氨基糖苷类耐药者多见，这几类抗菌药物均不宜选用。可选用头孢曲松或头孢噻肟静脉注射。治疗疗程一般为37d，病情严重时可延长至14d。急性鼻窦炎、急性中耳炎的细菌学同急性咽炎、急性扁桃体炎，治疗方案相同。中医中药治疗急性上呼吸道感染尤其是病毒感染可以选用中成药治疗，有较好的临床疗效。中医

16、药治疗可按国家中医药管理局颁布的相关规范执行。中药感冒药怎么吃中医的三种感冒症型区别及选药 病型症 状选 药风寒感冒恶寒重，出热轻，无汗，头痛，鼻寒，时流清涕，喉痒，咳嗽，咯痰稀薄色白，口不渴或渴喜热饮，肢体酸痛等如通直理肺片(丸)、风寒感冒冲剂、荆防剂、午时茶颗粒、感冒疏风片、感冒软胶囊等风热感冒身热明显，微恶风，有汗，头胀痛，咳嗽，痰粘或黄，咽燥或咽喉肿痛，鼻寒，流黄浊涕，口渴欲饮等如银翘解毒片、感冒退热冲剂风热感冒剂、桑菊感冒片、银翅解毒片、柴胡口服液、板兰根冲剂等 暑湿感冒身热，微恶风，汗出不畅，肢体酸痛，头昏胀痛，咳嗽痰粘，鼻流浊涕，心烦口渴或口中粘腻，渴不饮，胸闷，泛恶，小便黄等霍

17、香正气软胶囊、广东凉茶、六和定中丸、清凉油、十滴水、仁丹等市面上感冒的主要症状与感冒药对应成分感冒时的主要症状：发热、鼻塞、打喷嚏、流鼻涕、咳嗽、头痛、全身不适、咽痛等主要症状。感冒药物为多组分的复方制剂，在治疗感冒的上百种感冒药中，主要靠不到20种成分的互相组合：1、解热止痛的：对乙酰氨基酚 、双氯芬酸钠 、氨基比林、阿司匹林、布洛芬；2、缓解鼻塞的：盐酸伪麻黄碱、盐酸麻黄碱 ；3、止咳的：氢溴酸右美沙芬、咳平、盐酸二氧异丙嗪；5、减轻卡他症状的：扑尔敏、盐酸苯海拉明；6、抗病毒的：金刚烷胺、吗啉胍、板蓝根浸膏 ； 7、其他：人工牛黄、咖啡因、中药、消炎酶、葡萄糖酸锌我们逐一看看这些成分的安

18、全性。常用抗感冒药物药名解热止痛抗过敏缩血管中枢镇咳抗病毒兴奋祛痰药其他加合百服宁对乙酰氨基酚咖啡因快可对乙酰氨基酚金刚烷胺泰克对乙酰氨基酚金刚烷胺感速宁对乙酰氨基酚金刚烷胺海王感冒剂对乙酰氨基酚氯苯那敏咖啡因克感敏颗粒氨基比林/非那西丁氯苯那敏咖啡因海王银得菲对乙酰氨基酚氯苯那敏伪麻黄碱康利诺片对乙酰氨基酚氯苯那敏伪麻黄碱达诺（夜）对乙酰氨基酚苯海拉明伪麻黄碱丽珠感乐对乙酰氨基酚特非那丁伪麻黄碱药名解热止痛抗过敏缩血管中枢镇咳抗病毒兴奋祛痰药其他达诺（日）对乙酰氨基酚伪麻黄碱右美沙芬感清胶囊对乙酰氨基酚氯苯那敏吗啉胍轻克对乙酰氨基酚氯苯那敏金刚烷胺感立克对乙酰氨基酚金刚烷胺咖啡因散利痛对乙酰

19、氨基酚咖啡因氨基比林速效伤风胶囊对乙酰氨基酚氯苯那敏咖啡因人工牛黄康必得对乙酰氨基酚板蓝根二氧丙嗪葡萄糖酸锌泰诺对乙酰氨基酚氯苯那敏伪麻黄碱右美沙芬白加黑感冒片对乙酰氨基酚苯海拉明（夜）伪麻黄碱右美沙芬日夜百服宁对乙酰氨基酚氯苯那敏伪麻黄碱右美沙芬药名解热止痛抗过敏缩血管中枢镇咳抗病毒兴奋祛痰药其他雷蒙欣片对乙酰氨基酚氯苯那敏伪麻黄碱右美沙芬金刚感冒片对乙酰氨基酚氯苯那敏金刚烷胺咖啡因可立克对乙酰氨基酚氯苯那敏金刚烷胺咖啡因扑感灵对乙酰氨基酚氯苯那敏金刚烷胺咖啡因联邦菲迪乐对乙酰氨基酚伪麻黄碱咖啡因水杨酰胺感冒清对乙酰氨基酚氯苯那敏吗啉胍大青叶库克小儿速效感冒胶囊对乙酰氨基酚氯苯那敏咖啡因人工

20、牛黄快克感叹号对乙酰氨基酚氯苯那敏金刚烷胺咖啡因人工牛黄感康对乙酰氨基酚氯苯那敏金刚烷胺咖啡因人工牛黄感诺对乙酰氨基酚氯苯那敏金刚烷胺咖啡因人工牛黄药名解热止痛抗过敏缩血管中枢镇咳抗病毒兴奋祛痰药其他新速效感对乙酰氨基酚氯苯那敏金刚烷胺咖啡因人工牛黄力克舒胶囊对乙酰氨基酚氯苯那敏伪麻黄碱咳平咖啡因消炎酶爱菲乐布洛芬伪麻黄碱得尔胶囊布洛芬伪麻黄碱新芬泰胶囊布洛芬特非那丁伪麻黄碱臣功再欣布洛芬氯苯那敏葡萄糖酸锌寿堂效灵感冒胶囊阿司匹林吗啉胍牛黄酸感冒通双氯氨基酚氯苯那敏人工牛黄新康泰克氯苯那敏伪麻黄碱扑尔伪麻氯苯那敏伪麻黄碱雷登泰伪麻黄碱右美沙芬愈创木酚甘油醚特殊人群感冒时药物选择肝肾功能不全者：

21、不含解热镇痛成分的感冒药，如新康泰克、扑尔伪麻、雷登泰开车、高空作业者：不含抗组胺成分的感冒药，如爱菲乐、得尔胶囊、加合百服宁、快可、泰克、感速宁、达诺（日）、感立克、散利痛、联邦菲迪乐、雷登泰。孕妇：所有西药成分均不适宜服用。高血压患者：不含伪麻黄碱成分的感冒药，如加合百服宁、快可、泰克、感速宁、感清胶囊、轻克、感立克、散利痛、速效伤风胶囊、康必得、金刚感冒片、可立克、扑感灵、感冒清、快克、感康、感诺。前列腺增生者：不含布落芬、伪麻黄碱、扑尔敏的感冒药，加合百服宁、快可、泰克、感速宁、感立克、散利痛、康必得。消化道溃疡患者：康必得、雷登泰、达诺（日） 、快可、泰克、感速宁准妈妈感冒怎么办孕期

22、用药对胎儿没有绝对安全而言，包括一些中成药。孕妇用药必须在医生指导下进行。医生在处理孕妇感冒是否用药时，有一个原则：只有药物对母亲的益处多于对胎儿的危险时才考虑在孕期用药。在妊娠后的前三个月内应避免服用任何药物。孕妇感冒了，要分几种情况来对待。1、虽然感冒了，但不发烧，或发烧时体温不超过38度，可以不用治疗，对胎儿也不会产生影响。2、如果感冒高烧达39度且持续3天以上，分两种情况来处理。（1）如果感冒是在排卵以后2周内，用药可能对胎儿没有影响。（2）如果感冒处在排卵期2周以上，这一时期，胎儿的中枢神经已开始发育，孕妇高烧39度如持续一天，可能会对胎儿造成影响；如持续在3天以上，肯定会对胎儿造成

23、影响；如果高烧40度持续1天以上肯定会对胎儿造成影响。出现以上情况，医生应劝孕妇终止妊娠。儿童感冒怎么办不少家庭常备有“小药箱”，当孩子感冒时，有些家长自己充当“儿科医生”，擅自拿家中储存的感冒药给孩子吃，或者到药店随意买药吃，这种做法很危险。首先，不少成人用的感冒药，对孩子有危害，小儿感冒用药要特别慎重。比如“速效伤风胶囊”、“感冒通”、“安痛定” 等药，含有扑热息痛、非那西丁、氨基比林、咖啡因等成分，这些成分对骨髓造血系统可产生抑制作用，影响小儿血细胞的生成和生长，导致白细胞减少及粒细胞缺乏，降低小儿的免疫力，有的可引起中毒性肝损坏。再者，儿童除了年龄、体重与成人有差别外，在生理、病理方面也存在很大差异，处在生长发育期的儿童，肝、肾等内脏发育尚未完善，其解毒、排毒功能均较差，所以小儿感冒用药要特别慎重，特别是含有阿斯匹林类的感冒药。儿童退热用什么药？ 儿童发热很常见，而退热药种类很多，家长常常不知道选哪一种才安全可靠或者哪个退热快选择哪个。但是有些退热药是孩子慎用或者禁用的，家长绝对不要随意把大人用的退热药喂给孩子。退热最好选