蔡芬芬子宫肌瘤

1、子宫肌瘤 蔡芬芬二、子宫肌瘤的分类三、肌瘤变性四、临床表现（症状、体征）五、子宫肌瘤的诊断、治疗六、常见的并发症及其治疗七、病例导入一、子宫肌瘤的概念、病因八、用药分析子宫肌瘤子宫肌瘤（Hysteromyoma）又称子宫平滑肌瘤，是女性生殖器最常见的一种良性肿瘤。多无症状，少数表现为阴道出血，腹部触及肿物以及压迫症状等。如发生蒂扭转或其他情况时可引起疼痛，以多发性子宫肌瘤常见。一、概念：一、病因：子宫肌瘤确切病因不明，可能与体内雌激素水平过高，长期受雌激素刺激有关。由于子宫肌瘤生长较快，当供血不良时，可以发生不同变性。肌瘤愈大，缺血愈严重，则继发变性愈多。子宫体部肌瘤(95%)子宫颈部肌瘤(5

2、%)二、分类按肌瘤生长部位分【分类】按肌瘤与子宫肌层的关系分浆膜下肌瘤占20%.黏膜下肌瘤占10%15%.肌壁间肌瘤占60%70% 1、浆膜下肌瘤 肌壁间肌瘤向浆膜而发展，并突出于子宫表面，与浆膜层直接接触，约占20。如突入阔韧带两叶之间生长，即为阔韧带内肌瘤。 2、肌壁间肌瘤 肌瘤位于肌壁内，周围均为肌层所包围，初发病时多为此类肌瘤，故最常见，约占6070。 3、粘膜下肌瘤 肌壁间肌瘤向宫腔内生长，突出于子宫腔内，与粘膜层直接接触，约占10-15%。此瘤可使子宫腔逐渐增大变形，并常有蒂与子宫相连，如蒂长可堵住子宫颈口或脱出于阴道内 子宫体部肌瘤(95%)子宫颈部肌瘤(5%)【分类】按肌瘤生长

3、部位分4、子宫颈肌瘤 较少见，肌瘤在子宫颈部位生长，因生长部位低，可嵌顿于盆腔内，产生压迫症状，手术切除困难，易损伤输尿管、膀胱。 子宫肌瘤常为多发性，并且以上不同类型肌瘤可同时发生在同一子宫上，称为多发性子宫肌瘤三、肌瘤变性肌瘤失去其原有典型结构时称肌瘤变性，常见的变性有：1.玻璃样变（hyaline degeneration） 又称透明变性，最常见。肌瘤剖面漩涡状结构消失为均匀透明样物质取代。镜下见病变区肌细胞消失，为均匀透明无结构区。 2.囊性变（cystic degeneration）子宫肌瘤玻璃样变继续发展，肌细胞坏死液化即可发生囊性变，此时子宫肌瘤变软，很难与妊娠子宫或卵巢囊肿区别

4、。肌瘤内出现大小不等的囊腔，其间有结缔组织相隔，数个囊腔也可融合成大囊腔，腔内含清亮无色液体，也可凝固成胶冻状。3.红色样变（red degeneration） 多见于妊娠期或产褥期，为肌瘤的一种特殊类型坏死，发生机制不清，可能与肌瘤内小血管退行性变引起血栓及溶血，血红蛋白渗入肌瘤内有关。患者可有剧烈腹痛伴恶心呕吐、发热，白细胞计数升高，检查发现肌瘤迅速增大、压痛。4.肉瘤样变（sarcomatous change） 肌瘤恶变为肉瘤少见，仅为0.40.8，多见于年龄较大妇女。肌瘤在短期内迅速长大或伴有不规则出血者应考虑恶变。若绝经后妇女肌瘤增大更应警惕恶性变可能。肌瘤恶变后，组织变软而且脆，切

5、面灰黄色，似生鱼肉状，与周围组织界限不清。5.钙化（degeneration with calcification） 多见于蒂部细小血供不足的浆膜下肌瘤以及绝经后妇女的肌瘤。常在脂肪变性后进一步分解成甘油三酯，再与钙盐结合，沉积在肌瘤内。四、临床表现一、症状1、月经改变：为最常见的症状，表现为月经周期缩短、经量增多、经期延长、不规则阴道流血等。 2、腹块： 腹部胀大，下腹扪及肿物，伴有下坠感。 3、白带增多：白带增多，有时产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出伴臭味。 4、疼痛：一般患者无腹痛，常有下腹坠胀、腰背酸痛等，当浆膜下肌瘤蒂扭转时，可出现急性腹痛肌瘤红色变时，腹痛剧烈且伴发热。 5、压迫

6、症状：肌瘤向前或向后生长，可压迫膀胱、尿道或直肠，引起尿频、排尿困难、尿潴留或便秘。当肌瘤向两侧生长，则形成阔韧带肌瘤，其压迫输尿管时，可引起输尿管或肾盂积水；如压迫盆腔血管及淋巴管，可引起下肢水肿。 6、不孕：肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形以致妨碍受精卵着床，导致不孕。 7、继发性贫血：若患者长期月经过多可导致继生贫血，出现全身乏力、面色苍白、气短、心慌等症状。 8、低糖血症：子宫肌瘤伴发低糖血症(hypoglycemia)亦属罕见。主要表现为空腹血糖低，意识丧失以致休克，经葡萄糖注射后症状可以完全消失。肿瘤切除后低血糖症状即完全消失 二、体征 与肌瘤大小、位置、数目以及有无变性有关。

7、肌瘤较大在腹部抠及质硬、不规则、结节状块物。妇科检查时，肌壁间肌瘤子宫常增大，表面不规则、单个或多个结节状突起；浆膜下肌瘤可抠及质硬、球状块物与子宫有细蒂相连，活动；粘膜下肌瘤子宫多为均匀增大，有时宫口扩张，肌瘤位于宫口内或脱出在阴道内，呈红色、实质、表面光滑；伴感染则表面有渗出液覆盖或溃疡形成，排液有臭味。五、诊断，治疗1、病史月经过多或不规则出血，下腹部包块史等。 2、妇科检查发现子宫不规则增大或均匀性增大，如浆膜下肌瘤在子宫表面可扪及单个或数个结节状突起，质硬；粘膜下肌瘤有时可使宫口开大，并通过宫口触到宫腔内肌瘤的下端；如悬垂于阴道内，可看到瘤体并触摸到其蒂部 3、辅助检查较小的肌瘤，尤

8、其是粘膜下肌瘤，仅靠妇科检查诊断比较困难。B型超声可以较明确显示肌瘤大小及部位；是诊断子宫肌瘤主要手段之一；诊断性刮宫可以感觉到内膜有突起或明显不平，通过以上检查，诊断一般无困难。对肌瘤增长迅速或绝经后仍继续增大，由硬变软者，应考虑有恶变之可能。 五、诊断，治疗一、期待疗法 肌瘤较小，无症状，无并发症及无变性，对健康无影响。围绝经期病人，无临床症状，考虑到卵巢功能减退后可能使肌瘤退缩或缩小。以上情况均可采取期待疗法，即在临床及影象学方面实行定期随访观察（36个月1次）。根据复查情况再决定其处理。通常，绝经后肌瘤自然退缩，故不需手术处理。然而，肌瘤患者年龄40有余，距绝经可能还有几年，也可以考虑

9、手术。但术前可先行药物保守治疗，药物有效者也可暂不手术。还应注意，绝经后妇女肌瘤，少数患者肌瘤并不萎缩反而增大者，故应加强随访。二、药物治疗 1、药物治疗的适应症（1）年轻要求保留生育功能者。生育年龄因肌瘤所致不孕或流产，药物治疗后使肌瘤萎缩促使受孕，胎儿成活。（2）绝经前妇女，肌瘤不很大，症状亦轻，应用药物后，使子宫萎缩绝经，肌瘤随之萎缩而免于手术。（3）有手术指征，但目前有禁忌症需要治疗后方可手术者。（4）患者合并内科、外科疾病不能胜任手术或不愿手术者。 （5）选择药物治疗前，均宜先行诊断性刮宫做内膜活检，排除恶性变，尤对月经紊乱或经量增多者。刮宫兼有诊断及止血作用。2、治疗药物（1）雄激

10、素：可对抗雌激素，使子宫内膜萎缩，直接作用于平滑肌，使其收缩减少出血，并使近绝经期患者提早绝经。（2）促性腺激素释放激素类似药：可抑制垂体、卵巢功能，降低雌激素水平，适用于治疗小肌瘤（2妊娠子宫个月大小）、经量增多或周期缩短、绝经过度期患者。（3）拮抗孕激素药物 米非司酮：与孕激素竞争受体，拮抗孕激素作用。12.5mg25mg，口服，每日一次，连续服三个月。不宜长期服用，以防其拮抗糖皮质激素的副作用。三、手术治疗 若子宫妊娠子宫两个半月大小或症状明显致继发贫血者，常需手术治疗，手术方式有：（1）肌瘤切除术 ：适用于35岁以下、未婚或已婚未生育、希望保留生育功能的患者。多经腹或腹腔镜下切除肌瘤。

11、突出宫颈口或阴道内的粘膜下肌瘤经阴道或经宫腔镜切除，在根蒂部用血管钳夹2448小时后或直接切除后肠线缝扎。（2）子宫切除术：肌瘤较大、症状明显、经药物治疗无效、不需保留生育功能或疑有恶变者，行子宫全切除术。50岁以下、卵巢外观正常者保留卵巢。六、常见的并发症及其治疗 （1）肌瘤变性：多因肌瘤长大后血运供给不足，组织水肿，肌纤维退化呈玻璃样变、透明变性或囊性变，使肌瘤呈囊肿样；肌瘤也可发生脂肪性变和钙化，使肌瘤更硬。绝经期或放疗后肌瘤可发生萎缩性变而缩小。（2）肌瘤红色变性：多发生于妊娠期或产褥期，表现为剧烈下腹痛，伴呕吐，体温上升，白细胞升高等。大多数可作保守对症治疗，病情自行缓解。若保守治疗

12、无效则行肌瘤摘除术，但能引起流产或早产。 （3）肌瘤扭转：多发生于浆膜下带蒂肌瘤，亦可因肌瘤使子宫重心变化引起子宫扭转，出现急性腹痛。需急症手术治疗。 （4）感染化脓：带蒂粘膜下肌瘤脱出宫颈口或阴道外，肌瘤表面发生感染、坏死，或内部感染，或合并子宫内膜炎和输卵管炎。治疗除抗炎外，多需作肌瘤摘除或子宫切除术。（5）肌瘤恶性变：肉瘤样变时，肌瘤迅速增大，多见于较大年龄患者。应及时手术治疗。 （6）肌瘤与其它生殖器官疾病常同时出现，有子宫内膜增生或息肉，子宫内膜异位症，输卵管积水和卵巢囊肿等，有的疾病与肌瘤之间有一定的关系，同时使症状体征也有些改变。七、病例导入：患者，女，46岁，5床，住院号：20

13、1303994。患者系“月经量增多，经期延长伴下腹部隐痛1年”入院，平素月经规则，14岁4/23-30天，量中，无痛经，LMP:2013.10.14,上环14年。一年前出现月经量增多，经期延长，伴下腹部隐痛，遂于11.02来我院检查，B超提示子宫肌瘤（89*83*72cm），妇检：子宫增大如孕3+月大小，建议住院手术，门诊拟“子宫肌瘤”收住我科。病程中无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，饮食可，二便正常，无明显体重改变。体格检查：T：36.1，P：84次/分，R：20次/分，BP：114/71mmHg，腹平软，无压痛及反跳痛，腹部无异常包块，无移动性浊音。妇检：外阴：婚产式，阴

14、道：畅，宫颈：中糜，宫体：前位，如孕3+月大小，无压痛。双附件:（-）。实验室及其他辅助检查：B超提示：子宫低回声，考虑子宫肌瘤（89*83*72cm），宫腔节育环位置下移。术前相关检查未见明显异常及手术禁忌，于11.14在联麻下行次全子宫切除术。术中出血100ml，术后无阴道流血，腹部切口引流管通畅见少量淡血性液体，给予抗炎补液、止血及支持等对症处理。八、用药分析1.抗炎治疗：NS 100ml+ 美洛西林4g bid 静滴 （2013.11.14-2013.11.19）5%葡萄糖100ml + 依诺沙星0.2g bid 静滴（2013.11.14-2013.11.19）2.止血治疗： 0.9%NS 100ml+去氨加压素3ml qd 静滴（2013.11.