褚晓雯：药物过敏反应的急救与预防

1、药物过敏反应的预防与急救北京电力医院急诊科：褚晓雯药物过敏“过敏”（Allergy）这个词源于希腊，原意是“不正常的反应”。 现代医学认为是由于免疫系统错把一些原本无害的物质当作危险的外来入侵者，反应过度形成了过敏。 药物的过敏反应又称变态反应，是指有特异体质的患者使用某种药物后产生的不良反应。常表现为皮肤潮红、发痒、心悸、皮疹、呼吸困难，严重者可出现休克或死亡。 药物过敏药物过敏反应常由药物的降解产物或杂质引起，通常与用药剂量无关，仅见于少数特异体质病人。特异体质病人即使是使用常规剂量或者极小剂量时同样会发生过敏反应。药物的过敏反应一般发生在用药的当时或片刻之后，也有的发生在用药后的较长一段

2、时间内。药物过敏反应主要表现为皮疹、荨麻疹、药物热、皮炎、发热、哮喘、血管神经性水肿、过敏性休克等，其中过敏性休克最为严重。药物过敏青霉素的过敏反应率居各种药物过敏反应的首位，约占用药人数的0.710。其过敏性休克反应率也最高，占用药人数的0.0040.015。 药物过敏药物过敏性休克概念药物过敏性休克(drug anaphylactic shock,DAS)是以药物作为特异性过敏原作用于过敏患者而导致周围循环障碍为主的全身速发型变态反应，抢救不及时极易造成死亡。药物过敏性休克的发生机理 过敏性休克属I型变态反应，目前认为其发生机制： 药物进入机体后与蛋白质或多肽分子结合形成抗原物质，有些个体

3、在此抗原作用下产生相当量的IgE抗体。IgE抗体与肥大细胞和嗜碱性粒细胞结合。当再次接触相同的抗原物质时，抗原与上述细胞表面的IgE抗体特异性地结合，形成IgE复合物能激活肥大细胞和嗜碱性粒细胞，使之脱颗粒,释放一系列生物活性介质，如组胺、激肽、白三烯等，引起毛细血管扩张、血管壁通透性增加、平滑肌收缩和腺样体分泌增多。变应原变应原与致敏靶细胞表面IgE结合特应性个体初次刺激特异性IgEIgE与肥大细胞和嗜碱性粒细胞FcRI结合致敏细胞脱颗粒释放活性介质预存的介质新合成的介质激肽原酶组胺缓激肽白三烯血小板活性介质前列腺素D2平滑肌收缩，毛细血管扩张、通透性增高，腺体分泌增多全身反应、呼吸道反应、

4、消化道反应、皮肤反应过敏性休克 过敏性鼻 过敏性胃肠炎 荨麻疹 炎哮喘激发和效应阶段致敏阶段再次刺激 药物过敏性休克的临床表现 过敏性休克多在注射后5-20分钟内，甚至可以数秒内发生，既可发生于皮内试验过程中，也可发生于初次肌内注射或静脉注射时（皮内试验结果阴性）；还有极少数患者发生于连续用药过程中。其临床表现主要包括如下几个方面：药物过敏性休克的临床表现(1)皮肤过敏反应如痛痒、荨麻疹及其他皮疹等，可于休克早期发生，或与其他症状同时发生，但部分可不出现。(2)呼吸道阻塞症状由喉头水肿、气管痉挛、肺水肿等引起。表现为胸闷、心悸、喉口阻塞感、呼吸困难，有濒死感，头昏眼花，脸及四肢麻木等。(3)循

5、环障碍症状由微血管广泛扩张所致，表现为烦躁不安，面色苍白，畏寒，冷汗，口唇紫绀，心律加快，脉搏微弱，血压下降等。药物过敏性休克的临床表现（4）中枢神经系统症状，是脑组织缺血缺氧所致，表现为意识丧失，昏迷，抽搐，大小便失禁等。（5）消化道症状由胃肠平滑肌痉挛、肠道通透性增加所致，表现为腹痛腹泻，恶心呕吐，但不是普遍发生。（6）其他常见症状尚有咳嗽、发热等。 药物过敏性休克的急救措施 由于过敏性休克发生迅猛，务必要做好预防及急救准备并在使用过程中密切观察患者的反应，一旦出现过敏性休克应立即采取以下措施组织抢救。 立即停药，协助患者平卧，就地抢救。 立即给予0.1%盐酸肾上腺素皮下或肌肉注射，成人0

6、.5lmg,小儿每次用0.20.5mg。首次注射后不见效果，可考虑15-20分钟内重复注射，直至脱离危险期。 给予氧气吸入，改善缺氧症状。呼吸受抑制时，给予呼吸兴奋剂尼可刹米、洛贝林静点。必要时行气管插管人工呼吸机辅助。喉头水肿导致窒息时，应尽快施行气管切开。药物过敏性休克的急救措施 静脉或肌肉注射地塞米松5-10mg或将氢化可的松200-400mg加入5%-10%葡萄糖溶液500ml内静脉滴注；应用抗组胺类药物，如肌内注射盐酸异丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg。 给予静脉扩容治疗同时可加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉泵人。 若发生呼吸心跳骤停，立即进行复苏抢救。 密切观察病情，记录患者生命体

7、征、神志和尿量等。药物过敏性休克的急救措施药物过敏性休克的易发因素 机体方面因素 药物方面因素 过敏性体质患者发生过敏性休克的倾向性较大，他们的免疫力普遍比较低下，在过敏性环境下机体内会产生大量自由基，释放出过敏介质从而引发过敏反应的发生。另外年老体弱、患儿以及有肝肾疾病的患者，对药物的耐受性差，也容易出现药物的不良反应。 药物过敏性休克的易发因素 药物的成分本身就比较复杂，包括多种化学成分和辅料，有些中药和生物制品还含有鞣酸、蛋白质、皂苷、生物碱等，这些均可使机体致敏。总的来说有机大分子发生过敏的机率远远超过无机物；一些生物制剂本身就具抗原性（如人血白蛋白、抗栓酶等)。另外，溶媒的选择和药物

8、的配伍不当，也可以引起药物的不良反应，导致过敏性休克。值得注意的是抗过敏药物（如扑尔敏、息斯敏、非那根等）长期使用同样可引起过敏反应。 药物过敏性休克的易发因素 药物过敏性休克的特点 DAS发病急促，来势凶猛，重症患者可在短时间死亡。 发病人群分布广泛，性别比例均衡；身心发育不完善的婴幼儿和年老体弱患者也是高发人群，临床应予以重视。药物种类广泛，抗菌类药物导致的过敏休克比例仍位于首位，其次是中药和生物制品。涉及各种给药途径，其中大多由药物注射引起，以静脉及肌肉注射引起的过敏休克反应最为突出发生迅速，DAS常为猝然发生，大约60%在用药5min内发生，30%在用药30min内发生，但也有在数小时

9、或连续用药数天发生；故应注意整个用药过程的监护。临床征群表现明显，均有血压降低的表现，而后相继出现一系列诸如微循环障碍、意识减弱、呼吸困难等症状。死亡率高，其中由抗菌药物引起的过敏性休克死亡的病例数仍高居第一位；如同时患有呼吸系统疾病会加重过敏性休克的病情，更易导致死亡。 药物过敏性休克的特点青霉素类与头孢菌素类、乙酰水杨酸及磺胺类药物为公认的三大易致敏药物。另外，有些药物间有交叉过敏性，对某一药物的过敏反应一旦发生，就存在对化学结构相似药物或其代谢产物发生交叉过敏反应的可能。如磺胺类药物之间、某些氨基糖甙类之间、磺胺类与普鲁卡因、青霉素类与头孢菌素类等均有交叉过敏性。药物过敏性休克的特点患感

10、染性疾病者易发生DAS，这可能是由于某些感染导致网状内皮系统功能亢进，感染后使血液或组织蛋白质发生病理改变，使之易与药物半抗原结合。 随着中药剂型的增加及用药方向的拓展，中药发生DAS的报道也渐增多。中药的成分复杂而且多为大分子物质，有些可能具有抗原性。因此，应改变“使用中药安全，无毒副作用”的传统看法。 药物过敏性休克的特点 药物过敏性休克的预防过敏性体克病情十分严重，加强预防甚为重要，应注意：避免滥用药物：强调医师应严格掌握用药原则，根据适应证用药，避免滥用药物，是预防药物过敏性休克的重要措施。详细询问过敏史、用药史及家族过敏史。如有过敏史，使用药物时应提高警惕。对某种药物已过敏反应，则禁

11、止再用。凡初次用药、停药三天后再用，以及在应用中更换批号时，均须按常规做过敏试验。皮肤试验液必须现配现用。禁止空腹注射药物，以防不良反应发生。提高警惕，加强观察：很多药物都有发生过敏反应的可能，故对注射药物后的患者，应留在观察室2030min，以防意外发生。详细向患者告知药物不良反应症状，使患者对不良反应心中有数，及时倾听患者主诉，做到早发现、早处理。预防第二次休克：有些患者以前已发生过敏性休克，由于未引起注意，以致有少数患者发生第二次休克，甚至死亡。对此类患者应及时发放过敏休克登记卡，嘱其看病时持卡，以供医师参考。药物过敏性休克的预防特别注意! 必须保持静脉通道：病人和家属都有这样一个毛病：

12、发生反应，他们会很惊恐的要求护士终止输液，拔除静脉针。如果经验不足的护士遇上，会做出相应的反应。正确的方法是：必须保持静脉通路，以备用。立即换上生理盐水，更换输液器。继续输液。这样做下一步的治疗比较顺利。特别注意!处理中要注意控制周围人群的情绪：在发生过敏反应时，家属和病人都比较惊慌，情绪激动。此时应立即处理，在一边治疗的同时要安慰病人和家属，以减少不必要的麻烦。特别注意！正确回答病人和家属的问题：发生了输液反应，处理完了，肯定会有家属或者是病人问你这样的问题：“这是咋回事，是不是药用错了用反了？”怎么回答，比较重要。在问题未调查清楚之前,你可以这样解释：不会是用错药，这样的反应是个别现象，一

13、般跟病人的体质和原发病有关系。特别注意!给予最为合理解释：根据前面提到的药物过敏反应机制及易发因素，结合患者本人的具体情况给出最为合理的解释，避免病人及家属误解,引发医患纠纷。肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物，具有收缩血管、增加外周阻力、提升血压、兴奋心肌、增加心排出量以及松驰支气管平滑肌等作用。其疗效确切，但剂量不应过大，常用剂量0.5- lmg。肌注肾上腺素：不必行皮下注射。因肌内注射后，肾上腺素的吸收速度远较皮下注射快。关于肾上腺素的使用关于静脉注射问题：在患者发病时若没有静脉通道，不必一味急于去建立，特别是在抢救护士较少的情况下更是如此，因为休克患者的血管有时很难在短时间内成功穿刺。

14、即使发病时患者有现成的静脉通道，也不必去静脉注射，因为静脉注射肾上腺素要用液体稀释，配制时要“浪费”一定时间。而且静注时要缓慢，若速度太快，易使血压在短时间内陡升，易诱发急性脑血管事件、急性冠脉综合征或恶性心律失常等并发症。关于肾上腺素的使用 其他输液反应的处理与预防输液反应是医疗活动中极为常见的现象，它可诱发病人基础疾病恶化而导致生命危险。临床中应重在防范；一旦发生，判断要准确，处置要果断。常见输液反应的类型 1、发热反应 ；2、急性肺水肿； 3、空气栓塞 4、局部反应 常见输液反应的诊断及处理一、发热反应 ：原因：发热是常见的输液反应，常因输入致热物质（致热原、死菌、游离的菌体蛋白或药物成

15、分不纯）、输液瓶清洁消毒不完善或再次被污染；输入液体消毒、保管不善变质；输液管表层附着物等所致。 症 状 主要表现发冷、寒战、发热（轻者发热常在38左右，严重者高热达4041），并伴有恶心、呕吐、头痛、脉快、周身不适等症状。 处 理 一旦发生输液反应，1、不要拨掉静脉针头,一定保留好静脉通道，以备抢救用药。2、换上一套新的输液器管道及与原液体性质不同的液体(如原来是糖水则换成生理盐水)，可暂不加药；3、五联治疗：吸氧、保暖；静注地塞米松10-15mg(小儿0.5-1mg/kg.次)或氢化可的松100mg(小儿5-10mg/kg.次)；肌注或静注苯海拉明20-40mg(小儿0.5-1mg/kg.

16、次)；肌注复方氨基比林2ml(小儿0.1ml/kg.次)或口服布洛芬悬液；如未梢发凉或皮色苍白可肌注或静注654-2 5mg(小儿0.1-0.5mg/kg.次)。一般在用药30分钟后汗出热退而平稳下来。 二、心力衰竭、肺水肿原因：由于滴速过快，在短期内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负担过重所致。症 状病人出现突然感到胸闷、气短、咳粉红色泡沫痰；面色苍白，出冷汗，肺部听诊可闻大量湿性啰音，血压下降，脉搏快而弱等症状。处 理（1）停止输液，保留输液通道； (2)给氧；(3)体位：坐位或高斜坡卧位，如有可能双下肢下垂；(4) 强心 利尿 心率大于100次以上可给予西地兰0.2-0.4 mg

17、、呋塞米2040mg静脉推注; (4)支气管解痉剂 喘定或氨茶碱静推或静点；(5)镇静剂 吗啡510mg;哌替定50100mg肌注，以缓解焦虑、减轻呼吸困难，减低耗氧量;(6)血管扩张剂：压宁定、硝普钠等静脉泵入以降低外周血管阻力，使心脏后负荷降低，左室舒张末期压与肺动脉压下 降，心搏出量增加，注意监测血压。三、空气栓塞 原因：由于输液管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏缝；加压输液（如滴注甘露醇时）、输血无人在旁看守，均有发生气栓的危险。进入静脉的空气，通过腔静脉回流至右心房，再进入右心室。如空气量少，则被右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后到毛细血管，损害相对较小。如空气量大，则空气在

18、右心室内将阻塞肺动脉入口，使血液不能进入肺内进行气体交换，引起严重缺氧，而致病人死亡。 症 状病人感觉胸部异常不适，濒死感，随即出现呼吸困难，低血压，紫绀，心动过速,心前区可听到持续的“水泡声，心电图可表现心肌缺血和急性肺心病的改变。处 理（1）如出现上述临床表现，应立即将患者置于左侧卧位，并保持头低足高位。该体位有助于气体浮向右心室尖部，避免阻塞肺动脉入口。随着心脏的舒缩，空气被血液打成泡沫，可分次小量进入肺动脉内，最后逐渐被吸收。（2）给予高流量氧气吸入，以提高患者的血氧浓度，纠正缺氧状态。 （3）有条件时可使用中心静脉导管抽出空气。 （4）严密观察患者生命征，及时对症处理。局部反应处理

19、（1）药液外渗：表现为肿胀，皮肤发白发凉，疼痛或起水泡 A50%硫酸镁湿敷：用于红肿，起水泡而皮肤未破。 B热敷：主要用于血管收缩剂（去甲肾上腺素，肾上腺素，阿拉明）外渗 C冷敷：主要用于抗肿瘤药物及对组织有强烈刺激作用的药物（安定，红霉素等）的外渗。 D 中药湿敷：用如意金黄散湿敷。 E 若葡萄糖酸钙注射时药液漏出血管外，应立即停用，并用氯化钠注射液作局部冲洗，局部给予氢化可的松、1%利多卡因或玻璃酸，热敷并抬高肢体。 局部反应处理(2)静脉炎：表现为局部组织发红，肿胀，灼热，疼痛，沿静脉走向出现条索状红线，有明显触痛，有时伴发热等全身症状。 处理 ： 停止在此静脉的输液，并抬高患肢，制动，

20、局部用50%硫酸镁或95%酒精湿敷。输液反应发生的原因 1、是液体与药品质量不过关 ；2、是液体配制程序不过关；3、是液体与体温温差过大；4、是药品浓度过高及输液速度过快；5、是液体的配伍过杂；6、个体差异。 1、液体与药品质量不过关 液体或药品在生产过程中把关不严，混入了致热源。致热源进入人体导致寒战发热反应；或在搬运、贮存、使用过程中，若发生碰撞出现细小裂纹，或瓶口松动漏气而造成微生物污染，也可发生输液反应。 2、液体配制程序不过关 护士在液体配制过程中麻痹大意，未能履行“三查八对”，对液体外观未予仔细查验；或未做到“一人一管”、“一液一管”，用同一支注射器给多人或多组液体配制药液，致医源

21、性致热源输入人体。3、液体与体温温差过大 临床中输液反应常发生于酷热或寒冷季节。如果存放液体的房间，冬天供暖不足，夏天制冷过度，都会使液体温度过凉，使液体与人体温差加大，过凉的液体输入人体而导致输液反应。4、药物浓度过高及输液速度过快。 5、液体的配伍过杂 如果一组液体中加入药物品种过多，药品之间产生肉眼不可见的化学反应，生成致热原而致输液反应。 6、个体差异 （1）病情因素。输液反应与病情有密切的关系。特别是感染性病人。感染性疾病是由致病性微生物引起的,微生物在入体内增殖过程中，同样会产生内毒素。正常人能耐受的液体热原量，到了这类病入身上，由于液体与病人血中内源性热原的迭加更容易引发输液反应。 （2）体质因素。l0周岁以下儿童和60周岁以上的老人，是人群中体质较