超早期脑梗死的溶栓治疗

1、脑梗死溶栓治疗主要内容脑血管病及治疗概况超早期脑梗死的溶栓治疗脑梗死静脉溶栓治疗的简单流程中国脑血管病的现状 死亡率 占死亡总数脑血管病 137.7/10万 22.3%心 脏 病 106.6/10万 17.3%中国脑血管疾病的流行病学发病率 115-313/10万，每12秒1例新发死亡率 58-281/10万，每21秒1例死亡每年新发病人数 150万，患病人数 600-800万致残率 75%年复发率 7%中国脑血管疾病的流行病学发病率、死亡率地区差异：北方高于南方性别差异：男性高于女性随年龄增加而上升出血性和缺血性中风(根据影像结果统计)1988：出血性/缺血性约 30%:70%1999：出血

2、性/缺血性约 17%:83%出血性逐年下降、缺血性逐年上升急性脑梗死有效的治疗方法卒中单元(stroke unit)的组织化治疗超早期（4.5小时)内组织型纤溶酶原激活剂 （t-PA）溶栓治疗早期抗血小板治疗抗凝治疗Williams M, et al. Management of acute ischemic stroke: current status of pharmacological and mechanical endovascular methods.Neurol Res. 2009;31(8):807-15. 主要内容脑血管病及治疗概况超早期脑梗死的溶栓治疗脑梗死静脉溶栓治疗的简

3、单流程超早期脑梗死的溶栓治疗1. 静脉溶栓：尿激酶（100-150IU） 纤溶酶原激活物(t-PA)（0.6mg/kg、0.9mg/kg)2. 动脉溶栓（血栓外溶栓、血栓中心注药溶栓）2.动、静脉联合溶栓3.药物联合超声溶栓4. 机械取栓 每一种方法都是在争议中发展主要内容脑血管病及治疗概况超早期脑梗死的溶栓治疗脑梗死静脉溶栓治疗的简单流程脑卒中是急症，时间就是大脑入院时间：脑卒中症状出现后 城市病人60分钟内、 农村病人180分钟内 诊断时间：入院后1小时内绿色通道减少患者院内耽搁科学的流程是节省时间的保证脑卒中是急症，时间就是大脑 急诊医生职责最快速度判断脑卒中-院前NIHSS: 是否失语

4、或语言不清， 是否有中枢性面瘫， 轻瘫试验确定是否肢体偏瘫或单瘫确定起病时间体检（OCSP分型、TOAST分型、生命体征）开验单（血常规血型、凝血四项、生化11项、TCD、CT）急诊医生职责电话通知溶栓小组抽血、建立静脉通道，一般处理头颅CT检查（初步谈话）尽快拿到CT片（不必等报告）再次电话通知溶栓小组早期CT征象HMCAS （大脑中动脉高密度征）Dot sign（颈内动脉逗点征）豆状核模糊征岛带征皮髓交界模糊征早期淡低密度区占位效应： 外侧裂池变窄； 脑沟变浅消失； 脑室变形； 中线移位3小时CT48小时CT早期CT征象3小时CT3天CTMCA主干血栓信号三、TCD检查和监测适应症发病3h

5、，部分病例可放宽4.5h?肌力3级以下或失语（6NIHSS25）颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者；椎基底动脉系统（ POCI ）即使昏迷也不必禁忌临床初步排除TIA和LACICT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死正常凝血状态患者或家属签字同意者绝对禁忌症活动性内出血出血性素质及出血性疾病脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤凝血功能异常血液系统恶性肿瘤 相对禁忌症（一）年龄大于75岁近3个月卒中病史或严重头部创伤近3个月胃肠或泌尿生殖系出血近3个月细菌性心内膜炎、心包炎过去3个月内曾经外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤或在无法加压的部位施行血管穿刺术（锁骨

6、下或颈静脉）血糖22.2 mmol/L急性胰腺炎相对禁忌症（二）败血症性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎及严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤正在应用抗凝剂，INR1.7未控制的高血压，收缩压185mmHg和/或舒张压110mmHg并发癫痫发作孕妇，哺乳血小板25头颅CT低密度影超过1/3 MCA供血区不溶栓。 rt-PA（3小时内）剂量：0.9mg/Kg/次 最高剂量不超过90mg用法：10剂量在12分钟内立即iv. 其余90在60分钟iv.drip完毕4.5小时？UK（3小时内）：剂量：100万150万u/次途径：加入100ml NS iv.drip时间：30分钟内滴完溶栓用药Vital S

7、igns MonitoringEvery 15 minutes for 2 hours after starting the infusion, then（溶栓后2小时内，15分钟/次监测生命征，然后）Every 30 minutes for 6 hours, then接着的6小时内改成30分钟Every 60 minutes until 24 hours after starting treatment最后每小时一次，持续监测到24小时 病人的监护溶栓后注意事项用药后24小时复查头颅CT确定无脑出血后可予抗血小板剂或抗凝药24小时内避免插胃管24小时内绝对卧床用药30分钟内尽量避免插尿管及时

8、控制血压在180/105mmHg以下纤维蛋白原0.7 g/L，补充血浆发现出血及时处理-6氨基己酸有效溶栓后观察项目生命体征NIHSS出血征象凝血功能监测90d预后：NIHSS BI mRS 复发并发症颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）全身出血再闭塞药物过敏 Perfusion CT helps decision making for thrombolysis whenthere is no clear time of onsetK D Hellier, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:417419.热点问题6. CTA与CTP联合应用可能把溶栓治疗带入新时代CTP可排除脑出血、确定梗死及缺血范围半暗带 CTA明确动脉堵塞大小及位置