精神病学课件：儿童少年期精神障碍

1、儿童少年期精神障碍2022/9/142本课教学目的与要求掌握精神发育迟滞的基本概念、临床诊断分级、鉴别诊断和治疗干预原则掌握心理发育障碍的基本概念、临床表现与诊断分型和治疗方法了解儿童和少年期的行为和情绪障碍的诊断分类，熟悉儿童孤独症和抽动症、品行障碍、情绪障碍的临床表现与治疗。 2022/9/143概述 : 流行病学与患病率 据国外较权威的调查，儿童青少年42种心理障碍，总体患病率约为1418%；国内根据湖南等地的调查，儿童青少年精神障碍38种，总体患病率达14.89%（1/6）。（杨志伟，等：中国心理卫生杂志1997）据此推算，全国患儿约4677万。专业人员与患儿比例为1:40万，远不能满

2、足需要，对未来人口素质、生活质量和社会发展会产生很大的不利影响。 2022/9/144国内现状我国儿童青少年精神卫生专业起步较晚，基础薄弱。50年代初，我国仅在南京、上海精神病院设有兼职的儿童精神病专科门诊。至改革开放以后，对儿童精神医学的发展起了很大的推动作用。一些大、中城市逐步开展了儿童精神卫生的专科门诊。但目前的服务机构及人员与我国儿童精神卫生的需求相比还是有相当大的差距：1：40万 ！2022/9/145需求与就医现状90年代在湖南曾进行过一次大规模的城乡精神健康问题儿童就医现状的调查：仅5.79%的患儿到儿童精神专科就诊或咨询，9%曾就诊于儿科。约90%的患儿得不到及时有效的服务。

3、（杨志伟，等：中国心理卫生杂志1997）2022/9/146中国儿童发展任务 国务院2001年5月22日发布的中国儿童发展纲要（20012010）主要目标： “加强儿童卫生保健教育，提供各种形式的儿童心理健康咨询及不良心理矫正服务。 策略措施：重视儿童心理卫生知识的普及，在学校开展心理健康课程，逐步在大中城市和其他有条件的地方建立儿童心理健康咨询和矫正服务机构。 2022/9/147中国CCMD3有关儿童精神障碍诊断分类参照 ICD-10, 但只分为两类：7 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍对应ICD-10编码：F70一F79；F80一F89 8 童年和少年的多动障碍、品行障碍、情绪障碍

4、对应ICD-10编码：F90F98通常起病于童年与少年期的行为与情绪障碍2022/9/148中国CCMD3有关儿童精神障碍诊断分类（一）7 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍（含：特定与广泛）ICD-10编码：F70一F79；F80一F89 分为三类:70 精神发育迟滞 F70一F79 71 言语与语言发育障碍 F80言语和语言技能特定性发育障碍 72 特定性学校技能发育障碍 F81 (学习障碍：阅读、拼写、计算障碍)73 特定性运动技能发育障碍 F8274 混合性特定性发育障碍 F8375 广泛性发育障碍 F84 75.1 儿童孤独症 75.2 非典型孤独症 75.3 Rett 综合征

5、75.4 儿童期瓦解性障碍 75.5 Asperger综合征2022/9/149中国CCMD3有关儿童精神障碍诊断分类（二）8 童年和少年的多动障碍、品行障碍、情绪障碍ICD-10：F90F98通常起病于童年与少年期的行为与情绪障碍80多动障碍F90 81品行障碍F91 82品行与情绪混合障碍F922022/9/1410中国CCMD3有关儿童精神障碍诊断分类（三）83特发于童年的情绪障碍F93 83.1儿童分离性焦虑症 83.2儿童恐惧症 83.3儿童社交恐惧症 83.91儿童广泛性焦虑症84儿童社会功能障碍F9484.1选择性缄默症84.2儿童反应性依恋障碍2022/9/1411中国CCMD

6、3有关儿童精神障碍诊断分类（四）85抽动障碍F9585.1 短暂性抽动症 85.2 慢性抽动症 85.3 Tourette综合征2022/9/1412中国CCMD3有关儿童精神障碍诊断分类（五）86其它或待分类的童年和少年期的行为障碍F98其它童年和少年期的行为和情绪障碍 86.1非器质性遗尿症 86.2非器质性遗粪症 86.3婴幼儿和童年喂食障碍 86.4婴幼儿和童年异食癖 86.5刻板性运动障碍 86.6口吃 89其它或待分类的童年和少年期精神障碍 F98.8，F98.92022/9/1413小结：儿童精神障碍的分类精神发育迟滞 心理发育障碍（特定性，广泛性）行为障碍 （多动、品行、）情绪

7、障碍 抽动障碍其它或待分类的。行为障碍其它或待分类的。精神障碍2022/9/1414一、精神发育迟滞(Mental Retardation：MR)定义：起病于18岁以前，由多种病因导致智力低下（IQ70）并有社会适应困难为临床特征的精神障碍。可以同时伴有或者继发某种精神或躯体疾病。精神发育迟滞按严重程度表现分类如能查明病因，则与原发疾病的诊断并列。如：精神发育迟滞（中度）；21三体综合征。精神发育迟滞是导致人类残疾的主要原因，也是社会严重问题。 2022/9/1415流行病学国际文献资料报道大多在110之间 世界卫生组织（WHO1985）：中、重度的精神发育迟滞0.3%-4%，轻度高达3% 美

8、国患病率：1%，其中轻度占85%中国智力残疾调查：智力残疾患病率1.268%全国8个省市0-14岁抽样儿童患病率为1.2% 2022/9/1416病因学概述来源：先天遗传或后天获得因素：生物学因素、社会文化因 素环境，难以确定具体生物学病因时期：按对于个体发育的影响阶段，分为遗传因素围生期有害因素出生后不良因素 2022/9/1417病因学概述:个体在不同发育阶段具有不同的生理心理特点，同一因素在不同时期可能具有不同的意义，影响越早损害越重。早期的高危因素具有生物学效应，主要影响儿童智力、认知和行为能力等大脑功能的发展；后期、心理环境方面的不良因素，如气质、家庭和亲子关系、学校等则较多影响情绪

9、和行为倾向的发展。 2022/9/1418遗传因素染色体异常遗传学因素：显性/隐性/连锁/突变常染色体与性染色体异常数目异常：单体型、三体型、多倍体结构异常：倒位、缺失、易位、重复、环形、等臂2022/9/1419精神发育迟滞常见原因唐氏（21三体）综合征Downs Syndrome先天愚型，特殊面容：宽眼距、小眼裂、塌鼻子，脸圆颈短、舟状颚、手指粗短、皮纹异常2022/9/1420产前发育的高危因素染色体病Turners（x0） Syndrome, Klinefelts（xxy） Syndrome（超雌）, XYY Syndrome（超雄）,Frigile-X Syndrome 等2022/

10、9/1421染色体病的共同特点智力低下特殊外貌/体型/体征/皮纹学异常合并器官畸形、躯体疾病2022/9/1422遗传因素基因异常DNA分子结构异常，导致遗传代谢性疾病苯丙酮尿症半乳糖血症脑白质营养不良家族性黑蒙性痴呆2022/9/1423产前发育的高危因素基因异常单基因病 先天代谢性疾病： 病程特点：出生正常，逐渐起病，智力进行性减退苯丙酮尿症（phenylketonuria; PKU）：常染色体隐性遗传病。肝细胞苯丙氨酸羟化酶（PAH）活性缺乏，不能转化为酪氨酸，合成甲状腺素、肾上腺素和黑色素、多巴胺减少。体内苯丙酮酸升高，具神经毒性。临床特征为进行性发展的智力低下、精神神经症状、湿疹、皮

11、肤抓痕征及色素脱失和尿中鼠臊臭气味等 2022/9/1424产前发育的高危因素基因异常半乳糖血症：常染色体隐性遗传病。半乳糖激酶等转化酶活性缺失，G生成不足。临床特征为早期呕吐腹泻、肝肿大、白内障，生长发育、智力减退。黑朦性痴呆（amaurotic idiocy），又称：黑尿病，神经节苷脂沉积病或脑黄斑变性，常染色体隐性基因遗传。临床特征是智力缺陷，失明和瘫痪。 2022/9/1425产前发育的高危因素基因异常单基因病结节性硬化症(tuberoussclerosis)，常染色体显性遗传，基因定位于9q34或16p13.3为肿瘤抑制基因。临床特征为面部皮脂腺瘤、癫痫发作及智能减退。病理：大脑皮质

12、硬结节，白质内异位细胞团，脑室室管膜下的小结节形成所谓的“烛泪”征，有时可阻塞脑脊液循环通路而引起脑积水。2022/9/1426遗传因素先天性颅脑畸形家族性小脑畸形先天性脑积水神经管闭合不全2022/9/1427产前发育的高危因素先天性颅脑畸形 多基因遗传疾病：小头畸形、脑积水、神经营养缺陷神经发育异常/变性：MR，孤独症，阅读障碍（属特定学习技能发育障碍）及精神障碍等 2022/9/1428产前发育的高危因素2.母亲状况：1) 生理心理健康状况：2) 母亲年龄：40岁18岁存活率降低；大龄母亲生育21-三体Downs综合征的机会增加染色体减数分裂异常； 3. 父亲状况: 高危因素与基因损伤2

13、022/9/1429产前发育的高危因素母亲孕龄 Downs综合征发生率29岁 1 ：10003034岁 1 ：6003539岁 1 ：2004045岁 1 ：654549岁 1 ：252022/9/1430围生期有害因素早产，低体重难产，产伤宫内窘迫窒息，缺血缺氧性脑病核黄疸败血症颅缝早闭等感染：风疹病毒、巨细胞病毒、弓形体等 ；药物：抗癌药、镇痛解热剂、抗癫痫药、磺胺药、抗精神病药、类固醇、抗菌素等 营养不良：如低碘-先天性甲状腺功能减低，叶酸缺乏等： 其它物理、化学、生物学因素：如辐射、吸烟、酒精、毒品，慢性铅中毒或血铅水平过高等。2022/9/1431出生后不良因素 出生后脑损伤、营养不

14、良、环境毒素等理化、感染、疾病等生物学因素的影响；心理和环境因素的影响 ：在个体发育的早期阶段，环境因素的影响，对儿童期、乃至成年期不仅将产生深层心理学上的影响，导致后期行为发展的改变，同时还具有生物学上的意义；环境因素 ：文化剥夺，如“狼孩”，“傻瓜村”汪家山等2022/9/1432精神发育迟滞的诊断【诊断标准】一、在发育成熟（18岁）前起病。二、智商（按Wechsler量表，下同）低于70；（智商在7085为边缘智力）。 三、有不同程度、范围的适应困难，适应商702022/9/1433MR的临床诊断收集多方面资料，加以综合评定 1详细收集病史： 母孕期有否高危因素 患儿的发育史和既往病史

15、家族有无遗传史、父母是否近亲婚配 2022/9/1434MR的临床诊断2体格检查： 生长发育状况，如身高、休重、头围、头形有无畸形、视力、听力 皮肤、毛发有无异常 神经系统检查 2022/9/1435MR的临床病因性诊断3实验室检查 脑电图、脑诱发电位 头颅影像学 生化检验 遗传细胞学检查 代谢内分泌2022/9/1436MR的临床诊断4心理学诊断：括智力测验、发育评估 Gesell发育量表：适用05岁儿童 Bayley婴儿发育量表：适用于230个月 Wechler儿童智力量表（WISC-RC）：616岁儿童 Wechler幼儿智力量表:46.5岁儿童社会适应行为评定量表（适应商） 2022/

16、9/1437MR临床确定诊断与分级分级 IQ值 语 言运 动 技 能 生 活 学习体征缺陷轻度5069发育迟，可交谈简单劳动912岁水平基本自理小学水平不明显中度3549明显落后简单贫乏简单家务69岁水平帮助自理3年级 少, 轻重度2034词汇少, 不能有效交流动作笨拙不能劳动36岁水平监护意外不能学习多畸形、伴发癫痫极重2个标准差）。分类：特定阅读障碍特定拼写障碍特定计算技能障碍混合性学校技能障碍2022/9/1462三、注意缺陷多动障碍（儿童多动症）注意缺陷多动障碍( Attention Deficit with Hyperactive Disorder, ADHD)又称：儿童多动症起病于

17、学龄前期（7岁以前，多在3岁左右出现） 主要表现：注意障碍，活动过度，冲动任性；常伴有学习困难和发育问题；症状发生在各种场合(如家里、学校和诊室)症状标准：注意障碍4/9条，多动4/9条鉴别：精神发育迟滞、广泛发育障碍、情绪障碍 2022/9/1463患病率和流行病学研究 估计在学龄期儿童的患病率为3%-7%；男:女=3:1；一级亲属中患病率较高；单卵双生的同病率为51%，双卵双生的同病率为33%。2022/9/1464ADHD的病因及与病理机制是一种异质性的综合征，有多种可能的病因:ADHD神经解剖神经化学中枢神经系统损伤遗传根源心理社会因素环境因素2022/9/1465ADHD病因学与病理

18、机制由多种病因所致，患儿个体可以某一种为主。生物学证据充分。遗传因素：双生子、寄养子同病率、一级亲属患病率高；单卵双生的同病率为51%，双卵双生的同病率为33%；提示存在主基因效应；多巴胺 D4受体(DRD4) 基因多态性与ADHD的注意力集中困难亚型之间存在极强的关联（McCracken，2000）Cook报道ADHD与多巴胺转运体（ dopamine transporter）等位基因（DAT1）显著相关 Comings报道ADHD患儿多巴胺D2受体基因频率显著增高 2022/9/1466注意缺陷多动障碍的神经生理机制 神经心理学机制为额叶执行功能的障碍表现为随意（主动）注意和行为/情绪控制

19、能力的障碍。主要涉及额叶及皮质下（丘脑、基底神经节）神经结构和功能通路的发育障碍。神经解剖和神经生理 核磁共振成像发现患者额叶发育异常和双侧尾状核头端不对称。正电子发射断层成像研究发现患者运动前区及前额叶皮质的灌流量减少，推测其代谢率降低，而这些脑区与中枢对注意和运动的控制有关。脑电图显示慢波增多，快波减少，在额叶导联最为明显。 （ Barkley RA. ：The Executive Functions and ADHD. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 2000; 39:1064-1068 ）2022/9/1467ADHD的功能影像（个案）左

20、侧基底节多巴胺转运体活性改变双侧额叶眶部功能代谢缺损2022/9/1468ADHD: DSM-IV 诊断标准在过去的6个月中，必须满足症状标准部分症状必须在7岁以前出现部分症状作致的损害必须存在于2个或更多的环境中 (例如学校、单位或家庭)症状导致显著损害：社交、学业或职业症状并非仅由其它精神障碍所致American Psychiatric Association. DSM-IV; 1994: 83-5. 2022/9/1469ADHD: DSM-IV诊断标准不注意细节/ 粗心出错很难保持注意好像没在听不能完成任务 注意不集中组织有困难回避需要持续注意的任务丢东西容易分心易忘下列六项或以上 常常表现:DSM-IV, 19942022/9/1470ADHD: DSM-IV诊断标准冲动在问题说完之前抢答很难等待轮到他打断或插入别人的谈话或活动多动坐立不安不能保持在座位上不适当地奔跑/攀爬（不安静）很难安静地玩游戏“活动不停”说话过多冲动多动下列六项或以上 常常表现:2022/9/1471ADHD 注意不集中为主型满足注意不集中的标准，而不满足冲 动/多动者A