NCCN癌痛指南解读

1、NCCN癌痛指南解读及规范化处理癌痛中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院赛克勒家族的私人公司第一个萌蒂公司于1957年在瑞士巴塞尔成立2008年全球销售额44亿美元拥有雇员5100多人在美国、德国、英国设有科研机构在中国、美国、加拿大、英国、德国等地开设工厂2008年全球医药行业排名前50位萌蒂集团的发展历史History萌蒂中国系列药品疼痛控制药物市场的领跑者癌 痛癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛完全不同。约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。癌痛病理生理学分类伤害感受性躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布

2、于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性外周或中枢神经系统遭受伤害引起；可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。WHO 三阶梯镇痛原则世界卫生组织 (WHO) 确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药 (NSAID) 作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂。癌症三阶梯止痛原则1986年口服给药按时给药按阶梯给药用药个体化注意具体细节 W

3、HO三阶梯 VS. NCCN 指南WHO基本原则 按阶梯给药 尽量口服 按时给药 个体化 注意具体细节NCCN指南 按阶梯给药 二阶梯弱化 尽量口服 按时给药 短效阿片滴定灵活 个体化 注意具体细节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系NCCN（2008）成人癌痛临床实践指南解读NCCN指南的几大特点专业性 全美一流肿瘤中心会员制时效性 近年来每年都进行更新科学性 循证医学为基础，也是更新的依据针对性 肿瘤内科医师治疗成人癌痛的指南可行性 简明扼要，全面周到，多数止痛 药物及止痛技术在国内均可获得NCCN成人癌痛临床实践指南本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，是循证医学证据和美国国情的科学

4、结合，强调几点普遍原则：必须进行全面的疼痛评估；疼痛强度必须量化；强调全面的止痛治疗必须进行疼痛强度再评估；必须提供社会心理支持；注重患者及亲友的宣教疼痛强度评分临床常用的量表为数字评分量表和分类量表数字评分量表口述：“你有多痛？”评估范围从0 (无痛) 到10 (痛到极点) 书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 痛到极点分类量表： “你有多痛？” 无 (0) 轻度 (13) 中度 (46)， 或者 重度 (710) (不影响睡眠) (睡眠中疼醒) (疼痛无法入睡)全面的疼痛评估病史疼痛医疗情况社会心理止痛不足的危险因素止痛药物使用不当或

5、滥用的风险因素阿片类药物的处方、滴定和维持一般原则使用恰当的止痛剂量根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。疼痛评分710，考虑增量50%100%疼痛评分46，考虑增量25%50%疼痛评分13，考虑增量25%对乙酰氨基酚剂量4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估止痛效果在5个半衰期达到稳态阿片类药物的处方、滴定和维持 维持治疗原则持续性疼痛，最好按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。阿片类药物止痛剂量稳定时，短效更换为长效来控制慢性持续

6、性疼痛：根据药物剂型，每12小时给予长效硫酸吗啡。每812小时给予长效盐酸羟考酮。缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救治疗患者持续需要使用解救药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。阿片类药物的给药途径目的： 确保达到有效镇痛，而且创伤最低、最简便、 最安全、最经济。首选： 口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量 口服。 经胃肠外输注、静滴或皮下给药推荐用于无法吞咽或有 吸收阿片类药物障碍的患者。阿片类药物的合理选择最佳镇痛药的选择取决于对疼痛的全面评估（强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病。）美国最常用的阿片

7、类药物依次为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼。阿片类转换 如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。不推荐用于癌痛的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。常用的阿片类药物 药物名称 规 格 硫酸吗啡控释片（美施康定） 10mg, 30mg, 60mg 盐酸羟考酮控释片（奥施康定） 5mg、10mg、20mg、40mg 芬太尼透皮贴剂（多瑞吉） 25g/h, 50g/h 盐酸吗啡注射液 10mg 盐酸吗啡片 5mg 美沙酮片 5mg, 10mg 盐酸丁丙诺非注射剂 0.15mg, 0.3mg 盐酸二氢埃托啡舌下含片 20g, 40g 吗啡、羟考酮、芬太

8、尼合理应用商品名：美施康定成分：吗啡镇痛时间：12h特点：效果好、剂型多、无天花板效应、价格低廉 至今仍是WHO的金标准用药，尤其在发展中国家 不良反应相对较大，代谢产物易在体内蓄积， 患者对吗啡恐惧吗啡、羟考酮、芬太尼合理应用商品名：奥施康定中文正式名称：盐酸羟考酮控释片成分：盐酸羟考酮特点：1. 双释放相，1h快速起效，12h强效镇痛 2. 不良反应少 3. 激动及k受体,适合于各种性质疼痛治疗,对内脏痛及神经病理性疼痛效果更好 4. 镇痛强度是吗啡的1.52倍 5. 剂型多、便于剂量调整、无极量限制吗啡、羟考酮、芬太尼合理应用商品名：泰勒宁成分： mg羟考酮+mg对乙酰氨基酚适应症: 突

9、发痛短时治疗，不适合慢性癌痛的长期治疗用法：Q6h特点（1）有极量限制：单一制剂4g/天; 复方制剂2g/天 APAP本身作用较弱,再增加剂量只会增加肝毒性. （2）剂量调整不方便 （3）长期应用对肝、肾功能，造血系统器质性损害正确对待复方镇痛药物生硬捆绑调整剂量不方便，增减剂量时，两或多个成份剂量同时增减增量：NSAIDs /对乙酰氨基酚过量的不良反应减量：镇痛效果不理想复方制剂多为即释片剂用药次数多，影响睡眠两个单方制剂配伍使用优于复方制剂吗啡、羟考酮、芬太尼合理应用商品名：多瑞吉成分： 芬太尼透皮贴剂 适应症：晚期不能口服，阿片耐受的病人特点：1.起效缓慢,对于需要快速镇痛的突发痛不适用

10、 2.每贴作用持续时间长（72小时药效）,剂量调整不方便， 对于疼痛尚未稳定的患者不适用 3.不良反应与其他阿片类相似 4.药物吸收受外界影响因素多,受温度，湿度，脂肪厚度等影响，剂量 不易掌握，易出现过量 5.25g相当于35-135口服吗啡的效能，对亚洲人群，往往剂量过大。 6.有”肺通气不足”的报道,肺癌患者应用应更加注意 7.医保限制:晚期,不能口服止痛药物患者使用阿片类药物副作用的处理原则对便秘以外的副作用，患者都会逐渐耐受。 可使用最大剂量的非阿片类药物和非药物方式进行镇痛治疗来减少阿片类药物的剂量以及治疗阿片类的副作用。如果副作用持续存在，可考虑阿片类药物的转换。有必要进行多系统

11、评估。要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗。应将症状视为促发因素进行评估。便 秘NCCN指南强调预防的重要性 预防措施预防性用药 刺激性泻药+大便软化剂 阿片类药物加量，泻药也应增加增加液体摄入增加膳食纤维如果条件允许，适当参加锻炼如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理恶 心强调预防的重要性 在处方阿片类药物的同时给予止吐药若恶心加重评估恶心的其他原因考虑使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果应用prn无好转，应按时给予止吐药，1周后改为prn考虑加用5-羟色胺拮抗剂（格拉司琼、昂丹司琼等)从多大量用起？奥施康定推荐使用方法 确定初始剂量： 根据疼痛程度、年龄和服镇痛药史

12、决定 一般从10mg( NRS 4-6分) 20mg( NRS 7分以上) 每12小时一次开始剂量调整：遵循TIME原则用到多大量最合适？阿片类药物的最佳剂量不存在最大剂量和最佳剂量就每个个体而言：最佳剂量是由镇痛作用和可耐受不良反应之间的平衡决定的大剂量口服吗啡的标准-Edmonton系统分类法一般剂量吗啡：600mg/d正确使用阿片类药物 常见临床应用技巧： 关于剂量调整 关于剂量转换 关于联合用药1：剂量调整疼痛治疗中，奥施康定用到10mg、 20mg，某些患者控制疼痛效果不理想怎么办?TIME原则Titrate 如有必要，24小时剂量调整一次Increase 如有必要，每次剂量增加25

13、%-100%；不需增加给药次数Manage 突发性疼痛发作时给予相当于 1/4-1/3 q12h剂量的即释 阿片类药物Elevate 如果每日使用即释阿片类药物控制突发性疼痛超过2次，需 要增加每次剂量奥施康定60mg, q12h po，还有疼痛，奥施康定下次的剂量是多少？1-3分 25% ， 60+60*25%=75mg4-6分 50%， 60+60*50%=90mg7-10分 100%，60+60*100%=120mg爆发痛的处理长期用量：奥施康定60mg q12h爆发痛时：口服吗啡601.51/330mg 皮下吗啡301/310mg即皮下吗啡使用量奥施康定半日量1/62：剂量转换我的患者

14、在使用其他阿片类止痛药，但疗效不理想。如果要换用奥施康定，剂量怎么转换呢？如何使用才能达到最佳镇痛效果呢？?不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量换算表阿片类镇痛药口服剂量肠外剂量镇痛持续时间1清除率可待因100 mg50 mg34 h2.9 h氢可酮15 mg无34 h3.80.3 h羟考酮10 mg无34 h3.2 h吗啡15 -20mg5 mg34 h1.52.0 h氢吗啡酮4 mg0.751.5 mg34 h2.5 h左吗喃2 mg1 mg68 h1130 h美沙酮*芬太尼无50 mcg13 h口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑到相对效能，以免造成过量或剂量不足。如下为等效剂量换算

15、表。1对即释阿片类药物的建议用药频率。 奥施康定与芬太尼贴剂之间的剂量转换芬太尼贴剂奥施康定25g/hr15mg Q12h50g/hr30mg Q12h-3：联合用药我的患者存在骨转移痛,神经性疼痛 ，但只用奥施康定并不能完全止痛，对于这类患者该怎么办呢？怎样才能增强镇痛效果呢？?辅助治疗药物种类疼痛类型辅助用药骨转移痛非甾体药物神经或脊索压迫性疼痛皮质类固醇神经损伤或神经疼痛抗惊厥药物合并抑郁或失眠的神经性疼痛抗抑郁药物合并焦虑或肌肉紧张的疼痛苯二旦卓类药物王瑛主译，癌症疼痛治疗 天津翻译出版公司 1997常用辅助治疗药物用法辅助用药成人日剂量给药途径疼痛类型皮质类固醇 地塞米松16-96m

16、g口服/静脉脑转移和硬膜外脊髓压迫 强的松40-100mg口服抗惊厥药物 卡马西平200-1600mg口服神经损伤或神经疼痛 苯妥英钠 加巴喷丁300-500mg300-3600mg 口服口服 抗抑郁药物 阿米替林15-20mg口服合并抑郁或失眠的神经性疼痛 丙米嗪20-100mg口服局麻药 利多卡因5mg/kg皮下/静脉神经源性疼痛 美西律450-600mg口服王瑛主译，癌症疼痛治疗 天津翻译出版公司 1997疼痛治疗新概念 -规范化疼痛治疗（good pain management,GPM）持续有效的缓解疼痛避免或减少止痛药物的不良反应最大限度减轻疼痛治疗给病人带来的心理及精神的负担最大限

17、度提高癌症疼痛患者的生活质量Prolonged release oxycodone hydrochloride tablets谢谢！ 与发热相关的儿科 常见急症的处理 儿科 发热是儿童最常见的症状之一,在儿科门诊就诊的患儿中，发热的患儿占40-50%。急诊更多占60%。尤其在急性传染性疾病流行期间90%.正常体温 3637.4 低 热 37.537.9 中度发热 3838.9 高 热 3941 超 高 热 41 以上 疾病的严重程度与体温高低不成正比！热型 稽留热:24h体温波动1,败血症、类风 湿、肝脓肿、粟粒性肺TB 间歇热:疟疾、间日疟、三日疟 波浪热:黑热病 不规则热:白血病、淋巴瘤

18、双峰热: 24h内体温有两次波动，脊髓灰 质炎、黑热病 儿童时期的体温改变不象成人一样典型，且抗生素的过早应用，糖皮质激素的滥用，致多种疾病的热型发生改变，但掌握特殊疾病的典型体温曲线对疾病的鉴别诊断仍有意义！只有产热散热保持动态平衡,肌体才能维持正常体温,小儿年龄愈小,体温调节中枢发育愈不完善,体温愈容易波动,可因多种因素致生理性体温升高,如哭闹、喂奶、衣被过厚、天气炎热。 发热是机体本身抵抗病原微生 物侵袭, 适应内外环境温度变化, 保护机体的一种生理性防御反应. 发热仅仅只是一个症状在儿科临床中，同一症状可见于多种疾病，做好症状的鉴别诊断，尤其是识别一些急聚发生的危重症状，是关系到早期诊

19、断和及时合理治疗的关键。从不同的病理生理考虑各年龄阶段发生某一症状的原因，结合病史、体征、必要的实验室检查，才能做出正确的诊断。 小儿发热的特点: 热度高低与疾病轻重程度不一定 成正比 婴幼儿对高热有耐受力,年长儿 稍差 部分儿童(6月-6岁)高热时可伴 惊厥病因1.感染性发热最常见,由各种病原体感染引起，细菌、病毒、寄生虫 、螺旋体 、立克次体。2.非感染性发热：组织破坏或坏死、结缔组织、变态反应、大量失水失血、中枢神经系统体温调节失常、产热多散热少等。 病史: （详细认真的采集病史非常重要，儿童往往没有主诉，家长代替，如何准确快速搜集有价值的病史尤其是急性传染病流行，） 一般情况年龄1-2

20、天新生儿脱水热 6个月小儿麻疹少见、季节冬春流感 夏季腹泻菌痢、流行病学、接触史、预防接种史、发病急缓、热型及热程 。 伴随症状呼吸道疾病(咳嗽、咳痰、胸痛);消化道疾病(呕吐、腹泻、腹痛)NS疾病(头痛、呕吐、惊 厥、意识障碍);泌尿系疾病(尿频、尿急、尿痛、)体格检查:一般情况+常见体征+特殊体征精神反应、面色、神志、呼吸、生命体征化脓性扁桃体炎-扁桃体红肿并有脓性分泌物；麻疹-科氏斑; 猩红热-鸡皮样皮疹;川崎病-指趾端脱皮等。辅助检查: 一般检查+特殊检查 +确定性检查 血尿粪三大常规 涂片染色,血沉，培养,穿刺活检 肥达氏、外斐氏反应, 冷凝集试验, 病原体抗原抗体检测, X线,超声

21、CT,核磁共振。血常规白细胞计数升高：细菌性感染，重度烧伤，中毒，大手术后12-24小时。极度升高见于白血病。白细胞计数减少：病毒感染，某些细菌感染白细胞计数升高+中性粒细胞升高：化脓性疾病，白喉，乙型脑炎等。白细胞计数减少+中性粒细胞升高：病毒感染，伤寒，免役功能低下等。这里要说明的是中性粒细胞与淋巴细胞的比例是有变化的 中性粒细胞 淋巴细胞出生时： 65% 30%4-6天： 相等 相等 1月-4岁： 30% 60%4-6岁： 相等 相等 6岁： 50-70% 20-40%CRPCRP在正常人血清中其含量极微；在组织受到损伤、炎症、感染或肿瘤破坏时CRP可以在数小时内急剧上升，可增高数倍或数

22、百倍，2-3天达峰值，待病情改善时逐渐下降，恢复正常。CRP被广泛应用于临床疾病的早期诊断及鉴别诊断，其升高可见于：1、组织损伤、感染、肿瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎症性疾病，如风湿性关节炎、全身性血管炎、多肌痛风湿病；2、术后感染及并发症的指标：3、可作为细菌性感染和病毒性感染的鉴别诊断：大多数细菌性感染会引起患者血清CRP升高，而病毒性感染则多数不升高。 诊断发热是许多疾病的常见症状,需要从病史、症状、体征、实验室检查等多方面进行分析。急性发热伴皮疹 麻疹、风疹、水痘、幼儿急诊、猩红热、 伤寒、流行性脑脊髓膜炎、手足口病,川 崎病，荨麻疹等。水痘大多见于1-10岁的儿童，学龄前儿童多见。起

23、病急，轻、中度发热，体弱者可出现高热。发病24小时内出现皮疹。为米粒至豌豆大的圆型紧张水疱，周围明显红晕。皮疹呈向心性分布，皮疹先发于头皮、躯干受压部分，痛痒明显。斑丘疹、水疱和结痂，各期皮疹同时存在。粘膜亦常受侵，见于口腔、咽部、眼结膜、外阴、肛门等处。荨麻疹是一种常见的过敏性皮肤病，在接触过敏原（食物，鱼虾蛋，药物，动物的毛屑，细菌病毒）的时候，会在身体不特定的部位，冒出一块块形状、大小不一的红色斑块，突出皮肤，压之腿色，这些产生斑块的部位，会发生发痒 。中度以上发热、体温可突然升高至40。上呼吸道感染症状、咳嗽、流涕、流泪、咽部充血等卡他症状。结膜发炎、眼睑水肿、眼泪增多、畏光。Kopl

24、ik斑，本病早期特征，在出疹前2448小时出现，为直径约1.0mm灰白色小点，外有红色晕圈，开始仅见于对着下臼齿的颊粘膜上，但在一天内很快增多，可累及整个颊粘膜并蔓延至唇部粘膜。发热3-4天出现皮疹，为斑丘疹，疹间皮肤正常，始见于耳后、颈部、沿着发际边缘，24小时内向下发展，遍及面部、躯干及上肢，第3天皮疹累及下肢及足部。口腔粘膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围有红晕，主要位于舌及两颊部，唇齿侧也常发生。不痛、不痒、不结痂、不结疤的四不特征（口腔溃疡后会感疼痛）。皮疹在发病当天或第二天出现，1-2天后出齐，先是玫瑰色红斑或斑丘疹,1天后既有部分皮疹形成水疱,主要见于手指或脚指掌面,指甲周围,以及足跟边缘，婴幼儿或皮疹多者,还见于手掌、足底、臀部、大腿内侧及会阴部，有时膝