多学科诊疗糖尿病足病例分享

1、多学科诊疗糖尿病足病例分享赣南医学院第一附属医院团队 内分泌科 郭莉血管外科 肖骏琦中国2型糖尿病防治指南. 中华内分泌与代谢杂志. 2008;24(2). Yang WY, N Engl J Med. 2010;362:1090-1101. Pan CY, et al. Curr Med Res Opin. 2009;25(1):39-45. 纪立农 中华糖尿病杂志. 2012;07(04):397-401. IDF Diabetes Atlas group, DRCP, 2013.6. Ning Guang et al. JAMA. 2013;310(9):我国糖尿病发病率变化这不是危言耸

2、听 我国糖尿病患者9240万，位列全球第1位，占全球糖尿病总人数的1/4。 - 2013年中华医学会糖尿病学分会第十七次全国学术会议2013 年我国慢性病及其危险因素监测显示，18 岁及以上人群糖尿病患病率为10.4%。 - 2017版中国2型糖尿病防治指南流行病学资料国外资料显示在所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占 。糖尿病患者中足部溃疡的患病率为 。单中心研究显示岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例为.。我国糖尿病患者年内新发溃疡发生率为.，糖尿病足溃疡患者年内新发溃疡发生率.。 - 2017版中国糖尿病足诊治指南病史介绍 汤某某，女，76岁，“糖尿病”病史13年，平日血糖控制欠佳，

3、6年前逐渐出现视物模糊，肢端麻木等症状，多次于我院住院诊治。2015年4月因双足溃烂1月余再次入住我科。 因双足多趾磨损开始溃烂，逐渐出现化脓坏疽，自行换药处理，疗效差，血糖控制不佳，多个趾节变黑。既往史既往有高血压病史20余年。有脑梗死病史。体格检查查体：BP：150/92mmHg，心肺腹查体未及明显异常专科检查：右足第一趾关节背侧见一溃疡，面积2cm*2cm，创面少许分泌物，周围组织水肿，溃疡深未及肌腱。右足第4、5趾间溃疡形成。左足第3、4趾间足背见一溃疡，大小约1cm*1cm，溃疡干燥，未见渗出。双足皮温降低。足背动脉未触及实验室检查血白蛋白38g/L，肝功能余指标电解质正常白细胞11

4、.95*109/L，N% 83.2%；红细胞4.63*1012/L，血红蛋白137g/L血分析肝功能13.3%糖化血红蛋白血糖空腹11.2mmol/L，餐后2h血22.5mmol/L实验室检查血肌酐70umol/LTC 4.72mmol/L，TG 0.85mmol/L，LDL 3.08mmol/L血脂肾功能正常电解质尿微量白蛋白尿微量白蛋白正常范围辅助检查双侧糖尿病视网膜病变，双眼屈光间质浑浊。双下肢周围神经损害。神经传导速度提示眼底照相左下肺感染；左侧胸膜增厚；主动脉及冠状动脉粥样硬化。其他检查（胸部CT）头颅磁共振陈旧性脑梗死（右侧基底节区及左放射冠区）辅助检查双下肢动脉硬化性闭塞，双下肢

5、动脉多发性斑块、钙化与狭窄；以小腿动脉病变明显。双下肢CTA病例特点合并多种并发症病程长糖尿病大血管病变糖尿病微血管病变糖尿病神经病变糖尿病足，糖尿病视网膜病变，糖尿病神经病变 高血压陈旧性脑梗死诊断糖尿病足治疗治疗目标预防全身动脉粥样硬化疾病的进展预防心、脑血管事件的发生，降低糖尿病足患者死亡率；预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽预防截肢或降低截肢平面，改善间歇性跛行患者的下肢肢体功能状态。治疗策略一级预防防止或延缓神经病变、周围血管病变的发生二级预防缓解症状，延缓神经病变、周围血管病变的进展三级预防血运重建，溃疡综合治疗，降低截肢率和心血管事件发生率糖尿病足治疗我国糖尿病足以混合型为主，其次为缺

6、血型，单纯神经型较少见。神经型病变缺血型病变混合型病变糖尿病足治疗除治疗神经病变外，重要的是患肢减压，局部清创可促进溃疡愈合。可通过药物治疗、运动锻炼和重建下肢血流的方法，取得一定疗效。若血流得到改善，其神经病变也可得到部分缓解糖尿病足治疗内科治疗 良好的代谢管理 血管活性药物治疗 下肢运动康复训练糖尿病足治疗血糖血压血脂1. 良好的代谢控制对于糖尿病足患者，应积极进行血糖控制。首选胰岛素，对患者进行充分地血糖控制（HbA1c），同时尽可能减少低血糖的发生以降低足溃疡和感染的发生率，继而降低患者的截肢风险。糖尿病足治疗治疗方案调整诺和锐笔芯：早14u，中15u，晚12u分别于三餐前5分钟皮下注

7、射；甘精胰岛素18u睡前21点皮下注射阿卡波糖片50mg，3次/日；厄贝沙坦片 150mg，1次/日；硝苯地平控释片 30 mg，2次/日；拜阿司匹林片 0.1g，1次/日；阿托伐他汀钙片 20mg，1次/晚诺和锐30笔芯：早25u， 晚12u分别于早，晚餐前5分钟皮下注射；阿卡波糖片25mg，3次/日；厄贝沙坦片 150mg，1次/日；硝苯地平控释片 30 mg，1次/日；拜阿司匹林片 0.1g，1次/日；糖尿病足治疗2.药物治疗1）扩张血管药物：目前临床所用的血管扩张药包括脂微球前列地尔注射液、贝前列素钠、西洛他唑、盐酸沙格雷酯等在前列腺素类药物中，脂微球前列地尔注射液的疗效和耐受性最好。

8、脂微球前列地尔注射液，10 g/次，1次/天，静脉推注。糖尿病足治疗2.药物治疗1）扩张血管药物：目前临床所用的血管扩张药包括脂微球前列地尔注射液、贝前列素钠、西洛他唑、盐酸沙格雷酯等盐酸沙格雷酯是一种多靶点循环改善剂，对血小板以及血管平滑肌的-羟色胺(-)受体具有特异性拮抗作用，从而抑制-羟色胺(-）导致的血小板凝聚，抑制血管收缩和平滑肌细胞增殖；改善红细胞的变形能力，改善侧支循环及微循环障碍100 mg次，2次/天。糖尿病足治疗2.药物治疗2）抗炎药物： 哌拉西林钠他唑巴坦钠3）营养神经药物治疗4）其他对症支持治疗药物等5）清创换药治疗重建血运治疗内分泌科转入血管外科糖尿病足的危害 15-

9、25%的糖尿病人可能并发有足部溃疡糖尿病人截肢可能性是普通人的23倍糖尿足病导致截肢的占所有的下肢截肢病人的50-70%糖尿病人行截肢的85%是因糖尿病足部溃疡引起的糖尿病足溃疡处理流程处理感染、控制血糖血管诊断和处理清创与创面减压 促进肉芽 组织生长创面修复关闭切口糖尿病足的血管病变特点多节段病变，膝下动脉易受累；预后差，治疗困难相关检查诊断糖尿病足定义： (1)符合糖尿病诊断； (2)具有下肢缺血的临床表现； (3)辅助检查提示下肢血管病变。静息时ABI0.9，但运动时出现下肢不适症状，行踏车平板试验后ABI降低15%20%或影像学提示血管存在狭窄。分级分期Wagner分级分级分期Texa

10、s分级目标及策略糖尿病足的治疗目标：预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽，预防截肢或降低截肢平面，改善间歇性跛行患者的下肢肢体功能状态。糖尿病足的治疗策略：一级预防防止或延缓神经病变、周围血管病变的发生；二级预防缓解症状，延缓神经病变、周围血管病变的进展；三级预防血运重建，溃疡综合治疗，降低截肢率和心血管事件发生率。手术干预治疗 对于缺血严重，系统药物治疗效果不理想的患者，手术血流重建则是必要的措施。手术血流重建的方法，有以下几种：1下肢动脉腔内介入治疗。2下肢动脉旁路移植。3干细胞移植。右侧股动脉顺行穿刺入路胫前动脉处理V18导丝、FLEX导丝配合2mm球囊胫前动脉处理交换2.5mm长球囊继续扩张胫前动脉胫后动脉处理V18导丝、FLEX导丝配合2mm、2.5mm球囊腓动脉处理V18导丝配合2mm球囊术后造影创面处理及修复（与烧伤创面修复科联合）