舒芬太尼和瑞芬太尼的临床应用

1、舒芬太尼和瑞芬太尼的临床应 用舒芬太尼和瑞芬太尼的临床应用1.舒芬太尼临床应用舒芬太尼于1970年合成，是芬太尼家族一个新 的衍生物。它属于选择性的u受体激动剂，其镇 痛效果是吗啡的1000倍，阿芬太尼的4050倍。 由于具脂溶性高（约为芬太尼的2倍），240 min 输注后时量相关半衰期（con text sen sitivehalf time ， CSHF为33.9min，而能迅速进入 脑髓和其他组织，快速分布半衰期为12 min，清除率为12.7ml.kg-1.mi n-1，消除半衰期约160 min （芬太尼200 min），分布容积是 1.7L.kg-1。舒芬太尼在组织中无明显蓄积现

2、象， 在脂肪和肌肉组织易清除资料来源：医学教育网。在脑中只有微量的非特异性结合，所以 易于消除，没有持续的镇静作用。因此，长时间 应用舒芬太尼镇痛不会有延长药效作用时间，此现象可由CSHT来反映。（1）舒芬太尼在临床麻醉中的应用 舒芬尼在平衡麻醉中的应用：气管插管前3-4分 钟给予舒芬尼0.25-2g /kg 可以有效预 防喉镜刺激引起的血流动力学变化。可能诱发胸 部肌肉僵硬或声门闭合。输注速率低于1.0g /kg可以有效维持术后通气和镇痛;血药浓度低于0.2ng/ml时可以恢复自主呼 吸;应在手术结束前45分钟停止输注；在拔管前 的45分钟内不应给药.舒芬尼用于心脏手术：舒芬尼是冠脉搭桥手术

3、快 通道麻醉的适合药物。在欧洲最常用的诱导剂量 是：1.0-2.0g /kg;维 持 齐U 量：1.0g /kg/h，此剂量可以保证快速拔管； 资料来源：医学教育网舒芬尼用于颅内手术时的全静脉麻醉：丙泊酚靶 控输注，维持效应部位浓度为3-5g /ml;舒芬尼的初始单次给药剂量：0.3-0.6g /kg;舒芬尼的输注速率：0.003-0.006g /kg/min 直至关闭硬膜?手术结束后立即拔管.资料来源：医学教育网 舒芬尼用于ICU病人的镇痛和镇静用药量：机械通气时：0.75-1.0g/kg/h;拔管时：0.25-0.35g/kg/h舒芬太尼在术后镇痛中的应用 舒芬太尼镇痛强度约为芬太尼的 7

4、10倍，非常 适用于术后镇痛，除静脉给药，还可以注射到硬 膜外和鞘内，用于术后PCA取得了良好的效果。林传尧等研究显示在腹部手术后采用等效剂量(1 : 10)舒芬太尼(1卩g .ml -1)或芬太尼 (10卩g .ml -1)配伍氟哌利多(50卩g .ml -1)静脉 PCA( PCIA)的镇痛效果相同，但舒芬太尼组的 镇静作用明显高于芬太尼组，其PCIA设置为负荷剂量(loading dose， LD)芬太尼40卩g，背景剂量(back infusion，BI) 0.5mL.h-1，PCA 剂量(Bolus)0.5 mL 锁定时间(lock time，LT) 5min。我院许立新等比较采用等

5、效剂量舒芬太尼(0.4 ig .ml-1 )或芬太尼(4 卩 g .ml -1 )配伍0.2 %罗哌卡因硬膜外 PCA( PCEA，结果显示 采用 LCP模式(LD5ml, BI 2mL.h-1 , Bolus 2 mL, LT 10min)行PCEA两组都能提供满意的镇痛， 舒芬太尼与芬太尼的用量比为而 1: 9。Capogna 等研究显示舒芬太尼硬膜外镇痛强度为芬太尼 的5.9倍，提示舒芬太尼PCEA镇痛效应比芬太 尼强。Menigaux 等比较 5 g .ml-1 舒芬太尼 PCEA和 PCIA (设置相同 Bolus 1mL, LT 5min ) 的镇痛效果，结果显示镇痛效果一致，PC

6、EA组比PCIA组舒芬太尼用量约多 50%( 238 50 g vs 160 32)，且 PCEA组血浆舒芬太尼浓度亦显著高于PCIA组。分析认为硬膜外 应用舒芬太尼很大部分与硬膜外腔脂肪组织结 合，镇痛效应主要通过舒芬太尼的系统吸收，然后再循环达到CNS激动阿片受体起作用。椎管内PCA的优势在于可以与局部麻醉药配伍， 从而减少舒芬太尼应用浓度和用量。蛛网膜下腔 单独应用舒芬太尼的ED50为2.3卩g,单独应用 布比卡因的ED50为24mg若将二者联合应用， 则ED50分别减至原来的33%和10%。Palm研究表明硬膜外复合0.75卩g .ml -1舒芬太尼使 硬膜外罗哌卡因最低有效镇痛浓度(

7、MLAC)下降约31% Polley研究表明复合舒芬太尼能剂量 依赖性降低硬膜外布比卡因MLAC矫形外科手术后，Vercauteren研究显示联合舒芬太尼布比 卡因病人蛛网膜下腔自控镇痛的效果，比单独应 用舒芬太尼或布比卡因各自用药量减少约60%而且起效更快。在512岁小儿矫形外科手术后 硬膜外布比卡因配伍舒芬太尼或芬太尼PC(LCP模式)镇痛期间，Lejus等研究表明虽然舒芬太 尼 (0.0270.074ng.ml-1) 和 芬太尼(0.1170.247ng.ml-1 )血浆浓度较低，但均取 得优异镇痛效果；给予负荷剂量后，舒芬太尼和 芬太尼分别在20min和30min达到峰浓度，48h 内

8、未见药物浓度蓄积。在配伍局麻药椎管内PCA寸，合适的浓度配比能 够在镇痛效应和不良反应之间取得了良好的平 衡。Brodner等研究了配伍0.2%罗哌卡因用于 术后PCEA勺舒芬太尼最适宜浓度，其将 120例 病人分别随机分为4组，分别接受0.2%罗哌卡 因(R), 0.2%罗哌卡因+0.5卩g .ml -1舒芬太尼(R+ S0.5), 0.2% 罗哌卡因 +0.75 卩 g .ml -1 舒 芬太尼(R+S0.75),0.2%罗哌卡因+1.0a g .ml -1舒芬太尼(R+S1)等不同配伍 PCEA (Bolus 2mL, LT 20min )，结果显示4组镇痛药物用量(5.45.9 mL.

9、h-1)无显著性差异，配 伍舒芬太尼能提高罗哌卡因镇痛效果，R+S0.75组舒芬太尼镇痛已达峰效果，进一步提高舒芬太 尼浓度(R+S1)，镇痛效果没有明显改善；瘙痒发 生率随舒芬太尼浓度提高而增加；其总结认为0.2%罗哌卡因+ 0. 75a g .ml-1舒芬太尼PCEA为最佳选择。Poopalalingam研究发现胸科手术 和上腹部手术后采用1 a g .ml -1舒芬太尼(S组)与1 a g .ml -1舒芬太尼+ 0.125% 布比卡 因(SB 组)PCEA(设置 Bolus 0.05 ml.kg-1 ， LT 10 min，无背景量，最大限量0.2 ml.kg-1.h-1)相比，S组舒

10、芬太尼用量比SB组 略高(但统计学无意义)，但两组患者疼痛评分 和不良反应相似，这可能与其研究中所选用舒芬 太尼浓度偏大(1 a g.ml -1 )有关。舒芬太尼在分娩镇痛中的应用 舒芬太尼CSHT较短，理论上静注舒芬太尼分娩 镇痛有一定的优势，但由于胎盘组织（蛋白）能 够摄取并结合大量舒芬太尼，可能会对胎儿造成 严重不良反应，因此基本没有舒芬太尼 PCIA用 于分娩镇痛的报道。舒芬太尼 PCEA用于分娩镇 痛报道较多。Le Guen和Rolfseng分别比较研究了舒芬太尼 或芬太尼配伍布比卡因PCEA分娩镇痛的效果， 结果两种药物配伍PCEA均可取得良好的镇痛效 果，舒芬太尼与芬太尼的用量比

11、为1: 3.5，舒芬太尼组瘙痒和运动阻滞发生率显著低于芬太 尼组；恶心呕吐以及停药后头晕发生率略高，但 无统计学意义；上述研究提示舒芬太尼是分娩镇 痛的有效药物。Fischer比较0.5卩g .ml -1舒芬太尼配伍0.1% 罗哌卡因或0.1%布比卡因PCE/用于分娩镇痛， 其PCA设置为Bolus 5ml, LT 10min,无背景量,以及副反应均无显著性差异；配伍罗哌卡因运动 阻滞程度轻，但产妇总满意度不及配伍布比卡因组。Hofmann-Kiefer 比较 0.75 g.ml -1 舒芬 太尼配伍 0. 2%罗哌卡因或 0.125%布比卡因 PCEA分娩镇痛效应，发现舒芬太尼配伍罗哌卡 因

12、组镇痛药物用量大，且器械助产率高。我院研 究了 80例初产妇，在宫口开到3cm后蛛网膜下 腔注射5卩g舒芬太尼后接PCA电子泵，采用0.1% 罗哌卡因0.4卩g .ml-1舒芬太尼行PCEA,设置 为 bolus 3ml，BI 5ml.h-1，LT 10min ;结果显示产妇镇痛效果好，胎心率没有明显改变，瘙痒、 恶心呕吐等并发症较少。Bernard 在PCEA分娩镇痛中研究了 0.625 a g .ml-1舒芬太尼配伍0.125%布比卡因的镇痛 效应，其PCA量/锁定时间设置分别为4mL/8min 及12mL/25min （每小时限量相同），结果显示 4mL/8min组和12mL/25mi

13、n组在宫颈扩张到 6cm时平均VAS评分两组分别为3和1，分娩时 VAS评分则为 2 和 1; 12mL/25min 组比 4mL/8min 组患者总体满意度更高（70% vs 38%）;实际进 药次数与总按压次数（D1/D2）比值、补救用药 量及不良反应发生率（包括新生儿 Apgar评分） 两组相似，研究结果提示增加PCAft并延长锁定 时间的方案值得推荐。Bernard等进一步利用此 PCEA莫式（PCA量/锁定时间12mL/25mi n）比较研 究了 5种不同浓度舒芬太尼（0, 0.078，0.156 ,0.312 和 0.468 （1 g .ml -1 ）配伍 0.125%布比卡 因的

14、分娩镇痛效果，结果显示宫颈完全扩张后舒 芬太尼浓度必须达到0.156 i g .ml -1才达到良 好的镇痛效果；进一步提高舒芬太尼浓度，镇痛 效果差异不大，而瘙痒发生率增加。无疑Bernard 的研究对我们在分娩镇痛中舒芬太尼浓度合理 选择和PCEA合理设置有一定的指导作用。2.瑞芬太尼临床应用瑞芬太尼于1990年合成，1996年被美国FDA比 准用于临床。它是一种超短效亲脂性芬太尼衍生 物，其稳态分布容积0.39L.kg-1，清除率41.2ml.kg-1.min-1，终末半衰期 9.5min，长时间输注无蓄积作用。瑞芬太尼镇痛作用呈剂量依 赖性，但有封顶效应，瑞芬太尼血浆浓度 58i g.

15、L-1时作用达到顶峰。由于瑞芬太尼制 剂含有甘氨酸（一种抑制性神经介质），故不能 用于硬膜外腔或蛛网膜下腔镇痛。瑞芬太尼在临床麻醉中的应用临床应用范围：用于气管内插管以减轻插管引起 副反应；颅脑手术；门诊手术；局部/区域阻滞麻 醉辅助药；婴幼儿手术；剖腹及其它手术用法: 瑞芬太尼(REM仅供静脉用：推注，泵输注， TCL.用量： 全麻诱导： 0.51.0 卩 g/kg/min ；(2) 维 持 ： 0.052.0 卩 g/kg/min；老年人手术麻醉：REM用量有随年龄增加而减少 的趋势，首量为青壮年人的50%;REM与地氟醚联 合使用，对循环抑制轻，血流动力学稳定；在硬膜外麻醉开始后辅助1卩

16、g/kg/min，静脉输注至 手术结束.门诊小手术麻醉:REM起效快、作用时间短、术 后苏醒快，故适合门诊手术麻醉；REM1.0y g/kg 静脉注射后以0.5卩g/kg/min 输注；方案 一. REM1.Q1 g/kg 静脉注射后以 0.5 卩 g/kg/min 输注丙泊酚7.28.4mg/kg/h;麻醉满意，自主通 气量好，REM曾至0.125卩g/kg/min呼吸抑制率 高。方案二.REMI.Qi g/kg 静脉注射后以0.5卩g/kg/min 输注咪唑安定2mg;麻醉效果良 好。方案三.REM1Q g/kg 静脉注射后以0.5卩g/kg/min输注，异氟醚吸入；麻醉效果满、/ :意、

17、。用于神经阻滞或区域阻滞辅助药：REM给药范围： 0.050.123 卩 g/kg/min,0.1 卩 g/kg/min 最 合 适,若与咪唑安定合用 REM减为 0.065 卩 g/ kg/min。禁忌症：禁用于对芬太尼类药过敏的病人；不用于硬膜外或鞘内途径给药（REM含甘氨酸）；不 宜单独使用支气管 哮喘病人；重症肌无力及易呼 吸抑制的病人.临床使用注意：需用规定液体稀释（Nacl、5%葡 萄糖）；最有效的应用为连续输注；非气管插管病 人，单次推注3060S,以免发生呼吸抑制，肌 强直;输注至手术结束前1015min;不宜用于硬 膜外及鞘内；停止REM给药前应进行替代性镇痛;不同一输液管输

18、血和输注REM（2）瑞芬太尼在术后镇痛中的应用经检索，目前尚未见瑞芬太尼用于术后 PCA的文 献报道。（3）瑞芬太尼在分娩镇痛中的应用瑞芬太尼能通过胎盘屏障，但在新生儿体内被迅 速代谢，不至于于新生儿造成呼吸抑制， 适用于 不能用于椎管内镇痛的产妇。Thurlow和Jones 曾分别报道了瑞芬太尼 PCA用于凝血功能障碍 产妇分娩镇痛的成功案例，前者的PCA设置为Bolus 20g （超过 20 s 输注），LT 3 min（无背景剂量）；后者PCA设置为Bolus 0.5g.kg-1 ， LT 2-3 min。由于瑞芬太尼 起效快，可以指导产妇在宫缩出现前30s前按压 PCA键，达到迅速镇痛，且减少瑞芬太尼用量； 由于瑞芬太尼峰效出现时正处于宫缩期，产妇应 激程度较高，因此呼吸抑制的发生也可能减少。Thurlow等比较了瑞芬太尼PCIA和哌替啶传统肌注