重症监护(讲稿)

1、重症监护1概念危重病护理（critical care nursing）：在ICU内，对危重患者的治疗和护理。包括在医院或社区内，对危重患者施行急救和运送。重症监护室(intensive care unit，ICU)主要任务是治疗及护理患有严重生理失调或器官功能严重衰竭的伤病患者。 2SCCM (Society of Critical Care Medicine) ：Critical care medicine is the multidisciplinary healthcare specialty that cares for patients with acute, life-threat

2、ening illness or injury. 重症监护病房三要素 专门医护人员 先进监护设备 各种重症患者目的提高抢救成功率降低总医疗费用减少住院日重症监护医学（Critical Care Medicine） 3危重病医学临床基地 Intensive Care Unit主要职能 危重症患者的加强医疗地 位 医院整体抢救治疗水平医院现代化的具体体现4两个独立专业，分属不同专业委员会危重病医学核心是连续监护下的治疗, 治疗重点是“院内抢救” ，治疗时间较长急诊以 “院前抢救”为主，以快为主，短时间医疗行为与急诊医学区别5发展与展望 1923年，Walter Dandy在John Hopkins

3、 Hospital设立了一个脑外科部门，专门为照顾手术后患者。 1951年，Dwight Harken 在美国波士顿成立心脏外科部。雇佣具有特别技能和经验的护士，护士亦开始有规律地轮班。6 1953年，在曼彻斯特纪念医院成立了拥有4张床位的渐进式的护理部门。 1954年，在美国北卡罗来纳纪念医院成立了拥有8张床位的危重病护理单位。 1970年，重症监护服务已成为每一个社区必备的医疗服务组成部分。7 引进70年代末 创立阶段80年代 1982年，危重病监护的概念植入到我国的 医学发展中。 90年代是ICU发展的年代。 2002年ICU专科护士培训班召开。 2003年，中华护理学会和中华医学会重症

4、 监护委员会正式成立。我国8最新的数据和未来趋势1985-2000年，在全美医院数目和总床位数下降的大背景下：1.CM床位增加26.1%（69,300 87,400）2.日花费增加126%（1815 2674/d）3.总花费增加190.4%（ 19.1 55.5亿）“朝阳学科” GDP 0.56%(USA 2000年) Crit Care Med 2004; 32:1254 12592007年2020年2030年22%35%JAMA. 2000,284:2762-2770监护医生供求关系9危重病护理的现状又如何呢？ 人力资源的短缺情况Health Affairs . 2003,22:191-1

5、981998年开始进入第二轮护理人员短缺护士收入水平提高不快10人力资源的短缺情况直接造成海外输入护士的增加!Health Affairs . 2004,23:69-7711危重病护理的现状又如何呢？ 人力资源的短缺情况Crit Care Med 2004; 32:1219 1222JAMA 2002;288:1987-19932020年护士资源预计增加的6%而护士需求量却增加40%；特别是监护护士的空缺率将达20%！75%的监护护士是全职，而监护医生仅将25%时间用于工作；随着病人/护士比例的增加，病人的死亡风险或抢救失败率会随之增加，护理人员对工作的厌烦以及对工作不满增加!12只有工资合理

6、增加，才能在未来满足供求关系紧张的局面Health Affairs 2003; 22:199 20613 对于单个或多个器官衰竭的急性重症患者， 尽早给予延续性器官功能支持治疗，同时 针对病因进行积极治疗，赢得时间和条件， 最终控制原发疾病ICU宗旨14危重病脏器功能支持的种类心脏及循环功能支持治疗 呼吸功能支持治疗 人工肾支持治疗（持续血液净化） 脑功能支持治疗人工肝支持治疗营养代谢支持治疗 胃肠功能支持治疗 免疫功能支持治疗 15ICU模式专科ICU综合ICU部分综合ICU CCU 冠心病RCU 呼吸系统疾病CPICU 心肺重症监护治疗病房CSICU 心脏外科重症监护治疗病房NSICU 神

7、经外科重症监护治疗病房UICU 危重肾病重症监护治疗病房IICU 婴幼儿重症监护治疗病房ECU 急诊ICU PICU 儿科ICUSICU 外科ICU16急 诊 病 人急 诊 科ICU 病房手 术 室（重大手术、严重创伤等）外 院 重 症 病 人重症重症肺炎或感染术后并发症中毒大面积烧伤 等院内病区各病区重症病人并发症的治疗内科（循环呼吸 消化等）小儿科产科外科ICU 病人来源17 严重复合创伤的患者 各种术后重症患者 需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者 心功能不全或有严重心律紊乱的患者 急性心肌梗死患者.ICU服务对象18 各类休克患者 急性肾功能不全患者 急性重症胰腺炎患者 急性药物中毒患者

8、 心肺脑复苏后的患者 器官移植患者19ICU规模床位设置 一般综合性医院综合ICU床位数量占全院总床位的1 2；一般以812张床位较为经济、合理。病室温度和湿度为2022 、50%60%。20监护站设置 中心监护站原则上应该设置在所有病床的中央地区，内设中心监护仪及记录仪，电子计算机及设备。21人员编制 急诊科,现趋向于设置专职ICU医生,医生与床位的比例为1.52:1；ICU护理人员相对固定护士与床位的比例要求34:1,在班护士与床位比应保证在23:1。2223ICU常用仪器设备设置24心功能监测系统便携式血气电解质肾功检验仪25心肺复苏能力呼吸道管理及氧疗能力持续性生命体征监测和有创血流动

9、力学监测的能力紧急作心脏临时性起搏能力对各种检验结果做出快速反应的能力对各个脏器功能较长时间的支持能力进行全肠道外静脉营养支持的能力能熟练掌握各种监测技术和操作技术在病人转送过程中有生命支持的能力ICU基本功能262728监护系统基本结构29 凡进入ICU人员应更衣、换鞋、洗手、戴工作帽。 ICU患者入室前，视病情进行卫生处理。 ICU患者每天视病情给予更换被服、衣裤，做到一床一巾。 一般不收治传染病患者。 有严重感染的患者，床边须有明显标记，实行接触隔离。 工作人员在做任何操作前、后均须洗手。 终末消毒。一般消毒隔离30ICU病区应设单间，室内保持整洁、空气新鲜室内设脚踏式或感应式自来水水池

10、室内紫外线照射2次/d用l:100“84”消毒液拖地，2次/d，1:100“84”消毒液擦床头桌及床架1次/d每季度对病房进行一次清扫用空气灭菌净化机持续空气消毒净化病室消毒制度31抢救时做好组织工作，合理安排人力，做到忙而不乱。有专人记录抢救有关资料。安排好其他病人的监护，防止意外情况的发生。抢救车做到“四定” 。抢救完毕护理记录单上要记录参加抢救人员，提醒医生及时补齐医嘱，与特护单核对无误后签名。抢救制度抢救的基本原则：立即进行抢救，从维持患者生命的角度来考虑具体处理措施。32监护分级33体温检测常用重症监护技术34临床常用中心温度测量方法35血流动力学监测方法 有创血流动力学监测无创血流

11、动力学监测包括 心率 动脉压 中心静脉压 漂浮导管的应用常用重症监护技术36正常值：60100次/分心率监测意义 对心排血量的影响 求算休克指数 估计心肌耗氧37在一定范围内，HR增加，CO增加 心率过快160次/分 SV CO 心率过慢50次/分 CO 进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏38动脉压心排血量循环血容量周围血管阻力血管壁的弹性血液粘滞度影响血压的因素3940中心静脉压测量方法示意图正常值：512cmH2O CVP 指胸腔内上、下腔静脉的压力 主要反映右心室前负荷和血容量。41影响CVP监测的常见因素42漂浮导管： 普通型导管 改进型Swan-Ganz导管 监测数据CO、CVP、P

12、AWP、PAP43 心血管疾病 严重创伤 休克 急性呼吸衰竭 外科围手术期 多器官衰竭适应症44禁忌症 严重解剖畸形 严重出血倾向 各种严重缺氧 心血管附臂血栓 部分血管疾病45右心腔和肺动脉压正常值 46临床应用了解心血管系统状况帮助临床鉴别诊断指导临床治疗了解肺换气功能及全身氧动力学状况47并发症心律失常 当漂浮导管进入到右心时导管裸露部分触及心内膜可以引起室性心律失常预防方法 导管进入右心房，将气囊充气，覆盖导管尖端插入过程中遇到阻力时，不可用力强行通过。处理暂停，后退导管，静脉注射利多卡因48气囊破裂 气囊弹性消失，多见于肺动脉高压的病人预防 导管储存温度低于20 充气量小于1.5ml

13、处理 怀疑气囊破裂，不能再次测试是否漏气 及早拔除导管，以免气囊碎片形成栓子49 血栓形成和栓塞 肺栓塞 肺出血和肺动脉破裂 感染50漂浮导管的护理术中配合 观察波形，气囊充气放气正确，及时发现并发症并处理监测数据 监测肺动脉压力波形 气囊：注气、放气、漏气处理抽血 预防并发症 导管打结、显示器无波形处理51患者，男，65岁，既往有冠心病史10年。因剧烈心前区疼痛6h入院。入院后查体：Bp80/50mmHg、P54次/min。急性病容，口唇发绀，颈静脉怒张。双肺未闻及干湿罗音。心率54次/min，律齐。四肢皮肤温度较低，双下肢轻度浮肿。心电图示V1-V3 ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，

14、心肌酶CK及CK-MB均升高，且CK-MB/CK5%。入院后诊断为急性心肌梗死，予以血流动力学监测示PAWP11mmHg，右房平均压RAP12mmHg，心排血指数CI 1.8L/min.。1患者目前有无血流动力学紊乱？2患者是否存在急性肺水肿的可能？3何种原因导致患者目前的血流动力学改变？4该患者应如何进行治疗？5患者是否存在周围循环关注不良？52心电图5354心电图波段相应心电活动P波心房除极PR段房室传导QRS波群心室除极ST段与T波心室复极的缓慢期与快速期 心房收缩 心房肌 除极 : P波 复极: Ta 波(被QRS波掩盖) 结间束 房室结和房室束 左右束支、普肯耶纤维网 心室肌 除极:

15、QRS波群 复极: ST段 - T 波 心室收缩 窦房结55心电图应用范围术前ECG检查 术中ECG监测 术后恢复期和ICU中ECG监测 心肺复苏期间ECG监测56心电图监测的方法 心电监测系统和心电图监测仪 动态心电图监测仪 遥控心电图监测仪动态心电图监测仪57心电图监测的意义 心电活动 心率 心律 ST段、U波的变化。诊断心肌损害与缺血以及电解质紊乱 药物对心脏的影响 心脏起搏器的功能58特殊人群心电图的变化小儿心电图的特点心率较快 新生儿：120140次/min；l5岁：90120次/minPR间期、QT间期较成人略短心前区导联电压振幅较高 婴幼儿常呈右心室占优势的QRS图形特征 电轴右

16、偏，右心室肥厚的部分表现T波变异性较大 新生儿的肢体导联及右心前区导联T波低平、倒置59特殊人群心电图的变化老年心电图的特点 异常心电图多见 房室肥大多见 心律失常多见 ST-T异常多见60患者，男，30岁头痛1月余，近几天来进行性加重，伴右侧肢体活动不便，头颅CT示左额叶胶质瘤。入科后患者神志清楚，双瞳等大等圆，光反应灵敏，仍主述头痛，颅内压监测压力为2.7kPa，Bp140/90mmHg，HR60次/min，呼吸平稳，SpO2在95%以上。1、患者是否有颅内高压？2、请分析导致该患者产生颅内压升高的原因有哪些？3、晚间患者主诉头痛加剧，并出现频繁呕吐，颅内压为6.0kPa，并出现A波，左瞳

17、孔撒大，光反应消失，右侧肢体偏瘫，随后意识丧失。请判断病情。4、护士该如何处理？5、患者于当晚急诊手术，术后返回神经外科ICU，护士接患者时评估结果如下：呼吸不应，瞳孔缩小等圆、对光反射存在，压迫眶上切迹有痛苦表情，生命体征平稳，引流通畅。请问患者目前处于什么样的意识形态？61脑功能监测62颅内压监测 正常为 0.672 KPa（515mmHg） (70180mmH2O)颅内压监测是采用传感器和监护仪连续测量颅内压力的方法Intracranial pressure，ICP63颅内压的测定方法64颅内压力的分级颅内压持续超过15mmHg称为颅内压增高正常颅内压：40mmHg65影响颅内压的因素动

18、脉二氧化碳分压 PaC02 动脉氧分压 Pa02 血压 中心静脉压 其他 （如麻醉性镇痛药、甘露醇、速尿等）66脑电图67脑电图的临床应用 脑缺血、氧的监测昏迷病人的监测癫痫的诊断和分类颅内占位病变的定位诊断脑炎的早期诊断脑外伤脑损伤的评价肝性脑病的脑功能评价麻醉及术中监测，癫痫外科中的应用药物监测昏迷及脑死亡的评定68脑死亡的脑电图特征呈静息状态，及脑电波持续小于2UV，并且持续24H脑电图表现是诊断脑死亡的重要依据之一69脑血流监测70脑血流量血流速度氧供情况脑灌注压经颅多普勒超声TCD 激光多普勒血流仪LDF脑血流量监测CBF71脑代谢监测颈静脉血氧饱和度监测脑血氧饱和度仪监测磁共振波谱

19、72呼吸功能监测O2 CO2 CO2肺 血液循环组织细胞外呼吸 气体在血液中运输 内呼吸 呼吸全过程示意图O273潮气量（VT）呼吸监测指标Tide Volume为平静呼吸时，一次吸入或者是呼出的气量。与年龄、性别、体表面积等等有关。正常值：大约10ml/Kg可直接测定74补吸气量（IRV）Inspiratory Reserve Volume在平静吸气后，用力作最大深吸气所能吸入的气量，又称吸气储备量。正常值：男 约2.0L 女约1.5L补呼气量（ERV）Expiratory Reserve Volume在平静呼气后，用力作最大呼气后所能呼出的气量。 正常值：男 约1L 女约0.5L75残气量

20、（RV）Residual Volume最大呼气后肺内残留的全部气量。正常值： 1.2L减少：胸肺弹性回缩力增加。增高：肺组织弹性减退，末梢支气管狭窄或任何原因 引起的呼气受阻或胸廓畸形。意义：缓冲肺泡内气体分压，防止小气道的闭塞。76深吸气量（IC）Inspiratory Capacity在平静呼气之后最大吸气时能吸入的气量。正常值：男约.L 女约.L功能残气量（FRC）Functional Residual Volume是平静呼气后肺内所残留的气量。正常值：男 约2.5L 女约1.5L意义：缓冲肺泡气体分压的变化，减少通气间歇对肺泡内气体交换的影响。减少说明肺泡缩小和塌陷。77肺活量(VC）

21、Vital Capacity最大吸气之后作最大呼气所能测出的气量。正常值：男 约.L 女约.L。肺活量受呼吸肌的强弱、肺组织和胸廓弹性以及气道通畅的影响。78肺总量（TLC）Total Lung Capacity最大吸气后存留于肺部的全部气量。正常值：男 约.L 女约.L 升高：呼吸锻炼后，COPD减少：呼吸肌衰弱、肺切除手术后、肺纤维化、肺水肿、 气胸、胸腔积液、胸廓畸形等限制性疾病。79不同肺疾患时肺容量变化肺容量 限制性肺疾患 阻塞性肺疾患 神经肌肉疾病 VC N或 FRC N RV 或N TLC N或 或N RV/TLC 不等 80动态肺容量单位时间进出肺的气体量，主要反应气道的状态81呼吸运动监测呼吸频率（respiratory rate，RR） 每分钟的呼吸次数。 正常成人10-18次/分 新生儿 40次/分 小儿 20-30次/分 呼吸频率明显增高或者是减慢，均提示呼吸功能障碍。82临床应用围术期的应用 对肺功能状态作出评价 对病人的麻醉手术耐受性作出评价 研究麻醉手术对病人呼吸功能的影响 围术期呼吸功能监测的原则 按呼吸功能监测的目的选