药物成瘾与药物滥用

1、Drug dependence and drug abuse药物依赖性和药物滥用 基本概念 防治要点自然刺激 奖赏系统 趋利避害、促进个体生存和种群繁衍药物刺激 奖赏系统 ： 精神效应 精神依赖性 渴求 觅药行为 停药后的身体效应 身体依赖性 吸毒、贩毒 医学、社会问题药物依赖/成瘾性起源于体内奖赏系统一、基本概念（一）药物依赖性与药物成瘾（二）药物成瘾与脑内奖赏系统（三）药物成瘾与药物滥用（一）药物依赖性与药物成瘾 相关概念1药物依赖性（drug dependence） 药物依赖性是药物与机体相互作用所造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，它表现出一种强迫要连续或定期使用该药的行为和其他反

2、应，为的是要去感受它的精神效应，或是为了避免由于停药所引起的不舒适。药物依赖性属于物质依赖性（substance dependence）的一种。物质依赖性区别于行为依赖性（behavioral dependence），后者表现为强迫性从事某种行为。 一、基本概念（1）精神依赖性（psychological dependence） 是指使人产生一种对药物欣快感的渴求，这种精神上不能自制的强烈欲望驱使滥用者周期性或连续地用药。精神依赖性有称为情感动机依赖性（emotional-motivational dependence），反映其情感效应引起用药动机的特点。 （2）生理依赖性（physical

3、dependence） 是指大多数具有依赖性特征的药物经过反复使用所造成的一种适应状态，用药者一旦停药，将发生一系列生理功能紊乱，称戒断综合征（withdrawal syndrome）。以往称为“身体依赖性”或“躯体依赖性”。 2药物成瘾（drug addiction） 强迫性、失去控制的用药行为，是药物的精神依赖性和生理依赖性共同造成的结果。能成瘾的药物具有引起精神愉悦或缓解烦恼的作用，这是触发条件。一般成瘾规律是先产生精神依赖性，后产生不同程度的生理依赖性。成瘾者既有主动追求药物精神效应，又有被动避免痛苦的动机。药物成瘾是一个沿用已久的术语，以往强调生理依赖性，而现在更注重精神、动机上的内

4、涵。某些药物具有生理依赖性特征，如反复长期应用某些抗癫痫药、抗高血压药、受体阻断药、糖皮质激素等，突然停药也可引起停药综合征，但不包含在药物成瘾的范围。国际常用“药物成瘾”来概括药物的精神和生理依赖性。3、药物滥用（drug abuse）药物滥用（drug abuse）是指与医疗目的无关的反复使用能成瘾的药物，用药者采用自身给药的方式，是药物成瘾的后果。药物滥用区别于药物误用（misuse）。药物滥用是指有成瘾特征药物的强迫性应用；药物误用是指不适当用药引起的医疗问题，如不合理应用抗菌药、激素等。药物滥用是物质滥用（substance abuse）的特定类型。美国精神病协会在第4版精神障碍的诊

5、断和统计手册（DSM）中对物质依赖性和物质滥用作了定义，所称的物质依赖性与药物成瘾相当。药物滥用形式有：为满足某种精神体验将药物用于非医疗目的之用途；烟、酒类等生活嗜好品过度使用而损害健康和社会生活；非法获取和使用法定管制的药物。危害性严重的法定管制药品常称为毒品，毒品滥用是正在蔓延扩散的严重问题。药物滥用主要集中毒品滥用（吸毒）以及过度使用烟、酒等生活嗜好品，其后果除了损害滥用者身体健康的医疗问题外，还带来严重的社会问题。 （二）药物成瘾的神经机制1强化效应和奖赏 强化效应（reinforcement）是指药物或其他刺激引起动物的强制性行为，分正性和负性强化效应（positive and n

6、egative reinforcing effect）。引起强化效应的药物或刺激称为强化因子（reinforcer）。正性强化因子（positive reinforcer），能引起欣快或精神愉快舒适的感受，造成人或动物主动的觅药（或寻求刺激）行为的强化效应，正性强化因子又称为奖赏（reward）；负性强化因子（negative reinforcer），能引起精神不快或身体不适（如戒断症状），促使人或动物为避免这种不适而采取被动觅药（或寻求刺激）行为的强化效应，又称厌恶（aversion）。 2奖赏效应与奖赏系统正性强化因子（奖赏）所产生的强化效应称为奖赏效应（reward effect）；脑内

7、产生奖赏效应的神经结构称为脑内奖赏系统（brain reward system）。（1）中脑边缘DA系统药物成瘾过程中，药物刺激中脑边缘（VTA-NAc）多巴胺（DA）系统为主的神经结构，可引起人的欣快等精神效应，或动物的主动觅药行为等正性强化效应（奖赏效应）。吗啡等药物刺激蓝斑核（locus coeruleus, LC）去甲肾上腺素（NE）系统，抑制NE神经元放电，停药后NE神经元放电增加，引起戒断综合征，可迫使人或动物为了减轻症状而再次觅药，称为负性强化效应，是生理依赖性的基础。 吗啡、可卡因等药物可促进VTA和NAc的DA释放；用6-羟多巴胺损毁上述部位的DA神经元，可以减弱或阻断这些药

8、物的精神依赖性形成；DA受体阻断药能引起厌恶效应。不同药物分别对VTA和NAc的DA神经有促进作用。 与药物依赖性有关的脑区（A）和与精神依赖性有关的脑区（B）与药物依赖性有关的脑区（A）和与精神依赖性有关的脑区（B）AB药物精神依赖性有关的脑区人脑内药物依赖性有关的脑区（2）杏仁复合体 杏仁对情感刺激物有定向和记忆作用。NAc和杏仁之间的投射对连接刺激-奖赏起重要作用。损伤动物的杏仁核虽然能识别奖赏相关的刺激，但不能记忆与奖赏的联系；也不能形成动物对与天然奖赏相关的条件性强化作用。杏仁中央核与成瘾药物戒断时的厌恶反应有关。（3）前额皮层 该部位的DA神经与工作记忆等功能有关，在成瘾药物相关刺

9、激的注意和记忆中起重要作用。人脑内药物依赖性有关的脑区药物药理作用阿片类、阿片受体激动药（、受体介导阿片类的强化作用）可卡因抑制单胺类神经递质转运体苯丙胺类促进单胺类神经递质释放（通过抑制囊泡单胺类神经递质转运体）乙醇增强GABAA受体功能，抑制NMDA受体功能（尚不清楚是直接作用于靶分子还是通过间接作用）尼古丁N胆碱受体激动药大麻类CB1和CB2大麻受体激动药（CB1受体介导大麻类的强化作用）致幻剂5-HT2A受体部分激动药苯环己哌啶、氯胺酮NMDA受体非竞争性阻断药挥发性有机溶剂不明3. 药物成瘾机制 Mechanisms of drug addiction（1）阿片类成瘾机制吗啡依赖性机

10、制的复合学说 （theory of complexity）该学说从神经环路上解释依赖性机制，较有说服力。该学说认为，依赖性形成是不同脑区对吗啡适应后产生的综合效应，并认为在不同阶段有不同的神经化学过程的不同改变。阿片受体对DA能和NE能神经至皮质投射的调控作用morphine（2）精神兴奋剂 可卡因、苯丙胺类药物都能提高NAc内突触间隙单胺类神经递质的浓度，延长单胺类递质作用时间，但两类药物的机制不同。这两类药物对DA、NE和5-羟色胺（5-HT）转运均有作用，但认为DA是介导奖赏效应的主要递质。 可卡因和苯丙胺类药物对单胺类神经递质转运的抑制作用药物成瘾（如吸毒）的持久性特点表现在复吸（re

11、lapse），或以前获得的觅药行为的再现。神经可塑性变化形成经验依赖的学习记忆，是复吸的基础条件。在成瘾药物相关的环境刺激（如吸毒场所）或应激（如负性生活事件）影响下，激活觅药和用药行为。复吸有关的内在神经结构非常复杂，但中脑边缘DA系统是其中的关键因素，还有DA非依赖的机制。（3）成瘾药物复吸机制Primary pathways through which stress, drugs of abuse, and drug-associated stimuli are hypothesized to trigger relapse of drug-seeking behavior成瘾药物复吸机

12、制示意图PfC：前额皮质，VTA：腹侧被盖区，NAc：伏隔核，Glu：谷氨酸，DA：多巴胺， CRF：促皮质激素释放因子（三）药物成瘾与药物滥用1、能成瘾的药物种类 （1）麻醉药品（narcotic drugs） 连续使用后易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品。 1）阿片类（opioids） 2）可卡因类（cocaines） 3）大麻类（cannabis） 阿片类药物（2）精神药物（psychotropic substances）作用于中枢神经系统，能使之兴奋或抑制，反复应用能产生精神依赖性的药品。 1）镇静催眠药及抗焦虑药（sedative-hypnotics and anxiolytics）

13、2）精神兴奋剂（psychostimulants） 3）致幻剂（hallucinogens） 根据产生依赖性和危害人体健康的程度，将精神药物分为两大类。第一类:依赖性和危害程度重，包括致幻剂，大部分精神兴奋药，镇静催眠药中的甲喹酮（安眠酮）、司可巴比妥，复方制剂的安钠咖和复方樟脑酊。第二类:包括镇静催眠药中的大部分，精神兴奋药中的哌苯甲醇、去甲麻黄碱和吡咯戊酮等，以及喷他佐辛（镇痛新）、氨酚待因片等。 （3）其他 酒（乙醇）烟草（尼古丁）挥发性有机溶剂1渴求与强迫性觅药行为 2戒断综合征 3精神障碍 4神经系统损害 5耐受性 6其他继发变化 2、药物成瘾的临床表现二、药物依赖性及药物滥用 的临

14、床防治 吸毒 酒依赖 苯二氮卓类药物依赖 1、毒品滥用的预防 一级预防 面对全民 二级预防 面对毒品滥用者 三级预防 主要针对药物滥用带来的 严重疾病或有害行为麻醉药品管理麻醉药品管理办法的基本原则和要求是：依法加强管理，切实保证医疗、科研和教学上的正当需要，为人民健康服务；同时又要禁止非法种植、生产、销售和使用，以免发生流弊，转化为毒品，危害人民健康和社会安定。 1）麻醉药品的种植、生产和供应 应在国家卫生部、医药管理部门等严格审批下，定点按批准的品种和生产量种植或生产，并按国家的指令由中国医药公司统一收购和供应。在这全过程的各环节都在国家监督管理下实施，保证合法需求并防止流入非法渠道。未经

15、批准，任何单位和个人不得从事麻醉药品的生产和经营。2）麻醉药品的使用 医疗单位使用麻醉药品可向当地卫生行政部门提出申请，经上一级卫生行政部门批准，到指定的麻醉药品经营单位购买。使用麻醉药品的医务人员必须具有国家认定的医师以上的专业技术职务，并经考核能正确使用麻醉药品。医疗单位要加强对麻醉药品的管理，禁止非法使用、贮存、转让或借用麻醉药品，医疗单位要有专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记，麻醉药品处方要保存三年备查。为了提高癌症病人的生活质量，实现世界卫生组织提出的2000年使癌症病人不痛的战略目标，国家卫生行政管理部门已采取相应措施，修订了癌症病人申领麻醉药品专用卡的规定，方便癌症病人使用麻醉药品，推行癌痛姑息治疗方案，造福癌症病人，体现国家保证合理需求的政策。精神药物管理精神药物的原料及第一类精神药物制剂由卫生部会同国家医药管理部门指定药厂按国家下达的年度生产计划组织生产；第二类精神药物制剂由省级卫生行政部门会同医药管理部门指定药厂按计划生产，其他单位和个人均不得生产。第一类精神药物制剂按麻醉药品渠道供应医疗单位使用，不得在医药商店零售；第二类精神药物可供各级医疗单位使用，在医药商店也可以凭医生处方零售。医生根据需要正确合理地使用精神药物。第一类精神药物每次处方量不超过3天常用量；第二类精神药物每次处方量不超过7天常用量。处方应保留两年备查。医疗单位购买精神药