卵巢肿瘤及输卵管肿瘤 课件

1、妇 科 肿 瘤杨 兴 升部位外阴阴道宫颈宫体卵巢及输卵管滋养细胞肿瘤肿瘤性质肿瘤组织学来源宫颈癌(子宫颈癌）(Cervical cancer) 宫颈癌病因高危型 HPV持续感染 其他病毒感染，如HIV、HSV-II及HCMV等，其中HSV-II可使CIN增加2倍，CIS增加8倍；Risk factors Early intercourse: coitus may increase the risk. Multiple sexual partnersEarly child bearingMale factor (high risk consort)Oral contraceptivesCigar

2、ette smokingIrradiationIntrauterine DES exposureDecreased levels of vitamins A, E, C & folic acidOther viral infections (HSV, HIV, CMV)Low immune status squamocolumnar junction(SCJ)HPV感染最终致癌的机理模式HPV为种子，共刺激因子为营养，子宫颈移行带为土壤子宫颈癌是一种感染性疾病宫颈癌病理巨检：早期：宫颈光滑或糜烂4种类型：外生型内生型溃疡型颈管型宫颈癌病理镜检：鳞状细胞癌（80-85%）：镜下早期浸润癌/微小浸

3、润癌（microinvasive carcinoma ,MIC）浸润癌（invasive carcinoma） 腺癌（15-20%）：黏液腺癌（mucinous adenocarcinoma） 恶性腺瘤（malignant adenoma)/微偏腺癌（minimal deviation adenocarcinoma）透明细胞癌等腺鳞癌（3-5%）：其他类型：如神经内分泌癌早期浸润癌早期浸润癌/微小浸润癌（microinvasive carcinoma ,MIC）:指肉眼不可判断的镜下浸润癌或早期浸润癌。在CIN 3的基础上，镜下发现癌细胞小团呈泪滴状、锯齿状穿破基底膜，或进而出现膨胀性间质浸润

4、。间质浸润 5mm，水平播散范围 7mm。MIC宫颈浸润癌（ invasive carcinoma） Squamous cell carcinomaadenocarcinomaMetastases direct extensionlymphatic spreadHematologic spread 淋巴转移局部浸润淋巴管癌栓淋巴管内扩散 一级组：宫旁，宫颈旁，输尿管、闭孔、 髂内外动脉旁二级组：髂总A、腹股沟深浅三级组：腹主A旁临床表现症状 体征症状早期宫颈癌常无症状宫颈癌可能出现的症状：阴道流血： 早期：接触性出血，绝经后阴道流血 晚期：不规则阴道流血阴道排液： 早期：阴道排液增多；晚期：大

5、量稀薄如水样或米泔状，有腥臭其他晚期癌症状： 膀胱压迫症状如尿频、尿急 直肠压迫症状如肛门坠胀、大便秘结 体征 早期宫颈癌常无明显体征：宫颈光滑或轻度糜烂宫颈癌可能呈现的体征：外生型：宫颈赘生物向外生长，呈息肉状或乳头状突起，继而向阴道突起形成菜花状赘生物。内生型：宫颈肥大，质硬，宫颈管膨大如桶状，宫颈表面光滑或有浅表溃疡宫颈癌晚期：宫颈形成凹陷性溃疡；阴道壁及阴道穹隆部位可见赘生物，宫旁两侧增厚，呈结节状，甚至形成冰冻骨盆。诊断病史临床表现：症状、体征（双合诊，三合诊）辅助检查：宫颈细胞学检查；阴道镜检查；宫颈活组织检查； 宫颈管搔刮术；宫颈锥切术；其他:碘试验，HPV检测等。鉴别诊断宫颈糜

6、烂宫颈息肉宫颈结核宫颈乳头状瘤子宫内膜异位症鉴别诊断鉴别诊断临床分期（FIGO，2009）I期 癌灶严格局限于子宫颈（扩展至宫体将被忽略） I a 镜下浸润癌，间质浸润深度 5mm，水平扩散 7mm I a1 间质浸润深度 3mm，水平扩散 7mm I a2 间质浸润深度 3mm，且 5mm，水平扩散 7mm Ib 肉眼可见病灶局限于宫颈，或临床前病灶I a期 Ib1肉眼可见病灶最大径线4cm Ib2肉眼可见病灶最大径线4cm临床分期（FIGO，2009）期 癌灶超过宫颈，但未达骨盆壁或未达阴道下 13 a 无宫旁浸润 a 1肉眼可见病灶最大径线4cm a 2肉眼可见病灶最大径线4cmb 有宫

7、旁浸润 期 癌灶扩展到骨盆壁和（或）累及阴道下13和（或）引起肾盂积水或肾无功能者(除外其他原因) a 癌累及阴道下13 ，但未扩展到骨盆壁 b 癌扩展到骨盆壁和（或）引起肾盂积水或肾无功能期 癌灶播散超出真骨盆或（活检证实）侵犯膀胱或直肠粘膜，泡状水肿者不列入期 IVa 癌播散至邻近器官 IVb 癌播散至远处器官治疗宫颈癌治疗原则：根据临床分期、患者年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施。主要的治疗方法：手术治疗放射治疗：腔内放疗、体外照射化学治疗其他治疗：手术及放疗联合治疗，化疗及放疗联合治疗（同步放化疗），新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy） ，介入

8、治疗，生物治疗Case 1杨x x,女， 42岁，因“阴道不规则出血一年多”就诊。一年阴道少量不规则出血，特别在性交后出血明显，无其他不适。近半年来阴道分泌物较多，有时带血，但食欲，大小便均正常。妊5 产2流3，末次生产 6年前， 末次月经 2007.4.26. 查体：发育营养中等，贫血征，心，肺，肝，肾未见异常。全身未扪及肿大淋巴结。妇科检查：外阴正常，阴道后壁上1/3可见小乳头增生，后穹窿近消失。宫颈菜花样增生，最大径线4.5cm。子宫大小正常，活动。双附件正常。三合诊 ，双侧宫旁未扪及异常。检验：血化学正常，Hb 7.5g，胸透，肝，肾功能正常。初步诊断进一步检查、评估治疗子宫内膜癌(E

9、ndometrial carcinoma)What is behind these beautiful women? ESTROGEN?子宫内膜癌概况临床特点生物学特征 I型II型发病年龄较轻绝经后雌激素刺激有关无关组织学类型内膜样癌特殊类型DNA倍体整倍体非整倍体MSI高低基因改变Ki-ras,MLH1,PTENP53,c-erbB2预后较好差流行病学 高危因素 内源性雌激素刺激增强长期无排卵，初潮早、绝经晚，多囊卵巢，少生育或不生育，内分泌肿瘤 外源性雌激素ERT(RR 6-12) , TAM 体质因素 遗传因素保护因素卵泡膜细胞瘤及子宫内膜癌子宫内膜增生与子宫内膜癌病理分类单纯增生复合增

10、生不典型增生(简单, 复杂)子宫内膜增生的结局大多数增生保持稳定或退化(18%, 74%) 各种增生发展为子宫内膜癌的几率分别为 1%, 3%, 8%, 29% 不典型增生在10年内有25%发展为子宫内膜癌病理类型子宫内膜样腺癌：乳头型、分泌型、纤毛细胞型粘液性癌浆液性癌透明细胞癌癌肉瘤鳞状细胞癌 未分化癌腺癌伴鳞状上皮分化：棘腺癌、鳞腺癌混合型癌混杂癌（miscellanous carcinoma） 转移癌转移途径直接蔓延淋巴转移血行转移腹膜后淋巴结转移 淋巴结转移是子宫内膜癌转移的主要途径，淋巴转移方式与肿瘤生长部位有关。位于子宫下端及蔓延到宫颈管的肿瘤，与宫颈癌的淋巴转移途径类似，可至宫

11、旁、髂内外、闭孔、髂总淋巴结，继而腹主动脉旁淋巴结(PAN)；宫底部的癌灶可至阔韧带上部的淋巴管网，经骨盆漏斗韧带至卵巢，终于腹主动脉旁淋巴子宫后壁癌肿还可沿骶韧带扩散至直肠及骶前淋巴结。 宫角部癌灶沿圆韧带至腹股沟淋巴结。腹主动脉旁淋巴结(PAN)转移可来自盆腔淋巴结（PLN），但大多数PAN转移是从子宫体沿卵巢血管的直接淋巴途径引起，故子宫内膜癌PLN和PAN均应视为原发区域淋巴结等同处理。 Yokoyama. Gynecol Oncol 1997;64:411四、手术病理分期（FIGO2009）期:肿瘤局限于子宫体 a：肿瘤浸润深度1/2肌层 b: 肿瘤浸润深度 1/2肌层期：肿瘤侵犯宫

12、颈间质，但无宫体外蔓延。09 分期把累及宫颈内膜腺体归入期 ：肿瘤局部和（或）区域扩散 a:肿瘤累及浆膜层和（或）附件 b:阴道和（或）宫旁受累 c:盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移。 c1：盆腔淋巴结阳性 c2：腹主动脉旁淋巴结阳性和（或） 盆腔淋巴结阳性*腹水细胞学检查阳性单独报告，并没有改变分期。 临床表现症状：极早期无明显症状，仅在普查或因其他原因检查时偶然发现，一旦出现症状则多表现为：阴道流血阴道排液疼痛全身症状体征期：肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜，和（或）远处转移 a:肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜 b:远处转移，包括腹腔内和（或） 腹股沟淋巴结转移。（期无变动）子宫内膜癌诊断症状、

13、体征TVS宫颈/腔细胞学内膜活检分段诊刮宫腔镜影像学阴道流血妇科检查超声检查诊刮或宫腔镜病理结果宫颈赘生物息肉/黏膜下肌瘤宫颈光滑息肉/肌瘤/内膜增生内膜不典型增生癌TCT老年性阴道炎(senile vaginitis)围绝经期功血(perimenopausal dysfunctional utering bleeding)黏膜下肌瘤或内膜息肉(submucous myoma or endometrium polyp)宫颈管腺癌(endocervical carcinoma)输卵管癌(carcinoma of fallopian tube)鉴别诊断(differential diagnosis

14、)治疗（treatment)根据病人年龄、分期、病理类型、细胞学分级、有无内科合并症制定合适的治疗方案。原则：早期 手术为主，根据手术病理分期及是否存在复发 高危因素选择术后辅助治疗晚期 手术、放疗、药物（化疗、激素）等综合治疗手术治疗选择术式依据分期患者全身状况术者及医疗设施手术目的早期-手术病理分期，确定病变范围和预后因素；切除病灶晚期-减瘤术，为放、化疗创造条件临床I期标准术式全面探查、腹腔冲洗液细胞学筋膜外子宫切除及双测附件切除剖视子宫、冰冻切片检查根据术中发现及冰冻切片检查结果决定是否行淋巴清扫临床I期淋巴结切除或取样特殊病理类型（UPSC、CCC、SCC、UDC）子宫内膜样癌G3肌

15、层浸润1/2癌灶累及宫腔面积超过50%或子宫腔下段、峡部受累增大、可疑淋巴结临床I期子宫内膜浆液性乳头状癌早期淋巴结及盆腹腔转移原发灶局限于内膜，30%50%已有子宫外病变手术范围同卵巢癌 分期探查、TAH/BSO、淋巴结切除、大网、阑尾切除临床I期保留卵巢功能手术-有争议病理分期确定为Ia期G1 或Ib期G1子宫内膜样癌年龄20%的药物： 顺铂、阿霉素、泰素、异环磷酰胺联合化疗对晚期子宫内膜癌的客观效应率为40%60%，明显优于单药化疗，也优于单纯放疗联合化疗（提倡）卡铂+紫杉醇顺铂+多柔比星顺铂+多柔比星+紫杉醇卡铂+多西紫杉醇异环磷酰胺+紫杉醇（癌肉瘤）顺铂+异环磷酰胺（癌肉瘤）化疗指征

16、有高危因素的期内膜癌如肿瘤侵犯深肌层、低分化、淋巴管癌栓、浆乳癌及透明细胞癌癌组织累及宫颈及子宫下段子宫外转移如侵犯附件、腹膜、大网膜或腹膜后淋巴结等；子宫内膜癌复发。 国内研究预后因素临床病理分期、病理分级、肌层浸润深度、宫颈受累、淋巴结转移、腹腔细胞学、脉管瘤栓及附件转移年龄与预后无相关81卵巢肿瘤(ovarian tumor) 85868788女性生殖器常见肿瘤组织类型多卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之一卵巢癌预后不良(silent killer)卵巢肿瘤早期无症状 75% 患者为晚期 5年生存率徘徊在30%左右占女性因癌死亡第4位 (美国)Estimated New Cancer

17、 Cases and Deaths by SexJemal A,et al.CA Cancer J Clin 2011Developing Countries90卵巢肿瘤组织学分类体腔上皮来源的肿瘤浆液性肿瘤良性、交界性（低度恶性潜能）、恶性粘液性肿瘤子宫内膜样肿瘤透明细胞瘤（中肾样瘤）勃勒纳瘤混合性上皮瘤未分化癌性索间质肿瘤颗粒细胞-间质细胞肿瘤颗粒细胞瘤卵泡膜细胞瘤-纤维瘤卵泡膜细胞瘤纤维瘤支持细胞-间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤）两性母细胞瘤卵巢肿瘤组织学分类91Serous Tumor of Low Malignant Potential92Serous adenocarcinima(bi

18、lateral)93卵巢肿瘤组织学分类体腔上皮来源的肿瘤浆液性肿瘤良性、交界性（低度恶性潜能）、恶性粘液性肿瘤子宫内膜样肿瘤透明细胞瘤（中肾样瘤）勃勒纳瘤混合性上皮瘤未分化癌性索间质肿瘤颗粒细胞-间质细胞肿瘤颗粒细胞瘤卵泡膜细胞瘤-纤维瘤卵泡膜细胞瘤纤维瘤支持细胞-间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤）两性母细胞瘤卵巢肿瘤组织学分类94Granulosa cell tumor95Sertoli-Leydig Tumour96生殖细胞肿瘤无性细胞瘤内胚窦瘤胚胎癌多胚瘤绒毛膜癌畸胎瘤未成熟型成熟型实性囊性皮样囊肿（成熟囊性畸胎瘤）皮样囊性恶变单胚型和高度特异性卵巢甲状腺肿 类癌混合型转移性肿瘤97Matur

19、e Teratoma99Disgerminoma100Endodermal Sinus tumours(Yolk sac tumours)1/3 present before menarchemedian age 18years10% mass75% pelvic painSecrete AFPSurgery + chemotherapy in all patients Response rate 60%101脂质细胞瘤性腺母细胞瘤非卵巢特异性 软组织肿瘤未分类肿瘤瘤样病变102卵巢肿瘤组织发生学 原始体腔上皮 卵巢生发上皮 输卵管上皮分化 宫颈上皮分化 子宫内膜上皮分化 浆液性肿瘤 粘液性肿

20、瘤 子宫内膜样肿瘤 上皮性肿瘤103上皮性卵巢癌二元模型理论:型：多有前驱病变，生长缓慢、侵袭性差，预后较好, 包括低级别浆乳癌、低级别子宫内膜样癌、透明细胞癌等型：多无前驱病变，发病急，侵袭性强，预后不良，包括高级别浆乳癌、高级别子宫内膜样癌等二元论最适宜于对浆液性癌的划分低级别浆液性癌：即卵巢皮质内上皮性包涵体、卵巢浆液性囊腺瘤、SBOT、SBOT伴微浸润、低级别浸润性浆液性癌的发展是一个连续的谱系高级别浆液性癌：与BOT无任何关联性低级别浆液性癌的形成过程是一个连续的谱系交界性肿瘤良性囊腺瘤 包涵体微浸润交界性肿瘤低级别浆液性癌低级别（高分化）浆液性卵巢癌106卵巢肿瘤组织发生学生殖细胞

21、肿瘤 卵黄囊内胚层原始生殖细胞 原始生殖细胞（原始性腺） 无性细胞瘤 胚胎多能分化 胚胎癌 胚外结构分化 胚胎结构分化 绒癌、卵黄囊瘤 畸胎瘤未成熟性 成熟性 单胚性107卵巢肿瘤组织发生学性索间质细胞肿瘤 颗粒细胞瘤 上皮分化原始体腔间叶组织 支持细胞瘤 间质分化卵泡膜细胞瘤108 卵巢癌发病的高危因素遗传和家族因素遗传性乳 癌卵巢癌综合征（ BRCA1、BRCA2 基因突变）部位特异性卵巢癌综合征II型Lynch综合征（常染色体显性遗传）环境因素（有机粉尘、芳香胺、滑石粉、吸烟、高动物蛋白饮食） 内分泌因素（排卵年、 HRT、促排卵 ）109发病的抑制性因素口服避孕药生育 、哺乳非甾体抗炎

22、药VitA, 胡萝卜素低脂饮食子宫切除及输卵管结扎预防性卵巢切除110 DiagnosisClinical manifestation Physical examinationLaboratory evaluation cytologyB-mode ultrasonographyX-ray、CT、MRI、 PETTumor markerslaparoscopy Biopsy111Clinical presentationBenign tumorMalignant tumor：Abdominal distension、abdominal mass、ascitesClinical presenta

23、tion depending on：Tumor size、location、and adjacent organ involved；Histological type of tumor；complication112 DiagnosisClinical manifestation Physical examinationLaboratory evaluation cytologyB-mode ultrasonographyX-ray、CT、MRI、 PETTumor markerslaparoscopy Biopsy113CA125-目前卵巢上皮癌最好标记物阳性率与FIGO分期有关: I期 5

24、0%、II期70%、III期 91%、 IV期98%假阳性 正常绝经前妇女、妊娠、良性疾病、非卵巢恶性肿瘤准确率 77%(盆腔检查 76%, 超声74%)卵巢癌-肿瘤标志物114CA-125 Malignant conditionsCervical CAFallopian tube CAEndometrial CAPancreatic CAColon CABreast CALymphomaMesotheliomaBenign conditionsEndometriosis/MensesUterine fibroidsPIDPregnancyDiverticulitisPancreatitisL

25、iver diseaseRenal failureAppendicitis115CEA(10%-40%)非特异性上皮性肿瘤标记物炎症 良性疾病 消化道肿瘤 妇科肿瘤中均可升高与卵巢癌临床分期及分化程度有关，高水平CEA主要见于粘液性癌(5ug/l, 88%vs11%)，30%-50%先于临床表现完全切除肿瘤后4-8周降至正常。116卵巢癌-肿瘤标记物组织多肽特异性抗原(TPSA)TPSA水平与卵巢癌临床病程具有一致性 80U/l 作为筛查标准, 180U/ml作为区分良恶性盆腔包块标准CA19.9消化道肿瘤标记物37%-53%卵巢癌CA19.9升高(粘液性癌76%,浆液性癌20%)HE4117

26、卵巢癌-肿瘤标记物AFP-卵黄囊瘤 胚胎性癌 未成熟畸胎瘤神经元烯醇化酶(NSE)-未成熟畸胎瘤hCG-非妊娠性绒癌抑制素抗苗勒激素(AMH) -颗粒细胞瘤卵泡调节蛋白(FRP)酶、激素 118 鉴别诊断卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别：良性卵巢瘤恶性肿瘤年龄2050岁各年龄组病程病程长，生长缓慢病程短，生长迅速体征包块单侧、囊性、活动、光滑；无腹水双侧多见、实性或囊实性、表面不规则、固定、腹水一般情况良好差超声检查边界清、液性暗区；或均质回声边界不清、不均质回声、囊内乳头肿瘤标志物多正常升高119鉴别诊断卵巢良性肿瘤的鉴别诊断卵巢瘤样病变(ovarian tumor like condition

27、)输卵管卵巢囊肿(tubo-ovarian cyst)子宫肌瘤(myoma)妊娠子宫(pregnant uterus)腹水(ascites)充盈膀胱(bladder)120鉴别诊断卵巢良性肿瘤的鉴别诊断卵巢瘤样病变(ovarian tumor like condition)输卵管卵巢囊肿(tubo-ovarian cyst)子宫肌瘤(myoma)妊娠子宫(pregnant uterus)腹水(ascites)充盈膀胱(bladder)121鉴别诊断卵巢良性肿瘤的鉴别诊断卵巢瘤样病变(ovarian tumor like condition)输卵管卵巢囊肿(tubo-ovarian cyst)子

28、宫肌瘤(myoma)妊娠子宫(pregnant uterus)腹水(ascites)充盈膀胱(bladder)122鉴别诊断卵巢良性肿瘤的鉴别诊断卵巢瘤样病变(ovarian tumor like condition)输卵管卵巢囊肿(tubo-ovarian cyst)子宫肌瘤(myoma)妊娠子宫(pregnant uterus)腹水(ascites)充盈膀胱(bladder)123鉴别诊断卵巢良性肿瘤的鉴别诊断卵巢瘤样病变(ovarian tumor like condition)输卵管卵巢囊肿(tubo-ovarian cyst)子宫肌瘤(myoma)妊娠子宫(pregnant uter

29、us)腹水(ascites)充盈膀胱(bladder)124鉴别诊断卵巢良性肿瘤的鉴别诊断卵巢瘤样病变(ovarian tumor like condition)输卵管卵巢囊肿(tubo-ovarian cyst)子宫肌瘤(myoma)妊娠子宫(pregnant uterus)腹水(ascites)充盈膀胱(bladder)125鉴别诊断卵巢良性肿瘤的鉴别诊断卵巢瘤样病变(ovarian tumor like condition)输卵管卵巢囊肿(tubo-ovarian cyst)子宫肌瘤(myoma)妊娠子宫(pregnant uterus)腹水(ascites)充盈膀胱(bladder)及

30、其他126卵巢恶性肿瘤鉴别诊断子宫内膜异位症(endometriosis)慢性盆腔炎(Chronic pelvic infection)腹腔结核(abdominal tuberculosis)其他盆腔器官肿瘤（Tumors of other origin）转移性肿瘤（Metastatic tumor）鉴别诊断127Staging of ovarian neoplasms（FIGO,1986）Stage IGrowth limited to ovariesIaOne ovary involvedIbBoth ovaries involvedIcIa or Ib and surface tumor

31、, ruptured capsule, malignant ascites, or positive peritoneal cytologyStage IIExtension of the neoplasm from the ovary to the pelvisIIaExtension to the uterus or fallopian tubeIIbExtension to other pelvic tissues IIcIIa or IIb and surface tumor, ruptured capsule, malignant ascites, or positive perit

32、oneal cytology128Stage IIIDisease extension to the abdominal cavityIIIaAbdominal peritoneal surfaces with microscopic metastasesIIIbTumor metastases 2cm in size or metastic disease in the pelvic, para-aortic or inguinal lymph nodesStage IVDistant metastatic disease malignat pleural effusion pulmonar

33、y parenchymal metastases liver or splenic parenchymal metastases metastases to the supraclavicular lymph nodes or skin129Stages Ia, Ib, Ic130Stages IIa, IIb, IIc131Stages IIIa, IIIb, IIIc132Stage IV133转移途径卵巢恶性肿瘤的转移特点是：外观局限的肿瘤，却在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位已有亚临床转移。转移途径主要通过直接蔓延及腹腔种植，瘤细胞可直接侵犯包膜，累及临近器官，并广泛种植与腹膜及

34、大网膜表面134转移途径淋巴道也是重要的转移途径，有3种方式：沿卵巢血管走行，从卵巢淋巴管向上达腹主动脉旁淋巴结；从卵巢门淋巴管达髂内、髂外淋巴结，经髂总至腹主动脉旁淋巴结；沿圆韧带入髂外及腹股沟淋巴结。血行转移少见135 例1. 女,64岁,因“卵巢肿瘤”行手术治疗。术中见血性腹水3000ml，大网膜呈饼状，20 x15x 3cm，膈下见粟粒状结节，肝表面3cm转移结节，肠管表面粟粒状结节， 子宫正常大小，右侧卵巢8x7x5cm,囊实性,表面有结节,左侧卵巢6x6x5cm,囊实性,表面有结节,子宫直肠陷凹片状种植转移灶. 冰冻病理:卵巢浆液性乳头状癌. 初步判断为哪一期? 例2. 15岁女性

35、, 因“下腹包块”1月,诊为“卵巢瘤” .术中见右侧卵巢肿瘤直径约10 cm, 表面光滑，子宫正常大小，左卵巢外观无异常，盆腔内未见转移结节；腹腔探查未见异常，多点细胞学检查阴性；盆腹腔冲洗液细胞学阴性；腹膜后淋巴结未及肿大。切除右附件送冰冻病理检查：卵巢卵黄囊瘤。初步分期为？136治疗良性肿瘤：一经确诊，应手术治疗。手术方式应个体化。疑为卵巢瘤样病变，可作短期观察。恶性肿瘤：治疗原则以手术和术后化疗为主，辅以放疗等的综合治疗。137手术治疗手术目的卵巢癌首选治疗方法诊断与分期、切除病灶、评价手术方式分期手术(staging surgery)肿瘤细胞减灭术(cytodebulking surg

36、ery)间歇性（interval 中间性）肿瘤细胞减灭术再分期手术再次肿瘤细胞减灭术二探138早期卵巢癌治疗-分期手术分期手术：腹水(冲洗液)细胞学;彻底盆腹腔探查；膈下，结肠旁沟，盆腔腹膜活检；大网膜切除; 全子宫及双附件切除；盆腔及腹主动脉旁淋巴结活检。再分期手术139临床“早期”卵巢癌其它部位隐匿转移Peritoneal washings20%Omentum6%Diaphragm15%Peritoneal biopsies13%Pelvic nodes8%Paraortic nodes14%Modif. from Trimbos JB, Int J Gynecol Cancer, 10(

37、S1):8-11, 2000140早期卵巢癌手术符合下列条件的年轻患者可考虑保留对侧卵巢：临床Ia期，肿瘤分化好；肿瘤为临界恶性或低度恶性；术中剖视对侧卵巢未发现肿瘤术后有条件严密随访141肿瘤细胞减灭术腹水(冲洗液)细胞学；大网膜切除; 全子宫及双附件切除或盆腔肿物切除，卵巢动静脉高位结扎；膈下、结肠旁沟、盆腔腹膜、肠系膜、及子宫直肠陷窝转移灶切除及多点活检；肝脾转移灶处理；盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除；阑尾切除及肠道转移处理144卵巢恶性生殖细胞肿瘤手术治疗对于有生育要求者提倡保留生育功能需要生育的年轻患者,对侧卵巢及子宫未受累,不论分期,均可行保守性手术？对侧卵巢处理5%-10%伴有对侧卵

38、巢成熟畸胎瘤对侧外观正常卵巢楔形活检或剖视?恶性生殖细胞肿瘤有明显的单侧倾向，且I期多见（70%-75%), 唯无性细胞瘤有可能为双侧卵巢活检可致粘连及卵巢衰竭。若对侧卵巢无异常增大，不做常规剖视活检（无性细胞瘤及混合性肿瘤除外）145AGCT手术治疗手术：早期行全面分期手术Ia 期，有生育要求，患侧附件切除；分娩后行子宫及对侧附件切除Ia 期，无生育要求，行子宫及双侧附件切除晚期行肿瘤细胞减灭术146化 疗常用化疗药物的变迁常用化疗方案上皮性癌:PC、 PT、 CT生殖细胞肿瘤 VAC、 BEP、 BVP性索间质肿瘤 同生殖细胞肿瘤P:cisplatin; C:cyclophosphamid

39、e, C:carboplatinT:Taxol, Topotecan;B:blemycin; V:vincristine; E:etoposide; A, Actinomycin用药途径静脉腹腔腹膜后新辅助化疗147化疗化疗疗程预防/巩固化疗如何保护卵巢功能如何预防化疗耐药148其他治疗放射治疗体外照射腹腔内放疗免疫治疗靶向治疗149 并发症蒂扭转(torsion)破裂(rupture)感染(infection)恶变(malignant change)150 原发性输卵管癌 （Primary carcinoma of fallopain tube）原发性输卵管癌是少见的女性生殖道恶性肿瘤，其发

40、病率仅占妇科恶性肿瘤的0.5%。平均发病年龄为52岁。多发生于绝经后。病因病理151临床表现：阴道排液、腹痛、盆腔肿块，称输卵管癌“三联症”阴道排液腹痛腹块腹水妊娠滋养细胞疾病葡萄胎妊娠滋养细胞肿瘤侵蚀性葡萄胎绒癌胎盘部位滋养细胞肿瘤上皮性滋养细胞肿瘤葡萄胎分类及病因完全性葡萄胎-空卵受精部分性葡萄胎-双精子受精病理完全性葡萄胎镜下特点绒毛间质水肿间质内无胎源性血管滋养细胞有不同程度增生完全性和部分性葡萄胎形态学和核型比较完全性葡萄胎部分性葡萄胎胚胎或胎儿组织缺乏存在绒毛间质水肿弥漫局限滋养细胞增生弥漫局限绒毛轮廓规则不规则绒毛间质内胎源性血管缺乏存在核型二倍体三倍体（90%）四倍体 临床表现

41、完全性葡萄胎停经后阴道流血子宫异常增大、变软腹痛妊娠呕吐子痫前期-子痫征象卵巢黄素化囊肿甲状腺功能亢进征象 卵巢黄素化囊肿大量hCG刺激卵巢卵泡膜细胞使之发生黄素化形成囊肿部分性葡萄胎可有完全性葡萄胎的表现，程度轻子宫与停经月份相符或小于妊娠月份常在流产时发现常无黄素化囊肿 自然转归 葡萄胎排空后，血清hCG降至正常的平均时间为9周，最长不超过14周。恶变的高危因素hCG1000000U/L子宫明显大于妊娠月份卵巢黄素囊肿直径6cm年龄40岁 37%；50岁 56%重复性葡萄胎 34倍诊 断停经后异常症状体格检查葡萄样水泡诊断-超声检查子宫大于妊娠月份，肌层内无血流无胎心或妊娠囊，或胎体“落雪

42、样”改变一侧或双侧囊肿，多房部分性葡萄胎有胎儿或妊娠囊诊断-血-hCG测定hCG（human chorionic gonadotropin）明显升高hCG为糖蛋白激素，由和两条多肽链结合而成，主要由合体滋养细胞分泌，生物免疫学特征主要由链决定葡萄胎: 45%病例-hCG 高于105 U/L流式细胞测定 完全二倍体，部分三倍体 鉴别诊断流产双胎妊娠羊水过多清宫术避免子宫穿孔合理应用催产素选择大号吸管第一次吸宫基本吸干净一周后行第二次清宫卵巢黄素化囊肿的处理通常在葡萄胎排空后2-4个月自行消退，一般不需处理如发生急性扭转，可在B超引导或腹腔镜下穿刺吸液如扭转时间较长发生坏死，则需切除患侧附件预防性

43、化疗预防性化疗 有争议 80% 50%高危因素，随访困难单一药物排空前或排空时，疗程不统一部分不化疗子宫切除非常规处理年龄超过40岁，无生育要求有高危因素保留双卵巢子宫14孕周可直接切除子宫术后定期复查随访注意月经是否规律有无阴道流血及转移症状血常规血-hCG胸片或胸部CT超声检查如有转移症状做相应检查妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）继发于葡萄胎60%，流产后30%，足月妊娠或异位妊娠10%侵蚀性葡萄胎（侵葡）和绒毛膜癌（绒癌）葡萄胎排空后半年以内多为侵葡葡萄胎排空后一年以上多为绒癌流产、足月妊娠、异位妊娠后应为绒癌病理侵葡巨检：子宫肌壁内大小不等的水泡状组织镜检：子宫肌层内见滋养细胞增生异型，绒毛

44、结构，退化绒毛阴影绒癌：巨检：子宫肌壁内单个或多个病灶，与周围组织界限清楚，质地软脆，海绵状，暗红色，出血坏死镜检：出血背景上片状交替排列高度增生异型的滋养细胞，广泛侵入肌层破坏血管，无间质无自身血管，无绒毛 诊断-临床表现无转移性GTN 多继发葡萄胎后阴道流血：葡萄胎排空、流产、产后持续不规则阴道流血子宫复旧不全或不均匀性增大卵巢黄素化囊肿腹痛：癌组织侵蚀宫壁宫腔积血、子宫穿孔。子宫病灶坏死继发感染；黄素囊肿发生扭转或破裂假孕症状转移性GTN 多为非葡萄胎后绒癌 经血行播散、早、广泛 转移部位顺次：肺（80%）阴道（30%）盆腔（20%）肝、脑（10%） 转移部位共同点：局部出血肺转移: 通常无症状，典型表现为胸痛，咳嗽，咯血，呼吸困难阴道转移：呈紫蓝色结节，破溃时引起阴道流血，常位于阴道前壁肝转移：上腹部或肝区疼痛，病灶穿破肝包膜可出现腹腔内出血脑转移：国内宋鸿钊教授提出：瘤栓期，脑瘤期，脑疝期一过性失语失明；头痛，喷射性呕吐，抽搐，昏迷；脑疝形成致死亡其他：包括脾、肾、膀胱、消化道、骨等 诊断-临床诊断葡萄胎后，血hCG水平为主要诊断依据 葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断标准（排除妊娠残留或妊娠后）hCG测定4次平台状态，持续3周，即1，7，14，21