临床如何选择b受体阻滞剂-final

1、临床如何选择受体阻滞剂受体阻滞剂抑制交感神经系统作用，有效降压维持一线地位，改善预后美托洛尔-出色的受体阻滞剂受体阻滞剂的使用背景高血压在全球范围的流行给人类健康造成重大负担DALYs = 伤残调整生命年，用以衡量疾病负担每年，高血压造成世界范围内710万人死亡，占总死亡人数的13% 2002年 WHO 健康调查报告美国27.4%加拿大16.0%澳大利亚7.0%芬兰20.5%苏格兰17.5%德国22.5%西班牙15.5%法国27.0%英国6.0%印度9.0%扎伊尔2.5%意大利23.4%全球高血压控制率低 (140/90mmHg）JNC-VI. Arch Intern Med. 1997; 1

2、57: 2413-2446. / Burt VL., Hypertension 1995; 26: 60-69. Mancia G., Eur Heart J. 1999 ;(suppl L): L14-L19 . / Wolf-Maier JAMA 2003; 289: 2363 . / 范书英.中国全科医学.2007;10(6):441中国 6.1% 外源性钠摄入血压= 心排血量 x 周围血管阻力高血压 = 心排血量增加 和/或 周围血管阻力增加 前负荷 体液容量肾脏：钠潴留遗传因素 心肌收缩力 心率血管收缩肾素-血管紧张素-醛固酮系统Kaplan NM. Curr Opin Nephro

3、l Hypertens 1994; 3(6):627-8.高血压的形成机制交感神经系统受体阻滞剂一路走来1964年1988年1970s1984年- 1997年1999年1999年-2003年2003年2007年心得安上市，治疗心绞痛和高血压广泛用于治疗高血压发明者英国科学家布莱克荣获第八十八届诺贝尔奖JNC-VI推荐WHO/ ISH指南推荐英国，加拿大，新西兰，澳大利亚高血压指南JNC 指南推荐ESC指南推荐受体阻滞剂有效降压各剂量受体阻滞剂24小时降压幅度与其他降压药相当Law MR, et al. BMJ 2003, 326:1427-1431半剂量标准剂量双倍剂量不同药物在轻度高血压患者

4、中的降压疗效 (TOMHS 4年数据)Neaton et al. JAMA 1993;270:713724.48 个月后SBP (mmHg)48 个月后DBP*P20/10 mmHg，应考虑两种药物治疗(JNC ) 口服后收缩压迅速降低（几小时几天），舒张压降低较晚出现，约 23 周后取得全部降压效果用药后心排血量迅速降低，导致:收缩压迅速降低；外周血管阻力增加，使舒张压暂时不能明显降低 Prichard BNC, et al. Blood Pressure 2001; 10: 366-386.受体阻滞剂降压的可能机制阻断心脏1受体，降低心排出量阻断肾小球旁器的1受体，减少肾素分泌，从而抑制肾

5、素-血管紧张素系统活性受体阻滞剂能通过血脑屏障进入中枢，阻断中枢受体，使外周交感神经活性降低阻断外周去甲肾上腺素能神经末梢突触前膜2受体，抑制正反馈调节作用，减少去甲肾上腺素的释放促进前列环素的生成杨世杰，药理学.人民出版社.2005. Schlaish MP Hypertension 2004;43:169-75去甲肾上腺素释放增加肌肉交感兴奋BP 107/58BP 148/102ECGMSNABP(mmHg)BA48 y.o.femaleBP:107/58 mmHgMSNA:32 bursts per min 45 bursts per 100 hb49 y.o.femaleBP:148/

6、102 mmHgMSNA:42 bursts per min 77 bursts per 100 hb15010050p 0.01MSNA (bursts / 100 heartbeats)100806040200NTEHA8006004002000Total body NE spillover (ng/min)Cardiac NE spillover (ng/min)Ronal NE spillover (ng/min)B8060C40200250200150100500NTEHNTEHNTEH高血压时交感活性增加受体阻滞剂作用于交感神经系统Goodman and Gilman. Pharm

7、acologic Basis of Therapeutics, 第十版，第十章. 受体阻滞剂抑制交感神经系统作用，有效降压维持一线地位，改善预后美托洛尔-出色的受体阻滞剂受体阻滞剂在高血压一级预防中的作用在美国和欧洲高血压指南中始终是一线降压药The JNC 7 Report. JAMA 2003, 289(19):2560-2572ESC and ESH Committee. Journal of Hypertension 2007, 25:110511872003年JNC7指南推荐受体阻滞剂作为一线降压药物血压没有达标（140/90mmHg糖尿病或慢性肾脏疾病患者须130/80mmHg）生

8、活方式改变初始药物治疗有强适应症没有强适应症1期高血压（收缩压140-159mmHg或舒张压90-99mmHg）多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用ACEI,ARB, 受体阻滞剂,CCB或联合应用2期高血压（收缩压160mmHg或舒张压 100mmHg）多需使用两种药物，通常考虑应用利尿剂,ACEI,ARB, 受体阻滞剂,CCB或联合应用应用于强适应症的药物必要时可以使用其他降压药（利尿剂，可考虑应用ACEI,ARB, 受体阻滞剂,CCB） 血压未达标调整至最佳剂量或增加另一种降压药直到血压达标, 专家会诊The JNC 7 Report. JAMA 2003, 289(19):2560-2572

9、2005年中国高血压防治指南利尿剂、-阻滞剂、钙拮抗剂、ACE抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂及低剂量复方制剂是几种主要的降压药物，均可以作为降压治疗的初始用药和维持用药。 中国高血压防治指南修订委员会. 高血压杂志 2005;13: 2-41.2007 ESC-ESH高血压指南亚临床器官损害：LVH ：ACEI、CA、ARB无症状的动脉粥样硬化：CA、ACEI微量白蛋白尿：ACEI、ARB肾功能不全：ACEI、ARB临床情况：ISH（老年人）：利尿剂、CA代谢综合征：ACEI、ARB、CA糖尿病 ： ACEI、ARB妊娠： CA、甲基多巴、BB黑人 ： 利尿剂、CA临床事件：既往卒中：任何降压药

10、物既往心肌梗死： BB、ACEI、ARB心绞痛 ：BB、CA心力衰竭：利尿剂、BB、ACEI、 ARB、抗醛固酮剂房颤复发性：ARB、ACEI 永久性：BB、非二氢吡啶类CAESRD/蛋白尿 ：ACEI、ARB、 襻利尿剂外周动脉疾病 ：CAESC and ESH Committee. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187缩写：LVH：左心室肥大；ISH：单纯性收缩期高血压ESRD：终末期肾病；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂ARB：血管紧张素受体拮抗剂；CA：钙拮抗剂；BB：阻滞剂2007 ESH/ESC 高血压指南英国NICE 指南曾建议将受体

11、阻滞剂列为四线降压药。These conclusions must be considered with care but also with a critical mind . ESC and ESH Committee. Journal of Hypertension 2007, 25:110511872007 ESH/ESC 高血压指南以事件为基础的临床试验证据分析（BPLTT、LIFE、ALLHAT、ASCOT）阻滞剂与ACEI、钙拮抗剂、ARB相比： -总死亡率、心血管死亡率、总心血管事件、冠心病事件 均无显著差别 -对卒中的结果不一致 -近期荟萃分析表明：与安慰剂相比 阻滞剂确能预

12、防卒中结论：降压药的有利作用，主要来自于降压本身 各类药物独立于降压以外的作用较小（5-10%） ESC and ESH Committee. Journal of Hypertension 2007, 25:110511872007 ESH/ESC 高血压指南降压治疗的主要效益是由于血压降低本身五大类降压药 噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、ACEI、ARB 和 -阻滞剂均适用于降压治疗的起始和维持不论是独用或合用-阻滞剂和噻嗪类利尿剂的联合不宜用于代谢综合征和糖尿病高发危险的患者ESC and ESH Committee. Journal of Hypertension 2007, 25:11051

13、187一级预防-MAPHY利尿剂美托洛尔p=0.028随访时间，年5100累计死亡人数90500累计死亡人数504002070302010总死亡率心血管猝死利尿剂美托洛尔p=0.017随访时间，年5100Olsson G et al. Am J Hypertens 1991;4:151-158. Wikstrand J et al JAMA 1988; 259:1976-1982.危险性降低 22%危险性降低 30%一级预防 MAPHY致死性非致死性事件 (至首次事件发生时间)冠脉事件累计事件数1604002060100801201405100卒中事件危险性降低 24%利尿剂美托洛尔p=0.0

14、010利尿剂美托洛尔随访时间，年Wikstrand et al, Hypertension 1991;17;579-88. 受体阻滞剂在伴有冠心病、心衰等疾病的高血压患者中的作用基于指南推荐、循证支持和FDA批准的适应证，受体阻滞剂降压的适用人群广泛在已患冠心病、心力衰竭等疾病的患者中，受体阻滞剂的地位坚不可摧，从未被质疑和/或否定所有指南均为I类推荐、A级证据Journal of the American College of Cardiology, 46(6):1-82European Heart Journal 2005 26(22):2476-2477受体阻滞剂作用贯穿心血管疾病进展B

15、rent M. Egan,et al.J Clin Hypertens. 2005;7:40916 危险因素吸烟 血脂障碍 糖尿病高血压肥胖 糖尿病D BB CCB ACEI ARB靶器官受累心肌梗死左室肥大AA BB ACEID BB ACEI ARB病理生理表现收缩功能障碍舒张功能障碍临床结局AA BB ACEI ARB心力衰竭ARB入院治疗死亡 入院治疗 -阻滞剂降压的最佳人群 冠心病（ 心绞痛 、 ACS 、 心肌梗死 、 CAD二级预防 ） 糖尿病 慢性稳定性收缩性心力衰竭 室上性和室性心律失常（快速性） 高血压伴冠心病危险因素者？ 高血压伴心率增快者 社会心理应激者 焦虑等精神压力

16、增加者 主动脉夹层 肥厚性心肌病 二尖瓣脱垂 高循环动力状态（甲亢、高原） 原发性震颤 偏头痛：缓解率高达60-80%基于指南推荐、循证支持和FDA批准的适应证受体阻滞剂降压的适用人群广泛冠心病 心绞痛 （稳定性、不稳定性） ACS 心肌梗死 CAD二级预防 快速性心律失常患者心力衰竭患者（伴左心室收缩功能异常的症状稳定的慢性心力衰竭）高血压急症中国高血压防治指南修订委员会. 高血压杂志 2005;13: 2-41. 冠心病 心绞痛 （ ESH/ESC2007、AHA2007 、CHEP2009） UA/NSTEMI （ESH/ESC2007、AHA 2007- 1- 选择性） 心肌梗死 （E

17、SH/ESC2007、AHA 2007- 1- 选择性） CAD二级预防 （ACC/AHA 2006 update ） 慢性心力衰竭（ACC/AHA 2005、ESC 2008、中国2007） 室上性和室性心律失常（快速性）（ESH/ESC 2007 ） 猝死 ( ESC 2004 ) 糖尿病 （ ACC/AHA 2006 update IIa）-阻滞剂与高血压病二级预防 (全部 I 类推荐、A 级证据 ）ESC and ESH Committee. Journal of Hypertension 2007; 25:11051187.American Heart Association .Ci

18、rculation. 2006;113:2363-2372.American Heart Association. Circulation. 2007;116:2762-2772.Hunt et al. ACC/AHA Practice Guidelines. 2005;1-82。ESC committee. European Heart Journal.2008;29:2388-2442。中华医学会心血管学分会等.慢性心力衰竭诊断治疗指南.中国心血管病杂志.2007；35（12）：1076-1096.CHEP. The Canadian Journal of Diagnosis, 2009,

19、9:64-74 .2007 ESH/ESC 高血压指南ESC and ESH Committee. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187B受体阻滞剂：心绞痛心肌梗死后心衰心动过速青光眼妊娠Chronic Angina Guideline Circulation 2007血压控制病人应该开始进行和/或坚持改变生活方式体重控制；增加体育锻炼；减少饮酒量；限制盐的摄入；坚持每天摄取比较多的新鲜水果、蔬菜、低脂肪食物。 （IB类推荐）根据JNC-7指南推荐控制血压（例如血压低于140/90mmHg或对于糖尿病或慢性肾病患者则低于130/90mmHg）。（

20、IA类推荐 ）对于已确诊有心血管疾病的高血压病人，若能耐受，则增加控制血压药物是很有益处的，治疗初期使用受体阻滞剂和/或ACEI，配合其他药物以达到很好的控制血压的目的。（ IC类推荐）J. Am. Coll. Cardiol. 2007;50;2264-22742008 ACC/AHA STEM I Guideline Focused Update Circulation血压控制：2007年的目标：低于140/90mmHg，若病人有糖尿病或慢性肾病则低于130/80mmHg。对于血压高于或等于140/90mmHg的病人（有糖尿病或慢性肾病，血压高于或等于130/80mmHg的病人）而言，有效

21、控制血压是很有帮助的，初始降压治疗可以选择 受体阻滞剂和/或ACEI类药物，配合其他药物如噻嗪类使用，能够达到很好的血压控制目标IA类推荐 受体阻滞剂1.若无禁忌症，对所有心肌梗死后、急性冠脉综合征，或左室功能不全（有或者没有心衰症状）的病人开始并持续给予 受体阻滞剂治疗，很有益处。IA类推荐J. Am. Coll. Cardiol. 2008;51;210-2472005年中国高血压防治指南- 伴冠心病和心衰的高血压患者冠心病：稳定性心绞痛时首选-阻滞剂或长效钙拮抗剂或ACEI；急性冠脉综合征时选用-阻滞剂和ACEI；心梗后病人用ACEI、-阻滞剂和醛固酮拮抗剂心力衰竭：症状较轻者用ACEI

22、和-阻滞剂；症状较重的将ACEI、-阻滞剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用。中国高血压防治指南修订委员会. 高血压杂志 2005;13: 2-41.受体阻滞剂降低高血压伴冠心病患者4年死亡率* p0.01n=1109n=2116Haim M, et al. Am J Cardiol 1998;81:1455-60. 倍他乐克有效减少心肌缺血，降低心绞痛发作 Bongers V, Sabin GV. Clin Drug Invest. 1999; 17(12): 103-110.Kaul UA, et al. Indian Heart J. 1991;43:377-9.受体阻滞剂降低心肌

23、梗死后患者死亡风险年龄（岁）收缩压（mmHg） Gottlieb SS, et al. New Engl J Med.1998; 339(8):489-97. N=201752,各年龄段的RR值分别为，RR=0.60 ,95%CI=0.570.63；RR=0.64 ,95%CI=0.580.70；RR=0.68, 95%CI= 0.630.75。各收缩压区段分别为RR=0.60,95%CI=0.570.63；RR=0.60,95%CI=0.570.63;RR=0.66,95%CI=0.610.71RR=0.60 ,95%CI=0.570.63RR=0.64 ,95%CI=0.580.70RR=

24、0.68, 95%CI= 0.630.75RR=0.60,95%CI=0.570.63RR=0.60,95%CI=0.570.63RR=0.66,95%CI=0.610.71 Olsson G et al.Eur Heart J 1992; 13(1):28-32. MERIT-HF Study Group.Lancet 1999; 353(9169): 2001-7. 5项研究汇总分析：受体阻滞剂显著降低心肌梗死患者的猝死风险相对风险性下降42%哥德堡美托洛尔研究、斯德哥尔摩研究、阿姆斯特丹研究、贝尔法斯特研究和Lopressor研究，5474例心梗患者分别接受倍他乐克 200 mg/天或安

25、慰剂治疗受体阻滞剂降低伴心力衰竭患者死亡率和联合终点相对危险（95% CI）P 值总死亡率0.61（0.440.84）0.002心血管病死亡0.59（0.430.83）0.002心力衰竭死亡0.49（0.250.99）0.042猝死0.51（0.330.79）0.002总死亡/总住院*0.76（0.650.89）0.0007总死亡/心力衰竭住院*0.72（0.580.89）0.002心脏病死亡/非致死心梗*0.56（0.400.77）0.0003 Herlitz J, et al. J Card Fail. 2002;8(1):8-14. 0 0.25 0.5 0.75 1 1.25 倾向于受

26、体阻滞剂倾向于安慰剂MERIT-HF研究 n=1600受体阻滞剂显著降低伴心律失常患者的死亡率 Kennedy HL,et al. Am J Cardiol. 1994; 74(7): 674-80. 受体阻滞剂预防急性冠脉斑块破裂 各种影响冠脉斑块的因素 (n=793)相对危险（95% CI）P 值LV mass270g4.92（1.8313.25）0.002平均心率80bmp3.19（1.158.85）0.002受体阻滞剂0.32（0.130.88）0.002室间隔增厚1.68（0.579.91）0.006PPF1.81（0.674.90）0.007ACEI0.51（0.191.34）0.

27、006他汀药物0.42（0.161.22）0.006 0 1 2 3 4 5倾向于预防斑块破裂倾向于利于斑块破裂European Heart Journal Supplements (2008) 10 (Supplement F), F11F16受体阻滞剂组减慢主动脉根部扩张的速率 shores J,et al. N Engl J Med. 1994 May 12;330(19): 1335 -41. 受体阻滞剂组降低马凡综合症终点事件（主动脉夹层等） Shores J,et al. N Engl J Med. 1994 May 12;330(19): 1335 -41. 降压药物在CVD预防

28、中的应用 147项前瞻性随机试验荟萃分析n=464,000例 BB降低血压、预防CHD患者再发优于其它降压药 效益主要见于近期发生MI者，HR29%, 95%CI 2234% vs HR15%, 95%CI 1119% CCB减少卒中效果稍佳，除CCB外，各种降压药对CHD和卒中的预防效果相似 同时使用两种、半量的降压药比单用一种标准剂量的降压药，可进一步降低风险同时使用三种半量降压药，效果是单用一种药物的一倍Law MR, et al. BMJ 2009;338:b1665受体阻滞剂保护心脏的作用不可取代交感神经活性-在高血压、冠心病、CVD 的发生和发展中的作用始终是第一位的，并早于RAS

29、的激活。儿茶酚胺对心血管系统的毒性作用早已确定，并主要通过1受体通路介导。受体阻滞剂对心脏的保护作用从未被超越。受体阻滞剂抑制交感活性所产生的心血管保护作用是其它类药物所无法取代的陈俭. 中华实用中西医杂志.2007;20:1804-1805.受体阻滞剂抑制交感神经系统作用，有效降压维持降压一线地位，改善预后临床如何选择受体阻滞剂“ACEI/ARB/利尿剂存在类效应,它们的作用机制和副反应存在一致性；同样明确的是,阻滞剂和CCB存在较大的异质性,不同药物差异很大”2007AHA高血压冠心病降压治疗的建议 -不同阻滞剂差别很大Clive Rosendorff et al. Circulation

30、. 2007;115;2761-2788.平稳降压指南推荐一天一次的药物中国高血压防治指南指出：为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。Sarafidis P, et al. J Clin Hypertens.(Greenwich). 2008;10:112118.中国高血压防治指南修订委员会. 高血压杂志 2005;13: 2-41.动态血压24h SBP负荷与TOD(靶器官损害) 的关系邹操, 等. 临床心血管病杂志.2005; 21(3):155.平稳的血压控制可以减少靶器官损害24hSBP

31、负荷：全天测量过程中，收缩压超过正常标准值的次数在总测量次数中所占比例。p0.01p0.01动态血压24h SSD与TOD(靶器官损害) 的关系平稳的血压控制可以减少靶器官损害24hSSD：以ABPM 监测的24 h血压的标准差(SSD) 作为长时血压变异的指标。本研究所观察的正常人24hSBP 变异性11.9。+期：患者伴靶器官损害 邹操, 等. 临床心血管病杂志.2005; 21(3):155.p0.01p0.0124h 平均血压控制正常者伴与不伴TOD 者动态24hmSBP/DBP比较LVH与NLVH比较, P0.05;+期与期比较: P0.05邹操, 等. 临床心血管病杂志.2005;

32、 21(3):155.24h 平均血压控制正常的伴与不伴TOD 者24h SBP/DBP负荷比较24hSBP负荷：全天测量过程中，收缩压超过正常标准值的次数在总测量次数中所占比例* P 0. 05 与对照组比较 ；+ P 0. 01 与NLV H 比较 ；* P 0. 01 与期比较邹操, 等. 临床心血管病杂志.2005; 21(3):155.*+*24 h 平均血压控制正常的伴与不伴TOD 者n SBP/DBP负荷比较邹操, 等. 临床心血管病杂志.2005; 21(3):155.24h平均血压控制正常的伴与不伴TOD者动态参数比较 24hSBP负荷：全天测量过程中，收缩压超过正常标准值的

33、次数在总测量次数中所占比例。* P 0. 05 与对照组比较 ；+ P 0. 01 与NLV H 比较 ；* P 0. 01 与期比较*+*美托洛尔缓释剂型Sandberg A, et al. Eur J Clin Pharmacol. 1988;33(Suppl):S3-7. Sandberg A et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S2-16血药浓度平稳、波动小在有效治疗剂量范围内，保持理想的选择性 1-阻滞效应 ，持续作用24小时倍他乐克缓释片50-200mg的血药浓度均分布在适宜的“治疗窗”(45400nmol/L)Abrahamsson B, et al.

34、 J Clin Pharmacol. 1990;30(Suppl):S46-54.Andersson B et al, J Cardiac Failure 2001;7:311-7.450400350300250200150100500400 nmol/L45 nmol/L治疗窗血药浓度（nmol/L）过度的2受体阻滞效应无1受体阻滞效应美托洛尔缓释片100 mg qd美托洛尔缓释片200 mg qd美托洛尔平片50 mg tid061424美托洛尔缓释片50 mg qd时间（小时）倍他乐克缓释片平稳的24小时血药浓度，与比索洛尔相比，峰谷浓度的波动更小Deroubaix X, et al,

35、Int J Clin Pharmacol Ther 1996;34:61-70.降压疗效优于其他1受体阻滞剂（比索洛尔）Kronig B. Verh Dtsch Ges Herz Kreislaufforsch. 1990;22:224-9.4周8周*静息时血压自基线的变化（mmHg）与比索洛尔相比: P0.01-31.4-12.6-34.7-14.1-35.2-18.4-38.9-20.8-45-40-35-30-25-20-15-10收缩压舒张压收缩压舒张压比索洛尔 10mg倍他乐克ZOK 100mgN=60例原发高血压患者降低运动时心率优于比索洛尔Kronig B. Verh Dtsch

36、 Ges Herz Kreislaufforsch. 1990;22:224-9.治疗8周舒张压达标率优于比索洛尔Kronig B. Verh Dtsch Ges Herz Kreislaufforsch. 1990;22:224-9.舒张压达标率*(%)* 舒张压达标率：给药后24小时静息舒张压90mmHg的患者比例P0.0197%57%406080100比索洛尔 10mg倍他乐克ZOK 100mgN=60倍他乐克降压护心，权威指南一致推荐中国高血压防治指南修订委员会. 高血压杂志。2005;13:2-41.中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管杂志 2009;37(3):195-209.2005年中国高血压防治指南推荐：受体阻滞剂可作为降压治疗的起始用药和推荐用药2009年受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识推荐：受体阻滞剂是高血压患者的初始及长期使用的