医院改扩建工程安全监理工作基本表填写实例

1、施工总包单位资格报审表工程名称 ：XXX医院改扩建工程 编号致上海万国国建设工工程项目目管理有有限公司司（监理理单位）现将我单位位的企业业资质和和人员资资格资料料上报，请请予以审审查，如如企业资资质和人人员资格格发生变变化，另另将补报报调整资资料。注册资本资质类别和和等级安全生产许许可证有有效期项目经理姓姓名专职安全生生产管理人员姓姓名岗位证书安全生产考考核合格格证书编编号*沪131*沪建安B（*）*沪建安C（*）*沪建安C（*）*沪建安C（*）*附：上海海市建设设工程施施工中标标通知书书 企业营业业执照、资资质证书书、安全全生产许许可证 项目经理理岗位证证书、安安全生产产考核合合格证书书 专

2、职安全全生产管管理人员员安全生生产考核核合格证证书 其他：施工单位项目经理日期审查意见：施工总包单单位资格格已在工工程项目目招投标标时审核核，安全全生产许许可证在在有效期期内，项项目经理理姓名与与中标通通知书一一致，岗岗位证书书和B证齐全全有效，安安全员岗岗位证书书和C证齐全全有效，人人数符合合文件规规定要求求。安全监理人人员日期审核意见：同意项目监理机机构总监理工程程师日期说明：相关关执照、证证书等复复印件必必须由该该项目的的上级单单位盖红红章有效效。施工分包单单位资格格报审表表工程名称 : 奉奉城医院院改扩建建工程 编号致上海万国国建设工工程项目目管理有有限公司司 （监理理单位）经我单位审

3、审查，拟拟选择的的上海*建筑工工程有限限公司 （分包包单位）具具有承担担下列工工程的施施工资质质和施工工能力，其其项目经经理和专专职安全全生产管管理人员员配备符符合要求求，可以以保证工工程项目目按合同同的规定定进行施施工，分分包后，我我方仍承承担总包包单位的的全部责责任。请予以审查查。分包工程名名称分包类别分包工程数数量分包工程规规模分包工程造造价钻孔灌注桩桩施工地基与基础础*根*万元注册资本资质类别和和等级安全生产许许可证有有效期*万元地基与基础础工程专专业承包包二级*年年*月*日项目经理姓姓名专职安全生生产管理人员姓姓名岗位证书安全生产考考核合格格证书编编号*沪131*沪建安B（*）*沪建

4、安C（*）*附：企业业营业执执照、资资质证书书、安全全生产许许可证 项目经理理岗位证证书、安安全生产产考核合合格证书书 专职安全全生产管管理人员员安全生生产考核核合格证证书 施工单位项目经理日期审查意见：分包单位资资质类别别和等级级与分包包工程相相符，安安全生产产许可证证在有效效期内，项项目经理理岗位证证书和B证以及及安全员员C证齐全全有效。安全监理人人员日期审核意见：同意进场施施工项目监理机机构总监理工程程师日期说明：每一一个分包包单位填填报一份份，相关关证件复复印件必必须由该该项目的的上级单单位盖红红章有效效。施工单位特特种作业业人员报报审表工程名称 ：奉城医医院改扩扩建工程程 编号致上海

5、万国国建设工工程项目目管理有有限公司司（监理理单位）经我单位审审查，下下列特种种作业人人员的特特种作业业操作证证齐全有有效，请请予以审审核。姓名工种操作证号有效期限工作单位汪*架子工易*架子工李*架子工严*架子工夏*架子工吴*架子工附：特种种作业操操作证66份特种作业业人员身身份证份份施工单位项目经理日期审核意见： 经核查，上上述6份特种种作业操操作证复复印件与与原件一一致，均均在有效效期内，符符合报审审要求，允允许在本本工程参参与施工工。项目监理机机构安全监理人人员总监理工程程师日期说明：工作作单位应应填写施施工总包包单位或或施工分分包单位位名称，审审核时应应抽查证证书原件件。施工组织设设计

6、（方方案）报报审表工程名称：奉城医医院改扩扩建工程程 编号致上海万国国建设工工程项目目管理有有限公司司（监理理单位）我单位已完完成了塔塔式起重重机装拆拆工程（施施工组织织设计中中的安全全技术措措施/专项施施工方案案/应急求求援预案案）的编编制，审审批手续续齐全，请请予以审审查。附：施工工组织设设计（质质量计划划）审批批表 施工组织设设计修改改审批表表 施工组织织设计中中的安全全技术措措施 专项施工方方案 应急求求援预案案 专家组论论证审查查报告 施工单位项目经理日期审查意见：施工单位内内部审批批手续齐齐全；装拆的安全全技术措措施、监监控措施施、安全全验收结结果和应应急预案案等内容容基本齐齐全，

7、并并符合强强制性标标准规定定；未见塔吊使使用情况况的相关关安全措措施内容容。专业工程师师日期审核意见：补充塔吊使使用的相相关安全全措施后后再报。项目监理机机构总监理工程程师日期说明：本表表适用于于施工组组织设计计中的安安全技术术措施报报审，专专项施工工方案报报审或应应急求援援预案的的报审。危险性较大大工程确确认报审审表工程名称 ：医院改改扩建工工程 编号致建设工程程项目管管理有限限公司（监监理单位位）根据设计文文件和施施工组织织设计（方方案），现现将我单单位确认认的下列列危险性性较大工工程和需需经专家家组论证证审查的的危险性性较大工工程上报报，请予予以审查查，如实实际情况况发生变变化，另另将补

8、报报调整的的危险性性较大工工程清单单。危险性较大大工程名名称工程规模/数量部位计划施工日日期是否需要专专家组论论证审查查井点降水是否土方开挖是否井架搭设是否脚手架搭设设是否脚手架拆除除是否模板安装是否模板拆除是否施工单位项目经理日期审查意见：同意上述77项为初初步确认认的危险险性较大大工程项项目，施施工单位位应编制制专项施施工方案案报监理理审核，如如果施工工现场实实际情况况有变化化，凡涉涉及危险险性较大大工程项项目数量量有增减减，均应应向监理理组报审审。项目监理机机构安全监理人人员总监理工程程师日期大型起重机机械和自自升式架架设设施施确认报报审表工程名称 ：奉城医医院改扩扩建工程程 编号致上海

9、万国国建设工工程项目目管理有有限公司司（监理理单位）根据施工组组织设计计（方案案），现现将我单单位确认认的下列列大型起起重机械械和自升升式架设设设施上上报，请请予以审审查，如如实际情情况或条条件发生生变化，另另将补报报调整的的大型起起重机械械和自升升式架设设设施清清单。大型起重机机械和自自升式架设设施施名称/型号工程规模/数量使用号房/部位计划施工日日期自管或租赁赁塔式起重机机QTZZ*2台1#房、22#房*年*月*日租赁施工单位项目经理日期审查意见：根据施工组组织设计计（方案案）和施施工现场场工程实实际情况况，确认认塔式起起重机数数量和使使用号房房符合要要求。项目监理机机构安全监理人人员总监

10、理工程程师日期大型起重机机械和自自升式架架设设施施验收核核查表工程名称：奉城医医院改扩扩建工程程 编号致上海万国国建设工工程项目目管理有有限公司司（监理理单位）根据专项施施工方案案，用于于2号房/部位的的塔吊（大大型起重重机械/自升式式架设设设施）已已检测合合格，验验收手续续齐全，请请予以核核查。附：产品品合格证证 设备监管管卡和上上海市建建设机械械编号牌牌 上海市建建设工程程施工现现场机械械安装验验收合格格证 建筑机械械安装质质量检测测报告 建筑机械械安装质质量检测测报告中中不合格格的整改改合格资资料 其他：特种设备制制造许可可证；制制造监督督检验证证明；建建筑起重重机械备备案证明明施工单位

11、项目经理日期审查意见：按建设部令令第166号文件件和建建设工程程施工安安全监理理规程规规定，上上述起重重机设备备的验收收资料齐齐全有效效，验收收手续齐齐全。安全监理人人员日期审核意见：同意安全监监理人员员意见项目监理机机构总监理工程程师日期安全防护、文文明施工工措施费费用使用用计划报报审表工程名称：奉城医医院改扩扩建工程程 编号致上海万国国建设工工程项目目管理有有限公司司（监理理单位）现将我单位位安全防防护、文文明施工工措施费费用使用用计划上上报，请请予以审审核。附：安全防防护、文文明施工工措施费费用使用用计划 施工单位项目经理日期审查意见：计划符合沪沪建交（20006）445号等文文件规定定

12、，并与与提交的的施工组组织设计计中的安安全技术术措施和和专项施施工方案案中相关关的安全全措施一一致，同同意报审审。安全监理人人员专业工程师师日期审核意见：同意项目监理机机构总监理工程程师日期安全防护、文文明施工工措施费费用支付付报审表表工程名称 ：医院改改扩建工工程 编号致建设工程程项目管管理有限限公司（监监理单位位）我单位已按按照安全全防护、文文明施工工措施费费用使用用计划，完完成了临临时设施施等安全全防护、文文明施工工措施，按按照施工工合同规规定，建建设单位位应在*年*月*日支支付该措措施费用用共计人人民币*万万元，请请予以审审查。附：安全全防护、文文明施工工措施费费用使用用明细单单 安全

13、防护护、文明明施工措措施费用用支付、使使用和管管理记录录 施工单位项目经理日期审查意见：上报的安全全文明措措施费用用使用明明细单与与施工现现场实施施情况一一致，原原始凭证证中的单单价与明明细单中中的单价价一致，同同意申请请。安全监理人人员专业工程师师日期审核意见：同意项目监理机机构总监理工程程师日期安全生产管管理制度度备案登登记表工程名称 ：奉城医医院改扩扩建工程程 编号致上海万国国建设工工程项目目管理有有限公司司（监理理单位）现将安全生生产管理理制度报报送，请请予以备备案。附：安全全生产管管理制度度 安保体系系认证证证书 施工单位位与建设设单位签签订的安安全生产产协议书书 施工总包包单位与与

14、施工分分包单位位签订的的安全生生产协议议书 其他：施工单位项目经理日期备案意见：安全生产管管理制度度基本齐齐全，同同意备案案。项目监理机机构安全监理人人员总监理工程程师日期监理工程师师通知回回复单工程名称 编号致上海万国国建设工工程项目目管理有有限公司司（监理理单位）我单位接到到编号为为 06# 的监理理工程师师通知单单后，已已按要求求完成了了临时用用电安全全状况整整改工作作，请予予以复查查。详细内容：1、2、3、4、施工单位项目经理日期复查意见：经复查，施施工单位位已对现现场临时时用电不不符合规规范要求求的情况况作了整整改，监监理通知知单第3项内容容中的“个别电电箱存在在一闸两两台用电电设备

15、”整改情情况未回回复，要要求施工工单位再再次自查查后报监监理。项目监理机机构安全监理人人员总监理工程程师日期工程复工报报审表工程名称 ：奉城医医院改扩扩建工程程 编号致上海万国国建设工工程项目目管理有有限公司司（监理理单位）我单位接到到编号为为*# 的工作作暂停令令后，已已按要求求完成了了工作，请请予以复复查并签签发工程程复工指指令。详细内容：1、2#房房水平砼砼模板支支撑系统统专项施施工方案案已经报报监理审审批同意意；2、已对模模板支撑撑系统工工程搭设设人员进进行了安安全技术术交底。施工单位项目经理日期复查意见：经复查，工工程暂停停令（编编号*）中指指令整改改的2条内容容已按要要求整改改，同

16、意意2#房模板板支撑系系统搭设设工作的的复工申申请。项目监理机机构总监理工程程师日期监理工作联联系单工程名称 编号致（建设单单位/施工总总包单位位）事由：内容：抄送：（施施工总包包单位）抄报：（建建设单位位）项目监理机机构监理人员日期监理工程师师通知单单工程名称 编号致（施工总总包单位位）事由：内容：整改期限：抄报：（建建设单位位）项目监理机机构监理人员日期工程暂停令令工程名称 ：奉城医医院改扩扩建工程程 编号致上海万国国建设工工程项目目管理有有限公司司（施工工总包单单位）事由：2#房模板板支撑系系统搭设设高度为为6米，未编编制专项项施工方方案，已已开始搭搭设现通知你单单位必须须于年月月日时起

17、起，对本本工程的的（工程/部部位/工序）实实施暂停停施工，并并做好下下列工作作：编制专项施施工方案案并报项项目监理理机构审审查；作业前做好好安全技技术交底底工作。抄报：奉城城医院（建建设单位位）项目监理机机构监理人员日期安全监理工工作月报报工程名称 ：奉城医医院改扩扩建工程程第 期工程形象进进度（重重点描述述危险性性较大工工程施工工进度）本期监理月月报起始始时间为为20111年5月1日至20111年5月31日；本月实际施施工为病病房楼室室内外粉粉刷施工工；本月无危险险性较大大工程施施工；施工现场危危险性较较大工程程作业和和施工组组织设计计中的安安全技术术措施、专专项施工工方案实实施情况况以及存

18、存在的安安全事故故隐患1、奉城城医院改改扩建工工程医用用气体施施工组织织设计、洁洁净手术术室施工工组织设设计、病病房楼外外墙保温温砂浆施施工方案案已通通过监理理审批；2、我部签签发安全全监理巡巡视检查查记录一一份施工单位安安全生产产管理情情况安全监理工工作、措措施和效效果签发的安全全监理文文件和指指令下月安全监监理工作作计划其他总监理工程程师安全全监理人人员日期期安全监理巡巡视检查查记录工程名称: 奉城城医院改改扩建工工程 编号巡视检查项项目：抽查总包单单位组织织的安全全生产检检查 项目监理机机构组织织的安全全生产检检查 检查施工单单位安全全生产管管理制度度落实情情况 抽查施工现现场特种种作业

19、人人员持证证上岗情情况 检查施工单单位安全全防护、文文明施工工措施费费用使用用情况 检查总包单单位向分分包单位位支付安安全防护护、文明明施工措措施费用用情况 其他：巡视检查记记录：存在问题：处理意见：项目监理机机构监理人员日期危险性较大大工程巡巡视检查查记录工程名称 :奉城医医院改扩扩建工程程 编号危险性较大大工程名名称及巡巡视检查查项目：巡视检查情情况：执行工程建建设强制制性标准准条文 按专项施工工方案实实施施工工 施工单单位专职职安全生生产管理理人员到到岗工作作 其他：存在问题：处理意见：项目监理机机构监理人员日期说明：本表表仅用于于危险性性较大工工程巡视视检查大型起重机机械和自自升式架架设设施施检查记记录工程名称 编号总包单位使用部位设备名称型号/编号号安装单位拆除单位安装前检查内容：产品合格证证：有无 产品使使用说明明书：有有无设备监督卡卡：有无 上海市市建设机机械编号号牌：有有无专项施工方方案：监监理已审审批监理未未审批进场设备与与专项施施工方案案相符性性：符合合不符合分包单位资资格报审审：监理理已审批批监理未未审批 特种作作业操作作证