女性慢性骨盆疼痛的评估与康复

1、女性慢性骨盆疼痛的评估与康复 康复医学科人类区别于其它灵长类动物的两大特征，就是大容量大脑和直立行走 骨盆是由左右髋骨和骶尾骨三块骨组成，是颈、胸、腰椎共24节椎体的重要基座。 骨盆的解剖骨盆的主要稳定结构位于后方 前方关节，是支持结构，防止骨盆塌陷韧 带 骶髂骨间韧带 骶髂后韧带对抗横向旋转力量 骶髂前韧带 髂腰韧带 骶棘韧带 对抗横向垂直力量 骶结节韧带 骶髂骨间韧带Grant认为骶髂骨间韧带是人体最坚固的韧带髂骨翼间软骨联合的结合作用骨盆肌肉骨盆周围的肌肉神 经 系 统女性骨盆，最高级智慧的符号！成熟女性体态的娥娜多姿，得益于她们身体上起伏的两类曲线，一类是大家十分熟悉的上身乳房曲线，另

2、外的一个是我们平常难以谈及却是女性身上非常重要的中段曲线腰臀曲线。 近代生物学和医学科学发现，人类女性较之于其它灵长类哺乳动物显著宽大的骨盆是在雌激素的作用下，发育完善的，可以说雌激素是女性骨盆发育的源动力。女性骨盆是决定臀部大小的主要因素 前凸后翘同样也会影响上半身，颈曲和胸曲也会随之代偿性地弯曲变短，身高则是未老先衰的变短骨盆移位继发全身关节的移位骨 盆 移 位脊椎骨移位髋关节移位肩关节移位肘关节移位腕关节移位指关节移位膝关节移位踝关节移位趾关节移位 通常人体以矢状面为界左右对称，当然，脸部也不例外。如果骨盆移位时，就会失去这种对称性。具体表现如下：一只眼睛细小，上眼睑一双一单，下眼睑一个

3、肿胀，一个舒展，一侧眉毛下垂，单侧额皱纹下垂，单侧出现眉间纵向皱纹，鼻梁不垂直，呈歪斜状，鼻孔不等大，人中沟不直，一侧鼻唇沟消失，口角不在同一水平，下巴偏向一侧，两耳不在同一水平、有一侧下垂。骨盆移位向上传导：可继发头痛颈项痛肩痛背痛或放射性臂丛神经痛。向下传导：可继发臀痛髋痛大腿根或放射性坐骨神经痛。向前传导：可继发腹内、胸内病症及基底动脉供血紊乱、植物、循环、呼吸、神经、消化、泌尿生殖、运动等系统功能紊乱 骨盆是多病之源，骨盆是健康之源慢性骨盆疼痛综合征Chronic pelvic pain(CPP) may be defined as”noncyclic pain of 6 months

4、 or more duration that localized to the anatomic pelvic,anterior abdominal wall at or below the umbilicus, the lumbosacral back or the buttocks, and is sufficient to cause functional disability or lead to medical care.”Nothing is wrong. “syndrome”The prevalence of female CPP is estimated to be14-24%

5、.视 诊病人是否能够坐？或坐着不舒服 在踱步？如果坐着，他是否偏向一侧？患者的面部表情暗示疼痛的程度。病人站立时，观察从屈曲到伸直的困难程度，能否上下肢均匀负重？从骶部到头部观察病人整个脊椎的姿 势，是否受到下肢的影响？观察髋、膝、踝、足的结构偏差。简单的步态分析骨盆可以说是连接上半身与下半身的桥梁，它倾斜的位置，关系着脊椎弧度的正确性。骨盆前倾，内脏移位所造成；而因长久姿势不良做造成的骨盆前倾(tipped forward)，多半会造成腰大肌(psoas major)与其筋膜的萎缩，造成所谓腰椎弧度太大(sway back)的现象。腰肌萎缩或太紧的人，会将胸廓往下拉，于是压迫腹腔，脏器往前方

6、与两侧溢出，腹因此形成前凸。更不幸的是可能会压迫的不至是脏器，而是脊椎，产生下背痛与坐骨神经痛。妊娠、腹型肥胖、高跟鞋、不良姿势、外伤-问 诊疼痛的部位在哪？疼痛的程度如何（1-10）？是第一次发病？疼痛出现多长时间了？昼夜疼痛的规律？疼痛是怎样开始的？有外伤或不知不觉中出现的？如何是外伤，需要询问损伤的细节？疼痛是持续的或是间断的?如果是间断的，什么时候好些，什么时候重些？做什么工作和喜欢做什么业余活动？睡眠是什么位置？使用什么垫子和枕头？怎样易于引起症状的发作？夜里能痛醒吗？以前有过相同的疼痛吗？是怎么治疗的？是否合并妊娠或近来抱小孩？病人的症状是否与月经周期有关？询问排尿、排便功能和性功

7、能的任何改变？姿势评估 优势眼 自然姿势 站姿(前面、后面、侧面 ) 坐姿站立时是否双腿均匀负重，单腿负重是由于疼痛或习惯评估包括腰、骶髂关节、耻骨联合、髋、膝、踝李某，女，46岁，反复颈腰疼痛、头昏5年。去北京、香港等多地就诊，诊断为颈椎病，LDH。治疗多年无明显好转。无外伤史。姿势评估：头前倾，圆背，腰椎右凸，长短腿，骨盆右旋。姿势训练前姿势训练后肌肉长度与力量骨盆与躯干的肌肉主动活动检查：旋转；侧屈；屈伸活动被动活动检查阻力活动检查被动辅助检查神经系统检查肌肉物理检查反射检查牵拉实验病理反射检查骨 结 构：触 诊放松的体位：坐位，站立初步触诊，仰卧、侧卧、俯卧 骨性结构触诊技能：固定而轻

8、的压力确定疼痛和异常排列髂嵴：不等高：腿不等长、骨盆倾斜或骶髂关节功能障碍髂后上棘：骶髂关节：第二骶椎的深面骶骨外下角坐骨结节尾骨：臀裂可以确定尾骨尖，直肠触诊髂前上棘：耻骨结节软 组 织触 诊俯卧位：骶棘肌；腰方肌；骶结节韧带侧卧位：梨状肌，坐骨神经骶髂关节：第二骶椎的深面腹部肌肉：支撑躯干，影响耻骨联合的位置和骶髂关节排列，腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌腰大肌阴部神经（pudendal nerve )阴部神经来自阴部神经丛，神经纤维由骶2、3、4神经前支所组成，内含有许多副交感神经纤维。PN出梨状肌下孔，与阴部内动脉伴行经坐骨小孔至坐骨直肠窝。分布于会阴部皮肤及其它结构 。阴部神经痛（Pude

9、ndal Neuralgia）典型的女性患者表现为阴唇、会阴区或肛门直肠区痛，男性表现为阴茎、阴囊和会阴区痛。疼痛坐位时加重，站位时可缓解，躺卧或坐于马桶上时可消失，会阴部神经痛常被诊断延迟或误诊，导致不必要的外科手术。 诊断标准：(1) 疼痛分布于阴部神经的支配区；(2) 坐位时疼痛进一步恶化；(3) 患者夜间不会痛醒；(4) 体格检查没有感觉丧失；(5) 阴部神经阻滞可改善疼痛。 尾痛症(coccygodynia) 多见于女性，尤以中年妇女多见，其主要表现为尾骨及其周围肌肉韧带等软组织疼痛。由于其解剖部位特殊，临床上主要表现为坐位困难，其预后大多良好。 因尾骨骨折脱位所致者，由于骨折远断端

10、受尾骨肌及肛提肌的牵拉而向前或侧方移位，出现疼痛。在立位不动时或卧位时疼痛较轻，坐位或大便用力时疼痛加重；且在局部多有压痛。肛门指诊可有尾骨压痛及异常活动，有时可触及骨折断端和移位。 腹直肌分离耻骨联合分离盆腔淤血综合征间质性膀胱炎性交疼痛痉挛性肛门痛肛提肌综合征外阴痛：前庭炎肠易激综合征其他骨盆疼痛CPP的康复治疗姿势矫正：骨盆矫正（头前倾、含胸圆背、胸椎后凸、骨盆前倾、臀翘、高低肩、脊椎侧弯、长短腿、平足），增加本体感觉运动康复软组织放松，冲击波疼痛治疗，智能脉冲枪，按摩，泡沫轴物理因子治疗：TENS，电刺激，生物反馈，中频电疗，药熏，激光，高频电矫形鞋垫药物治疗盆底功能诊断和评估维持盆腔器官正常的解剖位置参与尿控参与便控维持阴道紧缩度 盆底主要生理功能发 病 机 理危险因素：妊娠、分娩、神经损伤、盆底手术、长期高腹压、高龄、绝经盆底支持组织如盆底肌肉、神经、韧带、筋膜等细胞生物化学、电生理改变尿潴留、尿失禁、脏器脱垂、粪失禁、性功能障碍PFD功能损害结构损害自身修复机械化学损伤盆底康复治疗新医改每个人的改革转变态度学习、服务、持续改进。技术更新普及腹腔镜技术。