2022年医学专题-4血液动力学监测

1、血流动力学监测(jin c) HEMODYNAMIC MONITORING 邵逸夫医院(yyun)监护室 庄一渝第一页，共一百四十三页。SRRSH ICU课程目标：描述血流动力学监测(jin c)的根本装置，监测(jin c)方法及故障排除掌握常见血流动力学波形的特点，正常值，分辨异常波形掌握常见血流动力学数值的意义，异常值的处理原那么掌握监护室内常见的血流动力学改变第二页，共一百四十三页。SRRSH ICU什么(shn me)是血流动力学监测？由一组专业监护人员通过有创或无创的手段对各种压力(yl)，波形，心排血量，动静脉血气,氧合等数据进行测量和分析以判断病人的循环功能状态Measure

2、& Fix 监测什么？怎样监测？间隔多久监测？ 治疗目标是什么？怎样到达目标?是否到达目标？Tips：没有一项指标可以单独说明病人的循环情况在监测中获得的单次数据远远没有数据的趋势有意义 第三页，共一百四十三页。SRRSH ICU护士(h shi)的职责提供(tgng)准确的数据能分析获得的数据能平安使用监测仪器第四页，共一百四十三页。SRRSH ICU无创血流动力学监测(jin c)心率与心律的监测无创袖带血压(xuy)监测脉搏氧饱和度监测病症：胸痛，气急，乏力体征：意识状态，皮肤颜色与温度，紫绀，尿量体检：脉搏触诊，颈静脉压力，胸部视诊与触诊，听诊第五页，共一百四十三页。SRRSH ICU

3、无创性心排血量监测(jin c) 多普勒超声检查 : 探头置于胸骨上切迹，朝向主动脉根部及主动脉瓣，测定升主动脉血流，及主动脉截面积，相应测得心输出量 .食道超声法 : 探头置放于食管内连续测定降主动脉内血流速度，提供一个连续评估心输出量的参考指标。 心阻抗图测定 法: 在心动周期中，随着心脏舒缩引起的血流动力学变化，组织的阻抗也随之变化。留神脏收缩时，血液由心脏射出，使血管充盈，管径增大，导致血液阻抗变小从而使组织的总电阻(dinz)也稍有变小。留神脏舒张时，血液回流到心脏，血管弹性收缩，管径变小，血液电阻(dinz)变大，组织总电阻(dinz)亦增大。总电阻(dinz)的变化随心动周期的变

4、化而变化，因此电阻(dinz)的变化可以反映血流量的变化。 第六页，共一百四十三页。SRRSH ICU产品(chnpn)原理4对电极分别至于颈部及胸部电信号通过(tnggu)胸部传导电信号循阻力最小路径传导-主动脉每次心跳，主动脉内血流速度/容量变化，测得阻抗通过阻抗变化计算出SV第七页，共一百四十三页。SRRSH ICU无创心排仪提供(tgng)的参数心排量/心脏(xnzng)指数 CO/CI每博量/心博指数 SV/SI周围血管阻力/阻力指数SVR/SVRI心脏收缩力指标： 速度指数VI 加速度指数ACI胸腔液体(yt)水平TFC左心室射血时间 LVET射血前期(PEP)收缩率STR左心做功

5、/做功指数 LCW/LCWI心率HR平均动脉压MAP第八页，共一百四十三页。SRRSH ICU 心率(xn l)与心律的监测 通过有线或无线装置将心电信号输入监视仪的示波装置连续显示心电波形发现可能影响到血流动力学的过缓或过速心率发现致命及潜在致命性的心律失常(xn l sh chn) * VF、VT、高钾所致宽QRS心动过速、室率超过220次/分的房扑或房颤、长时间心脏停顿或心室停顿、高钾所致的严重缓慢心律 * 心梗、心肌缺血、低钾、缺氧、酸中毒时出现的室性心律，希氏束及以下的A-VB等第九页，共一百四十三页。SRRSH ICU床边监护仪须具备(jbi)的功能显示、打印和记录、图像冻结、24

6、小时趋势图、 段分析报警设置监测(jin c)各项生命体征：心率、心律、呼吸、血压有创或者无创血压、指氧饱和度、体温等储存和记录病人的生命体征分析计算监测参数：心律分析、血液动力学数据计算等第十页，共一百四十三页。SRRSH ICU床边监护仪心律(xn l)监护功能提供(tgng)心律失常分析和报警功能必须先设定是否起博器植入，以免起搏脉冲计算入内可以计算每分钟的室早心律失常报警可以存储、回忆及打印第十一页，共一百四十三页。SRRSH ICU床边监护(jinh)仪的呼吸监护(jinh)功能依靠心电图的电极片来感知胸廓的阻抗变化，显示呼吸的波形和数据电极片的粘贴部位很重要，放在左下和右上的电极片

7、是呼吸的感应电极片如果病人以腹式呼吸为主，可以(ky)把左下的电极片放在左侧腹部起伏最明显处第十二页，共一百四十三页。SRRSH ICU成功(chnggng)心电监护的关键减少皮肤阻抗正确粘贴(zhnti)电极片选择适宜的导联正确调整波形第十三页，共一百四十三页。SRRSH ICU成功心电监护的关键-减少(jinsho)皮肤阻抗粘贴电极片的地方用肥皂和水擦洗干净不要用纯乙醇，以免使皮肤(p f)枯燥而增加阻抗干擦皮肤以增加组织的毛细血管血流，并除去皮肤的角质层和油脂必要时剃除毛发选择皮肤无破损，无任何异常的部位用心电图备皮纸去掉死皮第十四页，共一百四十三页。SRRSH ICU成功(chnggn

8、g)心电监护的关键-正确粘贴电极片5导联和3导联先把导线与电极片相连接，再把电极片贴在病人身上粘贴电极片的部位： 上：锁骨下或者上肢连接躯干的部位 下：胸廓下缘或髋部经常(jngchng)更换电极部位第十五页，共一百四十三页。SRRSH ICU成功心电监护的关键选择(xunz)适宜导联5导联心电图导线可以获得I、II、 III、AVR、AVF、AVL、V导联 心电图3导联心电图连线可以获得 I、II、III V导联心电图最常用的是II导联心电图II导联心电图感知(gnzh)的电极片 是右上和左下的电极片第十六页，共一百四十三页。SRRSH ICU正确(zhngqu)调整波形振幅：SIZE的调整

9、监护仪报警设置病人自身心率30%上下(shngxi)选择记数准确的导联高QRS，P，T波低于QRS的1/3)波形的清晰度调整： FILTER过滤：降低了由于其他设备产生的伪差和干扰 DIAGNOSIS诊断：显示一个未经滤波的ECG，显示最真实的ECG波 MONITOR监护：用于正常监护状态中。可滤除掉可能导致误报警的伪差第十七页，共一百四十三页。SRRSH ICU心电监护时的常见故障交流电干扰：可能(knng)原因为电极脱落、导线问题、导电糊干裂、 电源插座未插在专用插座上 肌电干扰：可能因为电极放置在胸壁肌肉 过多的部位引起。 基线漂移：可能因为病人活动，电极固定不良，监测模式选择错误引起

10、振幅过低：可能原因为电极片太松，机器敏感度设置不适宜等。第十八页，共一百四十三页。SRRSH ICU提升临床报警(bo jng)系统的有效性目的：保证监护室的各种仪器有效报警，确保医护人员能够及时发现重要(zhngyo)的监护仪的监测信息及相关仪器的操作信息常规开放状态报警：心率、心律失常、血压、指氧饱和度可以关闭除心率/心律报警之外的情况：临终、放弃抢救和治疗各报警参数设定要求报警管理中央站报警设定及管理其它仪器报警管理第十九页，共一百四十三页。SRRSH ICU Korotkoff音听诊(tngzhn)血压血压表水银柱搏动显示收缩压与舒张压监测结果在休克和使用缩血管药物时不可靠休克病人SV

11、R时，听诊(tngzhn)有创压力差异大休克伴SVR时，听诊与动脉内测压无大差异第二十页，共一百四十三页。SRRSH ICU自动(zdng)无创血压测定NBP应用震荡计法测量血压，搏动(bdng)的动脉血产生震荡，并叠加在袖带充气后的压力上。在每个压力水平上测到两次连续的震荡，然后将其分析获得动脉收缩压，舒张压及平均动脉压。影响测量值的因素： * 病人移动，寒战，烦躁 * 心律失常，极快或极慢的心率 * 使用心-肺机 * 动脉压力短时间内迅速变化 * 严重休克或体温极低时 第二十一页，共一百四十三页。SRRSH ICU自动(zdng)无创血压测定NBP * 血压计袖带的选择 袖带宽度为肢周长的

12、40%新生儿50% 肢周长cm 袖带 HP配置袖带 7.5-13 婴儿(yng r) 12.0-17.5 6cm 13-20 儿童 17-248.5cm 17-25 成人小 22-3210.5cm 32-42 成人大 37-51cm17cm 42-50 大腿第二十二页，共一百四十三页。SRRSH ICU无创血压(xuy)与有创血压(xuy)无创血压与有创血压数值可有5-20mmHg的差异平均在14mmHg发现14mmHg以上的数值差异时 无创：检查袖带大小及位置 有创：检查管路扭折，气泡，松动 * 检查三通除去不必要的三通，翻开通向病人的三通 * 检查波形传输 * 检查换能系统调零，检查导线，

13、检查换能器当上述措施无效时，检查与病人有关的问题 * 低血容量 * 血管收缩 * 低温除外技术因素，总是(zn sh)信任有创压力第二十三页，共一百四十三页。SRRSH ICU有创血流动力学监测的根本(jbn)装置压力管道系统 * 测压导管 动脉测压管A-Line 肺动脉导管PAC * 测压管道 特制，管壁硬，长度100cm，尽量少的三通 * 冲洗装置(zhungzh) 肝素盐水5u/1cc，压力袋保持压力在300mmHg以维持2-4ml/h的冲洗第二十四页，共一百四十三页。SRRSH ICU有创血流动力学监测的根本(jbn)装置压力传感器将压力信号转化成电子信号 * 圆盘DOME * 内置换

14、能器装置床边监护仪接收电子信号并将压力波形和数值显示在示波屏上 * 有压力监测功能 * 有记录，报警，储存，回忆，打印(d yn)功能 * 有心律失常分析功能第二十五页，共一百四十三页。SRRSH ICU第二十六页，共一百四十三页。SRRSH ICU如何(rh)保证监测的准确？换能器归零换能器的位置保证波形传输准确监测管道与导管(dogun)的护理测量时的体位正确的分析第二十七页，共一百四十三页。SRRSH ICU换能器归零Zeroing将整个监测系统调至标准，以除去大气压力对病人压力造成的读数影响(yngxing)关闭病人侧三通，将换能器通大气，按监护仪上的自动调零键，将监护仪上数字调整至零

15、点，然后转动三通，使与大气隔绝。归零仅须一次监测导管与机器连接后获得第一次数据前第二十八页，共一百四十三页。SRRSH ICU换能器的位置(wi zhi)Leveling将水气交界处通大气的三通置于右胸壁中线以抵消监测(jin c)管道重量带来的压力改变当病人体位抬高时，换能器位置应以零点水平提高第二十九页，共一百四十三页。SRRSH ICU第三十页，共一百四十三页。SRRSH ICU影响波形(b xn)传输的因素管道堵塞(ds) * 血栓 * 管道中有血或气泡 * 管道扭曲管道太长太多连接处连接不紧密换能器损坏第三十一页，共一百四十三页。SRRSH ICU如何判断波形(b xn)传输的准确性

16、方波试验Square Wave Test ) 使用快速冲洗装置冲洗管道秒钟以上(yshng)并迅速复原，走纸/屏幕上显示一个快速上升的方波，并快速下降低至基线以下下降支后再升至基线以上上升支。SBPDBP：下降支上升支消失。 管路中有血，气，导管顶端贴壁，管道太软SBPDBP ：下降支上升支增加，管道太长或过多的三通，管道冲洗不勤第三十二页，共一百四十三页。SRRSH ICU第三十三页，共一百四十三页。SRRSH ICU动脉(dngmi)血压ABP血液在血管内流动时作用于血管侧壁的压力。正常值：90-140/60-90mmHg MAP 85-90mmHg 平均动脉压MAP=舒张压+1/3脉压

17、意义：反映(fnyng)循环机能状态，是重要脏器灌注的指标 第三十四页，共一百四十三页。SRRSH ICU动脉压力波形(b xn)的意义收缩相：动脉压急骤上升至顶峰，然后血流经主动脉到周围动脉，压力波下降。 SBP主要反映SV的大小重脉切迹：主动脉瓣关闭，舒张期开始舒张相：重脉切迹后波形振幅(zhnf)逐渐减弱至基线，最低点为舒张压。 DBP主要反映外周阻力的大小远端的动脉，舒张压会降低，收缩压上升。下肢血压比上肢高20-30mmHg第三十五页，共一百四十三页。SRRSH ICU第三十六页，共一百四十三页。SRRSH ICUABP异常波形(b xn)意义低血容量或心肌收缩功能低落：上升(shn

18、gshng)和下降支缓慢，顶峰圆钝，脉压缩小及随呼吸波动的不稳基线，重脉切迹不明显。主动脉瓣狭窄：收缩相延缓，重脉切迹不易识别主动脉瓣关闭不全：收缩相上升，舒张相降低，重脉切迹消失升压及强心药物：动脉压上升扩血管药物：舒张相下降迅速心包填塞：脉压缩小心律失常：持续的动脉压力线消失第三十七页，共一百四十三页。SRRSH ICU第三十八页，共一百四十三页。SRRSH ICU动脉(dngmi)测压管的 护理妥善固定测压管路，防止扭曲与移动管道密闭，无血及气泡，三通仅在归零或采血时翻开更换测压系统包括测压管道，冲洗装置q96h薄膜湿、松动、渗血时及时更换无菌操作，尽早(jn zo)拔除导管 第三十九页

19、，共一百四十三页。SRRSH ICU动脉(dngmi)测压管的护理穿刺处血肿 拔管后压迫(yp)5-15min，弹性绷带包扎，使用肝素者停肝素后2小时拔管。管路中回血，血栓 各连接处连接紧密，使用加压密闭监测装置 发现管路中有血块应抽出，不要注回。 无回血、任何有肢端灌注不良表现温度改变，有色斑立即拔除测压管第四十页，共一百四十三页。SRRSH ICU动脉(dngmi)测压管的护理局部(jb)感染 无菌操作 尽早拔除导管 败血症 无菌操作 导管尽早拔除 不使用含糖液 抗生素第四十一页，共一百四十三页。SRRSH ICU常见动脉波形(b xn)故障波形低平： 管尖贴壁 局部堵塞 三通或换能器中有

20、血、气 管道(gundo)太软数值过高或过低： 换能器位置无数值： 三通转向错误 Scale选择不对第四十二页，共一百四十三页。SRRSH ICUCVC PICC第四十三页，共一百四十三页。SRRSH ICU关于(guny)肺动脉导管(Swan-Ganz)自1970年后,超过4500万条肺动脉导管被使用,虽然这个方法一直引起高度的争议Chest 2002; 121: 2021-2021许多文献仍然证明肺动脉导管对于处理循环的问题(circulatory disorders)有实质的帮助,但对于肺动脉导管是否(sh fu)对病人的存活率有帮助,那么缺乏控制良好的研究评估证实.许多文献仍然觉得肺动

21、脉导管对于某些重症病人呢的监测有其价值,但是因为其侵入性，所以引发一些研究，思考其他取代方式，尤其是非侵入性的方法即使许多新的心输出量测量方法相继出现而且有些标榜非侵入性, 肺动脉导管所提供的热稀释法(thermodilution)直到现在仍然是所有方法中的金标准(gold standard) 充分了解，减少误用第四十四页，共一百四十三页。SRRSH ICU肺动脉导管(dogun)(Swan-Ganz)的适应征评估心血管功能(gngnng)及对治疗的反响： 充血性心衰 大面积心梗 各种类型的休克评估肺部情况和对治疗的反响 ARDS 肺水肿 肺高压评估病人的液体需求 多发伤 烧伤 感染性休克 休

22、克第四十五页，共一百四十三页。SRRSH ICU肺动脉导管(dogun)的穿刺途径第四十六页，共一百四十三页。SRRSH ICU肺动脉导管(dogun)的禁忌征严重凝血功能障碍严重低血压或低心排已安置(nzh)临时起搏器第四十七页，共一百四十三页。SRRSH ICU肺动脉导管(dogun)各腔作用远端：测量PAP、PAWP，抽取混合静脉血气近端：测量CVP，测CO注液处，抽血标本，必要时输液禁止输入血管活性药气囊：充气1-2 ml/kg/hrCVP： 5 - 10 cm H2OHR ： 70 - 120 次/分呼吸：12 - 24 / 分，规那么皮肤红润，黏膜湿润毛细血管充盈(chngyng)

23、时间： 1.5 - 2 seconds第七十一页，共一百四十三页。SRRSH ICU循环(xnhun)失代偿的指标意识改变体温异常心动过速呼吸加快且不规那么皮肤苍白尿量减少，氮质血症脉搏微弱(wiru)或者脉律不规那么 第七十二页，共一百四十三页。SRRSH ICUIns & Outs出入量的监测是评价血容量和容量治疗是否有效的重要手段口服和管饲应记入入量中引流、呕吐、腹泻(fxi)、尿量、不显性失水记为出量体重监测第七十三页，共一百四十三页。SRRSH ICU休克(xik)是什么?循环衰竭脏器(zn q)灌注缺乏无法满足代谢需求而产生的无氧代谢送往机体的血流压力和氧气低于正常 第七十四页，共

24、一百四十三页。SRRSH ICU休克(xik)的病理生理血压(xuy)下降代谢(dixi)变化微循环改变内脏器官损害早期骨骼肌和内脏血管代偿性收缩晚期由于血液淤滞引起DIC能量缺乏代谢性酸中毒肺：ARDS肾：尿量减少，急性肾衰脑：缺氧、水肿胃肠道：菌群移位第七十五页，共一百四十三页。SRRSH ICU休克(xik)的代偿休克早期，可产生一系列代偿，使血压仍在正常范围 主动脉弓和颈动脉窦的加压反射 交感-肾上腺轴释放儿茶酚胺 肾素-血管紧张素分泌增加(zngji) 外周和内脏小血管收缩，使回心血量增加、外周阻力增加第七十六页，共一百四十三页。SRRSH ICU微循环在休克(xik)中的代偿第七十

25、七页，共一百四十三页。SRRSH ICU静脉(jngmi)系统的代偿第七十八页，共一百四十三页。SRRSH ICUShock的关键词BP = CO x SVRBP = 动脉(dngmi)血压 CO = 心排血量SVR = 外周血管阻力第七十九页，共一百四十三页。SRRSH ICUAn Approach to Shock如果(rgu)血压低，那么：CO 低 orSVR 低第八十页，共一百四十三页。SRRSH ICU低 SVR造成SVR低的原因不多，它们均导致 血管扩张感染性休克(xik)急性脊髓损伤应用扩血管药物 (NTG, 麻醉药)过敏反响第八十一页，共一百四十三页。SRRSH ICU怎样(z

26、nyng)评估 SVR?望诊和触诊(ch zhn)低SVR的特点:肢体温暖 皮肤呈粉红色 、或潮红心脏高代谢状态 (HR，洪脉)第八十二页，共一百四十三页。SRRSH ICUSVR 高病人的表现是肢体冰冷皮肤(p f)不会呈现粉红色第八十三页，共一百四十三页。SRRSH ICU休克(xik)或低血压的原因:低COCO = SV x HR 前负荷 心交感神经(jiogn-shnjng) 后负荷 心副交感神经 心肌收缩力第八十四页，共一百四十三页。SRRSH ICU心率(xn l)的控制组织代谢需要通过增加或减慢心率来满足心脏的神经(shnjng)支配副交感神经乙酰胆碱心交感神经去甲肾上腺素肾上腺

27、素大脑皮层(dno-pcng)丘脑下部副交感神经延髓交感神经交感神经链第八十五页，共一百四十三页。SRRSH ICUHR的常见(chn jin)原因交感兴奋害怕、疼痛容量问题前负荷血管张力后负荷高代谢状态高热缺氧或高碳酸血征心肌兴奋性增加药物(yow)刺激异常通道传导问题第八十六页，共一百四十三页。SRRSH ICUHR 的处理(chl)纠正交感兴奋控制(kngzh)疼痛和焦虑调节前负荷、后负荷和心肌收缩力充分给氧，改善通气降低氧耗镇静药物减慢传导或降低心肌刺激腺苷、利多卡因、地高辛、合心爽、硫酸镁、胺碘酮第八十七页，共一百四十三页。SRRSH ICUHR的常见(chn jin)原因传导障碍迷

28、走兴奋插管、呕吐、置胃管静息状态严重缺氧心梗生理(shngl)情况药物第八十八页，共一百四十三页。SRRSH ICUHR 的处理(chl)药物肾上腺素、阿托品去除迷走兴奋起搏器充分给氧和通气处理传导(chundo)阻滞第八十九页，共一百四十三页。SRRSH ICUSV的控制(kngzh)每次心脏跳动(tiodng)博出的血量正常心脏每次博出心室60%的血量心脏搏出量与回心血量平衡SV取决于前负荷、后负荷、心肌收缩力第九十页，共一百四十三页。SRRSH ICU前负荷Preload-容量(rngling) 心脏在收缩前舒张(shzhng)末期所承受的负荷右室前负荷：CVP左室前负荷：PAWP第九十

29、一页，共一百四十三页。SRRSH ICU前负荷液体排出减少肾功能不全补液过多泵衰竭血管(xugun)活性药物第九十二页，共一百四十三页。SRRSH ICU前负荷的处理(chl)处理导致容量(rngling)过多的因素扩血管药物：NTG、硝普钠利尿剂：速尿、甘露醇IABP辅助比例调整至1：1 CVP ，LAP ：左右心衰，心包填塞 -强心，利尿， CVP，LAP：左心衰，心梗，二尖瓣功能异常 -强心，扩血管 CVP ，LAP：右心衰，三尖瓣功能异常，肺梗 -强心，肝素，手术第九十三页，共一百四十三页。SRRSH ICU前负荷容量丧失出血、腹泻(fxi)、呕吐、水肿、入量减少、利尿剂扩血管药物第三

30、间隙房颤心律第九十四页，共一百四十三页。SRRSH ICU前负荷的处理(chl)纠正导致容量丧失的因素扩容：胶体液、代血浆缩血管药物：肾上腺素、去甲肾上腺素处理严重低血压时缩血管药与液体复苏(f s)同时使用 药物，麻醉，发热，感染性休克所致SVR -去除扩血管原因，补容量，缩血管药 如果有严重低血容量表现，SVR -容量+扩血管SVR，容量第九十五页，共一百四十三页。SRRSH ICU后负荷Afterload-阻力(zl)心脏射血过程(guchng)中需克服的阻力左室后负荷：SVR右室后负荷：PVR第九十六页，共一百四十三页。SRRSH ICU后负荷高血压容量(rngling)过多交感兴奋外

31、周血管收缩低温缩血管药的应用主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄药物导致血压增高PEEP第九十七页，共一百四十三页。SRRSH ICU后负荷的处理(chl)去除交感兴奋复温扩血管药物利尿(l nio)CVPLAP ：补容量LAP ：强心，利尿，扩血管PVR ：肺高压，缺氧，肺梗第九十八页，共一百四十三页。SRRSH ICU后负荷感染性休克早期、过敏性休克、神经原性休克扩血管药物(yow)利尿剂药物导致血压下降：麻醉剂，抗焦虑药第九十九页，共一百四十三页。SRRSH ICU后负荷的处理(chl)缩血管(xugun)药扩容第一百页，共一百四十三页。SRRSH ICU心肌(xnj)收缩力心肌纤维伸展(shnzhn

32、)的长度决定因素包括：*前/后负荷*HR*Ca+，K+，PH，Po2，Pco2*交感兴奋性*冠脉血流，心肌缺血*循环中儿茶酚胺释放*药物影响第一百零一页，共一百四十三页。SRRSH ICU心肌(xnj)收缩力正性肌力药物HR交感兴奋(xngfn)电解质紊乱高钙地高辛中毒系统炎性反响第一百零二页，共一百四十三页。SRRSH ICU心肌收缩(shu su)力的处理因心肌氧需增加，正性肌力药物效果不理想时：使用(shyng)负性肌力药物，纠正药物中毒第一百零三页，共一百四十三页。SRRSH ICU心肌(xnj)收缩力抑制心肌收缩药物受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、抗心律失常药物心动过速或过缓缺氧(qu y

33、n)或高碳酸血征代谢性酸中毒电解质紊乱K，Ca，Mg低温 第一百零四页，共一百四十三页。SRRSH ICU心肌收缩(shu su)力的处理纠正负性肌力作用：给氧、通气、纠正酸硷平衡(pnghng)紊乱、去除迷走刺激正性肌力药物：多巴酚丁胺、多巴胺、肾上腺素、米力农、氯化钙冠脉灌注不良-维持MAP60mmHg，动脉舒张压50 mmHg改善前负荷：纠正容量过多或过少第一百零五页，共一百四十三页。SRRSH ICUStarlings Law舒张末期心室的容量与心肌纤维的长度(chngd)在一定范围内成正比。意义：反映左室功能第一百零六页，共一百四十三页。SRRSH ICU主动脉内囊(ni nn)反搏

34、IABP适应症： 心原性休克，充血性心衰，急性心肌堵塞， 不稳定型或心梗前期心绞痛，心脏移植过渡，中毒性休克，心脏手术(shush)期间或手术(shush)后应用。禁忌症： 主动脉关闭不全，主动脉瘤， 疾病终末阶段，严重动脉硬化疾病第一百零七页，共一百四十三页。SRRSH ICU主动脉内囊(ni nn)反搏IABP原理：容量置换 收缩期：快速(kui s)放气可促进左室排空，使左室作功减少 舒张期：快速充气可置换近端和远端的血液，使主动脉舒张压力增大。 受影响的因素： 每搏输出量，血管阻力，主动脉大小和弹性，球囊直径，球囊与左室的远近第一百零八页，共一百四十三页。SRRSH ICU第一百零九页

35、，共一百四十三页。SRRSH ICU第一百一十页，共一百四十三页。SRRSH ICU主动脉内囊(ni nn)反搏IABP并发症： 插管时：动脉夹层撕裂，斑块脱落，腹股沟动脉血流的阻塞，插管不成功 反搏过程中：血栓形成，感染，下肢循环障碍，血小板减少，球囊位置不正确引起的穿孔或肾动脉堵塞，出血，不能撤机，不正确的定时造成(zo chn)的心脏损害第一百一十一页，共一百四十三页。SRRSH ICU主动脉内囊(ni nn)反搏IABP反搏的临床效应： 四肢温暖，代谢性酸中毒纠正，肺水肿改善，心肌耗氧减少，心律失常消失，SVR下降，疼痛减轻或消失，CO增加，意识改善，尿量增多(zn du)，MAP趋平

36、稳第一百一十二页，共一百四十三页。SRRSH ICU主动脉内囊(ni nn)反搏IABP护理要点： 心血管系统： *监测HR，CO，CI，SVR，PCWP，MBP *维持有效的舒张压抬高PDP-PSP15及最低舒张末压 呼吸系统： * 监测ABG，肺部听诊，CXR 泌尿系统(m nio x tn)： *监测每小时尿量，注意尿色，胸片查球囊位置 第一百一十三页，共一百四十三页。SRRSH ICU主动脉内囊(ni nn)反搏IABP护理要点： 外周血管： *检查足背动脉，床头抬高小于30，防止置管侧肢体弯曲，观察置管处出血情况 神经系统： * 评估神志，瞳孔，四肢活动 球囊护理： *必须使用内置换

37、能器 *不要(byo)在囊腔内抽血及手工冲洗第一百一十四页，共一百四十三页。SRRSH ICU主动脉内囊(ni nn)反搏IABP特殊情况下的处理： *球囊中有血，提示球囊破裂(pli)，立即停止球囊充放气，夹住管腔，拔除球囊 * 心跳骤停时，EKG及ABP触发消失，将触发置于“Internal *球囊停止工作时间不可大于30分钟第一百一十五页，共一百四十三页。SRRSH ICU主动脉内囊(ni nn)反搏IABP拔管时的护理(hl)： * 调整辅助比例，逐渐撤机，严密观察血流动力学变化。 *拔管前球囊放气 *拔管时放少量血 *拔管后至少按压20分钟。平卧4-8小时第一百一十六页，共一百四十三

38、页。SRRSH ICU心室(xnsh)循环辅助装置VAD 适应征：终末期心脏疾病，心肌病，体外循环术后，急性(jxng)心梗心源性休克，心脏移植过渡等。血流动力学指标有CI2L/min/m2，SVR2100dyne/sec/cm5，MBP60mmHg，LAP20mmHg，尿量30ml/hr，PCWP20mmHg禁忌征：休克在12-18小时以上，急性脑血管损伤，恶性肿瘤，严重肝脏疾病，败血症及多器官衰竭。第一百一十七页，共一百四十三页。SRRSH ICU心室循环(xnhun)辅助装置VAD工作(gngzu)原理：LVAD的工作方法是将左心房和左心室的血液引流至主动脉系统，提供非搏动性血流的离心泵

39、，通过旋转的锥体或叶片使血液产生旋涡而排血。 第一百一十八页，共一百四十三页。SRRSH ICU心室(xnsh)循环辅助装置VAD第一百一十九页，共一百四十三页。SRRSH ICU心室循环(xnhun)辅助装置VAD 并发症：出血：多为插管部位出血或凝血因子消耗所引起的渗血。肾功能不全或衰竭：主要因低心排时间过长，造成肾灌注缺乏所致。感染：皮肤置管处开口较大，是很可能的感染途径。心脏衰竭：右侧心力衰竭与使用左室辅助装置(zhungzh)后肺血管阻力增加有关，左侧心力衰竭与泵的流量缺乏有关。其它并发症：主要有心律失常、心包填塞等。 第一百二十页，共一百四十三页。SRRSH ICU心室循环(xnh

40、un)辅助装置VAD护理要点：体温监测：每天监测体温，早期发现感染。严格无菌操作：每天消毒各种管道(gundo)，及时换药，注意局部伤口有无红肿，注意引流物颜色和性状。血流动力学监测：维持心室辅助装置的血流，维持足够的通气量。监测出血情况。仪器管理：VAD可能发生血栓形成，流量下降等。需与病人的临床表现结合评估。第一百二十一页，共一百四十三页。SRRSH ICUMaking Hemodynamic Simple 4 65 3 2 35% 1750 Ml，出现晚期病症，病人很难存活第一百三十页，共一百四十三页。SRRSH ICU低血容量(rngling)性休克的血流动力学改变HR - CVP/

41、RAP 正常或 PAP 正常PAWP- 正常或CO - SVR - 不要(byo)依赖收缩压作为休克的判断指标千万不要用抗心律失常药物处理窦性心动过速第一百三十一页，共一百四十三页。SRRSH ICU失血性休克(xik)的处理控制出血：指压 手术 三腔二囊管等补充血容量：30-45分钟内输入等渗盐水或平衡液1000-2000ml 红细胞比积大于30%，可不输血 有条件者，根据中心静脉压补液合理使用(shyng)血管活性药维持体温和凝血功能正常第一百三十二页，共一百四十三页。SRRSH ICU分布(fnb)性休克 血液总量未改变特点(tdin)：外周小动脉失张使后负荷减少 静脉扩张使回心血量减少包括：感染性休克 过敏性休克 神经原性休克 第一百三