肝外伤的诊断与治疗03-3

1、PAGE PAGE 38Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.第十章 肝外伤的诊断与治疗第一节 发生率和致伤原因肝外伤在战战争时期期占腹部部外伤的的20%左右。在在战争时时期最常常见的腹腹部外伤伤中，其其发生率率仅次于于小肠和和大肠损损伤而位位居第三三。在和和平时期期，肝外外伤约占占腹部外外伤的220%。从从60年代代末，美美国的肝肝外伤大大多数为为刀刺伤伤和枪伤伤，可达达到900%以上上，近年年来有所所下降，而而闭合性性损伤则则明显增增多。国国内以肝肝闭合性性损伤居居多，占占74.5%。战争时

2、期肝肝外伤的的常见原原因，绝绝大多数数是弹片片伤和枪枪弹伤。肝肝的弹片片伤比枪枪弹伤多多，是因因为弹片片的穿入入力常比比枪弹小小，对肝肝组织和和血管的的破坏程程度亦较较轻，所所以，弹弹片伤的的伤员立立即死于于战场上上的较少少。和平时期肝肝外伤的的原因，除除刃器伤伤、火器器伤之外外，钝性性伤占很很大的比比例，其其中又以以交通事事故所致致损伤最最为常见见，约占占52.9%-67%。此外，由于于母体难难产，或或因挤压压或因助助产损伤伤可致新新生儿肝肝外伤。有有时胎儿儿出生后后窒息，行行人工呼呼吸复苏苏等措施施时方法法不当，亦亦可致肝肝外伤。一般情况下下，单独独造成肝肝损伤的的机率较较少，这这类伤员员

3、多合并并有其它它的损伤伤，常见见有合并并肋骨骨骨折、膈膈肌裂伤伤、上腹腹部的胃胃及十二二指肠、结结肠等损损伤、骨骨盆骨折折、四肢肢骨折等等多发损损伤。一一般而言言，单独独肝外伤伤或开放放性肝外外伤的死死亡率较较低，重重度肝外外伤如肝肝外伤含含多处复复合伤，闭闭合性肝肝外伤的的死亡率率较高，最最高可达达50%以上。第二节 肝外伤伤的分类类一、按致伤伤原因分分类（一）开放放性损伤伤由锐性外力力如穿刺刺伤、弹弹片伤和和枪弹伤伤等所致致。战争争时期以以开放性性损伤为为多。（二）闭合合性损伤伤由钝性外力力如打击击、挤压压、爆震震伤和坠坠落伤等等原因使使肝直接接遭到冲冲击或受受到间接接对冲力力量而破破裂，

4、腹腹壁并无无伤口沟沟通。和和平时期期以闭合合性损伤伤多见。二、Moyynihhan闭闭合性肝肝外伤分分类（一）肝包包膜下血血肿肝表面实质质破裂，但但包膜完完整，血血液积聚聚在包膜膜下，使使之与肝肝实质分分离，可可形成肝肝包膜下下巨大血血肿。（二）肝破破裂伴肝肝包膜撕撕裂（真真性破裂裂）是最常见的的一种类类型。血血液和胆胆汁自破破裂处流流入腹腔腔。按损损伤程度度可再分分为： 肝实实质挫裂裂伤，可可有单纯纯性肝裂裂伤、多多发性肝肝裂伤和和星形肝肝裂伤等等； 肝实实质离断断伤；肝实质质毁损伤伤。（三）肝中中央破裂裂肝中央实质质受损破破裂，常常伴有肝肝动脉、门门静脉、肝肝静脉或或肝内胆胆管损伤伤，发生

5、生出血、胆胆汁渗出出、继发发血肿等等，可造造成更广广泛的肝肝组织坏坏死；也也可造成成胆道出出血。有有时肝中中央破裂裂可以很很严重，而而肝表面面的裂伤伤却很小小或包膜膜完整。（图图10-1）三、Mooore肝肝外伤分分类该项分类法法是根据据肝包膜膜撕裂、肝肝实质损损伤的程程度，以以及是否否伴有腔腔静脉或或主肝静静脉的损损伤等。此此分类法法在临床床上使用用较广泛泛。（表10-1） 肝肝外伤55级分类类（Moooree，19984） 分分级 损损伤情况况 包膜膜撕脱肝肝实质裂裂伤深度度 11cm 肝实实质裂伤伤深度 133cm 包包膜下血血肿直径径 3ccm 包包膜下血血肿直径径 110cmm 肝肝

6、中央穿穿通伤 肝叶叶组织损损伤 巨巨大中央央型血肿肿 肝后后下腔静静脉损伤伤 双侧肝肝叶广泛泛破裂伤伤当肝脏损伤伤相当MMoorre分级级的IIII级以以上时，临临床上称称为严重重肝外伤伤。四、美国创创伤外科科协会（AAST）分类法 此此分类法法较全面面地反映映了肝脏脏损伤的的状况，为为肝外伤伤的治疗疗提供了了较客观观的依据据，是一一种值得得临床使使用的分分类方法法（表110-22）。表10-22 肝外伤伤分级（AAASTT，19989） 分级级* 损伤情情况 血血肿 肝包包膜下、非非扩展性性、 10%肝表面面积 裂伤 包包膜撕裂裂、无出出血、肝肝实质深深度 1cmm 血血肿 肝包包膜下、非非

7、扩展性性、100%550%肝肝表面积积 肝实实质内、非非扩展性性、直径径 22cm 裂伤 包包膜撕裂裂、活动动性出血血、深度度133cm、长长度 500%肝表表面积 肝包包膜下血血肿破裂裂并有活活动性出出血 肝实实质内、扩扩展性或或直径 2ccm 裂伤 肝肝实质深深度33cm 血血肿 肝实实质内血血肿破裂裂并有活活动性出出血 裂伤 肝肝实质破破裂累及及肝叶的的25%500% 裂裂伤 肝实实质破裂裂累及肝肝叶550% 血管伤伤 近肝肝静脉损损伤（肝肝后下腔腔静脉、主主肝静脉脉） 血血管伤 肝脏撕撕脱 * 肝脏脏有多处处伤时提提高1个个级别AAST分分类IIII级以以上之肝肝脏损伤伤即为严严重肝外

8、外伤。第三节 肝肝外伤的的病理及及其预后后一、肝外伤伤的病理理生理改改变肝外伤的病病理生理理改变以以出血、失失血性休休克和胆胆汁性腹腹膜炎为为主。渗渗漏的胆胆汁不仅仅引起细细胞外液液的过多多丢失，加加重休克克，还可可引起继继发性感感染和出出血。战时肝外伤伤主要是是以弹片片伤、枪枪弹伤为为主的开开放性损损伤，平平时则多多为闭合合性损伤伤。开放放性损伤伤的伤情情，取决决于肝脏脏损伤的的部位和和飞行物物体的飞飞行速度度。刃器器伤造成成的肝实实质损伤伤一般较较轻。肝肝门部的的大血管管、下腔腔静脉、肝肝静脉损损伤，肝肝组织损损伤虽然然不重，但但由于出出血速度度快，出出血量大大，常常常在短时时间内即即可导

9、致致伤者死死亡。弹弹片伤或或枪弹伤伤所致肝肝组织损损伤的程程度与飞飞行物体体传至组组织的动动能量直直接相关关。飞行行物体的的动能可可由下列列公式得得出： E= mv22/2根据以上公公式，动动能（EE）与速速度的平平方成比比例，表表明肝外外伤时组组织破坏坏的程度度与范围围，主要要由致伤伤物的速速度决定定，而质质量（mm）的增增减影响响较小。形形状不规规则的弹弹片，由由于其将将更多的的能量传传递至弹弹道周围围组织，其其所致的的组织损损坏较大大。有时时可因损损伤部位位肝组织织的延迟迟性坏死死出血而而致组织织损坏。损损坏部位位的血供供障碍亦亦增加了了厌氧菌菌感染的的机会。开开放性损损伤的组组织破坏坏

10、，主要要是在伤伤道周围围，距离离伤道较较远的肝肝组织多多保持正正常。这这种情况况和肝闭闭合性损损伤者不不同，后后者可发发生肝脏脏的多处处裂伤，或或肝脏的的表层组组织保持持完整，但但其内部部损伤严严重，常常可引起起肝坏死死、延迟迟出血、胆胆汁漏、感感染等并并发症。二、影响肝肝外伤预预后的因因素除了损伤的的种类、伤伤情以外外，合并并伤是影影响肝外外伤死亡亡率的又又一重要要因素。合合并损伤伤的脏器器数目和和伤处越越多，则则死亡率率越高。其其他脏器器的合并并损伤除除其本身身的正常常功能受受到影响响外，势势必进一一步加重重创伤后后脏器功功能和代代谢方面面的障碍碍，以及及伤者的的恢复过过程。如如同时伴伴有

11、颅脑脑、肺部部、胰腺腺等其他他重要脏脏器的损损伤，则则影响更更为明显显，增加加了病情情的复杂杂性和治治疗的难难度，并并发症多多，常可可引起病病情的不不可逆性性发展而而致死。肝外伤时的的出血是是肝外伤伤致死的的主要原原因。第第一次世世界大战战期间，因因受到当当时外科科学发展展水平的的限制，肝肝外伤的的死亡率率甚高，总总死亡率率超过660%。第第二次世世界大战战期间，由由于抗休休克和外外科手术术技术的的进步，肝肝外伤的的死亡率率下降至至27%。朝鲜鲜战争和和越南战战争期间间，美军军肝外伤伤的死亡亡率再次次降到114%和和8.55%，这这与及时时后送（用用直升飞飞机等工工具）和和早期手手术有直直接关

12、系系。和平平时期肝肝外伤的的总死亡亡率在110%左左右。第四节 肝外外伤的诊诊断肝外伤的诊诊断主要要依靠临临床表现现和综合合判断，有有时尚需需要结合合影像学学检查方方法。对对于肝外外伤的诊诊断，临临床医生生的思维维常需涉涉及以下下几个方方面：是否存存在肝外外伤；腹腔内内出血是是活动还还是已停停止；肝外伤伤严重程程度的判判断；是否存存在合并并伤。根根据检查查结果，综综合分析析病情，从从而采取取相应的的治疗措措施。是否存在肝肝外伤（一）外伤伤史右上腹部或或右下胸胸部的外外伤，都都有发生生肝外伤伤的可能能。对于于开放性性损伤，根根据伤口口的部位位及伤道道的方向向，诊断断肝外伤伤多无困困难。但但对于闭

13、闭合性肝肝外伤，诊诊断有时时比较困困难，特特别是有有合并伤伤时，应应注意腹腹部体征征的表现现，以免免延误诊诊断和处处理时间间。（二）临床床表现肝脏表浅裂裂伤一般般仅有右右上腹部部疼痛，腹腹部体征征亦较轻轻微，可可有轻度度腹膜刺刺激征。 肝脏全层破破裂主要要表现为为腹腔内内出血和和腹膜刺刺激征。此此类损伤伤出血量量往往较较多，常常合并有有休克。血血液和胆胆汁刺激激膈肌可可 引起呃呃逆和右右肩牵涉涉性痛；刺激腹腹膜可引引起剧烈烈腹痛。体体格检查查病人可可表现有有脉快、低低血压、脉脉压差小小、皮肤肤苍白湿湿冷等，腹腹部有明明显 的触痛痛和腹肌肌紧张，并并有反跳跳痛，可可有移动动性浊音音。肝包膜下及及

14、中央破破裂因未未引起明明显的血血容量减减少，故故临床表表现经常常不典型型。病人人通常仅仅有右上上腹痛，无无明显休休克症状状。体征征一般较较轻，有有右上腹腹部压痛痛，腹膜膜刺激征征轻或无无，有时时可触到到肿大的的肝脏和和包块。（三）腹腔腔穿刺腹腔穿刺对对诊断肝肝破裂是是一项有有价值的的检查方方法。此此法安全全简便，不不受医疗疗条件的的限制，并并可反复复进行。无无论是成成人还是是小儿肝肝外伤，其其腹腔穿穿刺阳性性率均可可达900%以上上。特别别是有多多处伤而而腹部体体征尚不不够明显显时，腹腹腔穿刺刺可帮助助作出腹腹腔内出出血的诊诊断。如如能抽出出不凝固固的血液液，即为为阳性。腹部四个象象限及腹腹直

15、肌中中点外侧侧2厘米处处均可穿穿刺（图图10-2）。在在局部麻麻醉下缓缓缓刺入入，进 入腹腔腔后即行行抽吸，如如腹内液液体较多多，此时时即可获获阳性结结果。因因肝破裂裂后之出出血可沿沿升结肠肠旁沟流流至右下下腹部，如如出血量量不大，采采取腹部部右下象象限穿刺刺，可提提高穿刺刺的阳性性率，且且不易发发生误损损伤。如如腹腔内内积血量量少，一一次抽吸吸不一定定有阳性性结果，这这时应改改变方向向抽吸或或变更穿穿刺部位位重新穿穿刺，切切忌在同同一部位位反复穿穿刺。亦亦可采用用套管针针，穿刺刺后向腹腹腔内置置入塑料料管，变变换病人人的体位位并定时时抽吸，可可提高穿穿刺的阳阳性率。对对肝包膜膜下或肝肝实质内

16、内血肿，腹腹腔穿刺刺可能无无血液，应应加以注注意。（四）诊断断性腹腔腔灌洗腹腔内出血血量少时时，腹腔腔穿刺往往往阴性性。采用用诊断性性腹腔灌灌洗，能能做到较较好的确确定诊断断。其方方法是在在腹腔穿穿刺插管管的基础础上，用用500010000毫毫升无菌菌等渗盐盐水注入入腹腔，23分钟后将空的灌洗瓶放在比病人低的位置上，观察有无血性液体流入瓶内（图10-3）。若流出液完全澄清，则表明腹内脏器无损伤。当流出液体为血性液，则证明有腹腔内出血存在。（五）X线线平片检检查胸部平片发发现下列列情况提提示有肝肝外伤可可能：右膈抬抬高，肝肝脏阴影影不清；右侧胸胸腔积液液或右侧侧气胸；右下肺肺挫伤；右下胸胸部肋骨

17、骨骨折；右膈下下积液。腹部平片发发现下列列情况亦亦应高度度怀疑肝肝破裂： 肝影影增大；右结肠肠旁沟扩扩大；侧腹部部有不规规则的条条状阴影影；盆腔内内有液体体贮留； 腹腔腔内有弥弥漫性阴阴影； 右上上腹有金金属异物物存在。（六）超声声检查目前超声检检查常作作为首选选的影像像学检查查方法，因因其无损损伤且易易重复检检查，病病情较重重不宜搬搬动时还还可在床床旁进行行检查，故故能作出出迅速准准确的诊诊断，其其诊断准准确率在在95%以上。肝肝外伤超超声检查查的主要要表现为为： 肝包包膜的连连续性消消失，断断裂处回回声增强强； 肝包包膜下或或肝实质质内有无无回声区区或低回回声区； 腹腔腔内有无无回声区区提

18、示腹腹腔内积积血。超超声检查查的优势势在于： 可明明确肝外外伤的病病理类型型； 大略略估计腹腹腔内积积血量； 简便便易行，敏敏感性高高； 可引引导腹腔腔穿刺，提提高其阳阳性率； 有助助于与脾脾、肾及及其他内内脏破裂裂相鉴别别。（七）CTT检查应用CT诊诊断肝外外伤有较较高的准准确性，可可显示 肝包包膜下血血肿、肝肝内血肿肿； 肝实实质及肝肝包膜的的连续性性发生断断裂； 腹腔腔内积血血，并可可估计失失血量。但但CT检查查需要搬搬动病人人，所以以此项检检查常用用于全身身情况稳稳定并需需要做进进一步分分析处理理的病人人。腹腔内出血血是活动动还是已已停止腹腔内活动动性出血血可有以以下表现现：（一）临床

19、床表现上腹部疼痛痛的范围围随时间间推移而而扩大，并并出现面面色苍白白、脉速速、低血血压，腹腹膜刺激激征逐渐渐加重，肠肠鸣音减减弱或消消失，并并可出现现移动性性浊音。（二）实验验室检查查血红蛋白和和红细胞胞比积呈呈动态下下降趋势势。（三）超声声检查超声检查显显示腹腔腔内积血血量增多多，或肝肝包膜下下或肝实实质内无无回声区区或低回回声区增增大。（四）CTT检查静脉内注注入血管管造影剂剂后，可可见其流流至肝实实质外；腹腔内内积血量量增多；肝包膜膜下血肿肿或肝内血肿肿体积增增大；肝门区区的肝裂裂伤常累累及较大大血管和和胆管，在在增强CCT扫描描图象上上，表现现为肝内内血管走走行的延延续性中中断，而而撕

20、裂的的低密度度线条状状影横贯贯肝内血血管和胆胆管，此此种出血血和胆汁汁外渗常常难自行行停止。（五）选择择性肝动动脉造影影术选择性肝动动脉造影影可显示示肝破裂裂处有造造影剂外外溢，可可了解出出血的来来源和部部位；肝肝内血肿肿表现为为肝内血血管分支支被推挤挤移位，血血肿为充充盈缺损损。但由由于其检检查过程程较复杂杂，须具具备特殊殊的设备备与技术术，需要要搬动病病人，其其检查结结果一般般对手术术治疗无无更大的的帮助，故故一般不不作为急急症病人人的手术术前检查查项目。肝外伤后有有上述表表现者，表表明肝破破裂处有有活动性性出血，反反之，则则提示出出血已经经停止。此此外，有有人采用用放射性性核素腹腹部血池

21、池显像技技术对家家兔肝破破裂继续续出血和和停止出出血进行行对比研研究，发发现放射射性核素素腹部血血池显像像及定量量分析可可较准确确地判断断肝破裂裂继续出出血，但但其临床床应用价价值还需需作进一一步观察察。三、肝外伤伤严重程程度的判判断（一）表浅浅裂伤肝脏表浅裂裂伤出血血和胆汁汁外渗都都不多，常常在短期期内自行行停止，故故其临床床表现往往往较轻轻，出血血量少而而很少影影响循环环血量发发生休克克。一般般仅有右右上腹部部疼痛，腹腹部体征征亦较轻轻微，可可有轻度度腹膜刺刺激征。腹腹痛范围围可随时时间的推推移而逐逐渐缩小小。（二）中央央型肝挫挫裂伤或或贯通伤伤因常有广泛泛的肝组组织碎裂裂和肝内内较大血血

22、管、胆胆管断裂裂，腹腔腔内出血血与胆汁汁渗漏量量大，病病人主要要表现为为剧烈腹腹痛和休休克，常常伴有恶恶心、呕呕吐等消消化道症症状。体体格检查查可有面面色苍白白、脉速速、低血血压、腹腹部明显显压痛、腹腹肌紧张张和反跳跳痛、肝肝区叩击击痛，以以及肠鸣鸣音减弱弱或消失失等。如如腹腔内内大量积积血时，可可有明显显的腹部部移动性性浊音。伤伤后如未未得到及及时救治治，则病病情随时时间推移移而加重重。（三）严重重破裂伤伤并大血血管破裂裂肝脏严重破破裂或合合并肝门门部大血血管、下下腔静脉脉破裂者者，出血血迅速且且出血量量大，病病人往往往在伤后后短时间间内即出出现严重重休克，可可有脉搏搏细速、呼呼吸困难难、意

23、识识障碍、腹腹部逐渐渐隆起等等表现。由由于病情情在短时时间内迅迅速恶化化，病人人往往未未来得及及救治而而死亡。（四）肝包包膜下血血肿或肝肝实质内内血肿肝外伤但未未引起腹腹腔内出出血，故故临床表表现可能能不典型型。但其其仍具有有以下一一些特点点：（11）在较较轻的损损伤后有有较轻但但持续的的上腹部部疼痛；（2）右上上腹部有有轻度或或中度的的压痛，反反跳痛和和肌紧张张不明显显；（33）经过过一般处处理休息息后，病病情可能能一度好好转，但但仍可持持续存在在；（44）腹腔腔穿刺可可能无血血液；（5）多数肝包膜下血肿于数小时或数天后，血肿增大或穿破至腹腔内；（6）血肿的部位多发生于肝右叶的前外侧，临床上

24、可触及右上腹部的痛性包块；（7）肝实质内血肿还可穿破至肝内胆管发生胆道出血。（五）Moooree肝外伤伤分类法法和AAAST分分类法其有具体的的量化指指标，较较为全面面地反映映了肝外外伤的状状况，级以上上均为严严重肝外外伤（见见表1、表表2），为为肝外伤伤的诊断断及治疗疗提供了了较客观观的依据据。四、是否存存在合并并伤（一）伴随随肝开放放性损伤伤的其他他损伤多多达633%，多多数为胃胃肠道损损伤，后后者可有有以下表表现：（11）诊断断性腹腔腔灌洗液液肉眼可可见消化化道内容容物；（22）X线线检查可可见膈下下游离气气体；（33）CTT检查显显示十二二指肠附附近有腹腹膜后血血肿、气气肿。（二）肝脏

25、脏闭合性性损伤的的伴随损损伤达44%115%，以以膈肌破破裂多见见，以下下表现有有助于其其诊断：（1）外外伤后出出现呼吸吸困难；（2）CCT及超超声检查查显示胸胸腔积液液或气胸胸；（33）腹腔腔灌洗液液由胸腔腔引流管管流出。（三）脾破破裂左上腹疼疼痛；X线检检查可见见左膈肌肌抬高，活活动受限限；腹部部平片有有时可显显示肿大大、变形形、轮廓廓模糊的的脾脏，或或脾脏影影消失；胃泡向向右向前前推移，胃胃大弯呈呈锯齿样样受压；超声或或CT检检查显示示脾结构构破坏，脾脾实质内内或脾周周围有液液体积聚聚；选择性性脾动脉脉造影可可见脾脏脏与侧腹腹壁间距距增大，脾脾动脉分分支受压压，以及及造影剂剂经血管管外溢

26、等等。（四）肾损损伤腰背部疼疼痛；伤侧脊脊肋角有有叩击痛痛；腹部平平片显示示肾区阴阴影增大大；超声或或CT检检查显示示肾结构构破坏，局局部区域域淤血；选择性性肾动脉脉造影显显示造影影剂外溢溢。（五）其它它腹腔灌洗液液由导尿尿管流出出，则表表示有膀膀胱破裂裂；合并并胸心外外伤，可可有窒息息、开放放性或张张力性气气胸引起起的呼吸吸衰竭、心心包填塞塞引起的的循环衰衰竭；合合并有挤挤压伤常常易发生生急性肾肾功能衰衰竭；伴伴有多发发伤或大大管状骨骨骨折时时还可并并发急性性呼吸窘窘迫综合合征。第五节 肝外外伤的治治疗一、非手术术治疗（一）概述述肝外伤的非非手术治治疗主要要是针对对闭合性性肝外伤伤而言。近近

27、二十年年来，以以非手术术疗法处处理闭合合性肝外外伤取得得可喜成成绩，无无疑是肝肝外科的的一大进进步。从从历史上上看，手手术是被被普遍接接受的肝肝损伤治治疗方法法。然而而在临床床实践中中，时常常在手术术中发现现肝创伤伤很小，550%86%的病例例无活动动性出血血，非治治疗性剖剖腹术率率达600%885%。而而在手术术中对肝肝裂伤的的创缘加加以单纯纯对拢缝缝合及引引流腹腔腔，常常常是因手手术医生生出于即即已开腹腹及保险险的心理理，似无无十分必必要。上上述情况况启发人人们重新新评估肝肝外伤特特别是闭闭合性损损伤的处处理方法法。在770年代代初期，Richie等首先报告了非手术治疗的成功结果，但至80

28、年代才有较大的改观。近年来采用非手术治疗的患者比例渐趋增多，已占闭合性肝外伤的50%左右，并已超越 级伤的范畴，且治疗效果良好，成功率达90%以上。1995年Pachter复习文献495例非手术治疗肝外伤的报告，治疗成功率为94%，无一例因肝外伤而死亡。Croce等对136例闭合性肝外伤患者进行了前瞻性的研究分析，结果显示非手术治疗的患者输血量及腹部并发症均明显降低，认为非手术治疗对血液动力学稳定的病人是安全有效的。国内近年来也多有肝外伤后非手术治疗成功的报道。一组267例外伤性肝破裂中，34例采用了非手术治疗，成功率为88.2%。另一组244例肝外伤，其中29例轻度肝外伤患者行非手术治疗，治

29、愈率为86.2%。小儿肝外伤行非手术治疗效果更佳，成功率高。王岐宏等报告小儿肝外伤20例，腹腔穿刺阳性率92.9%，肝包膜下血肿12例，肝破裂、实质内血肿8例，平均输血量20ml/kg以下，非手术治疗均获成功。因此，肝外伤的治疗观点较前有了明显的革新。非手术疗法对于闭合性肝外伤，尤其是伤情较轻的肝外伤，在细致的观察下，应是安全的。在血液动力学稳定、腹膜刺激征不明显或仅局限于右上腹部、具有CT检查条件、不伴随其他腹腔脏器损伤、输血量不超过1000毫升等情况下，非手术治疗已可逐步替代手术治疗。（二）一般般急救措措施肝外伤病人人应避免免过多的的搬动，以以免增加加失血量量，加重重休克。保保持呼吸吸道通

30、畅畅，必要要时可作作气管插插管或气气管切开开。注意意保暖，但但不加温温，以免免皮肤血血管扩张张而影响响生命器器官的血血流量和和增加氧氧的消耗耗。保持持充分供供氧，吸吸氧可增增加动脉脉血含氧氧量，有有利于减减轻组织织缺氧状状态，给给氧量为为每分钟钟688L，并可可适当应应用镇静静剂，保保持病人人安静。（三）迅速速建立输输液通道道肝外伤病人人应保持持有数条条（至少少二条）良良好的输输液入路路，且均均需插入入上腔静静脉分布布区。通通常选用用上肢静静脉、锁锁骨下静静脉或颈颈内静脉脉，后两两者输液液通道口口径大，能能保证抢抢救时所所需的输输入量，且且可作为为抗休克克治疗过过程中测测量中心心静脉压压之用。

31、输输液部位位忌用下下肢大隐隐静脉，因因肝外伤伤可能合合并有下下腔静脉脉损伤；手术时时搬动肝肝脏或压压迫肝脏脏裂伤出出血等，可可能压迫迫下腔静静脉；在在处理大大血管时时，往往往需暂时时阻断下下腔静脉脉。这些些原因均均妨碍下下腔静脉脉的回心心血流，或或致输入入的液体体漏至血血管外，影影响输血血、输液液的治疗疗效果。（四）抗休休克治疗疗肝外伤的失失血量大大，快速速及时地地输血输输液以补补充血容容量，经经常是成成功治疗疗严重肝肝外伤病病人的关关键性因因素。在在失血性性休克时时，不仅仅仅是血血容量的的减少，同同时亦有有功能性性细胞间间液减少少及水向向细胞内内转移。在在抗休克克时，及及早快速速输入含含碳酸

32、氢氢钠的平平衡盐液液，不仅仅能迅速速扩张有有效循环环血量，给给紧急情情况下的的抗休克克治疗争争取时间间，而且且对机体体能量转转移、肌肌肉运动动和心血血管功能能维持具具有重要要生理意意义，可可直接纠纠正休克克时代谢谢性酸中中毒。术术前输入入量以不不超过550mll/kgg/d为为宜。在在手术过过程中可可再适当当补充，以以补偿术术中的损损失和渗渗至创伤伤处组织织间隙的的液体。补补充的血血液和液液体量有有时会很很大，常常超过根根据临床床表现所所估计的的液体损损失量。一一般可根根据监测测指标来来估计血血容量和和微循环环情况，以以调节补补液的量量和速度度。以中中心静脉脉压的变变化来调调节补液液量则更更为

33、可靠靠。输液液时避免免大量使使用代血血浆制品品，因其其缺乏携携氧能力力、凝血血物质及及蛋白质质。同时时还要注注意输入入大量库库存血后后可能发发生的凝凝血功能能障碍。 （五）防止止肾功能能衰竭严重肝外伤伤可引起起急性肾肾功能衰衰竭，这这是由于于肝破裂裂出血量量大，血血容量减减少，心心排出量量不足，又又未得到到及时处处理，导导致长时时间的低低血容量量性休克克及肾脏脏的血流流量急剧剧减少，因因而发展展成急性性肾小管管坏死。肝肝外伤时时合并存存在的广广泛创伤伤、手术术的附加加创伤及及感染等等，亦是是导致急急性肾功功能衰竭竭的因素素。积极极的预防防措施是是及早补补充血容容量、纠纠正休克克；应用用血管活活

34、性药物物时，不不宜用易易致肾血血管收缩缩的升压压药如去去甲肾上上腺素等等，而应应使用不不易引起起肾血管管收缩的的多巴胺胺；发现现病人出出现少尿尿，则可可适当应应用速尿尿或甘露露醇，以以保护肾肾脏功能能。（六）非手手术治疗疗的指征征肝外伤时采采用非手手术治疗疗方法应应经过严严格的选选择，其其适应证证为：（11）病人人血液动动力学稳稳定，血血压（收收缩压）大大于1000mmmHg，心心率低于于1200次/分分；（22）轻度度肝实质质裂伤；（3）入入院时检检查如有有休克，但但经一般般处理后后易纠正正，血压压稳定446小小时以上上，说明明无活动动性出血血；（44）腹腔腔内积血血量5000ml。（九）正

35、常常体力的的恢复一般认为，肝肝外伤病病人在经经非手术术治疗后后应限制制体力活活动。KKarpp认为肝肝修复经经过血液液吸收、裂裂伤处融融合、缺缺损减小小和34个月月后肝均均匀性恢恢复等44个过程程，故在在此期间间应避免免运动和和重体力力活动，以以防延迟迟性出血血的发生生。（十）并发发症1、遗漏损损伤 肝脏闭闭合性损损伤不行行剖腹探探查，遗遗漏损伤伤率为113%35%，经腹腹部CTT检查后后可降至至0.55%112%。2、延迟性性出血 如严严格掌握握非手术术治疗的的规定，延延迟性出出血率约约在0.5%以以下，不不到200%的病病人需输输血，最最多也不不超过44个单位位。该并并发症主主要与治治疗和

36、判判断不当当，或与与腹部CCT图象象的错误误读片有有关。半半数病人人可继续续采用非非手术疗疗法而获获得治愈愈。肝动动脉栓塞塞疗法亦亦可获得得良好效效果。3、胆道出出血（血血胆症）和和胆血症症 肝肝脏创伤伤或感染染腐蚀形形成胆管管和血管管之间的的通道，则则可发生生血液流流入胆管管，即为为血胆症症（heemobbiliia），临临床上常常称为胆胆道出血血。如胆胆汁流入入血管，则则为胆血血症（bbiheemiaa）。胆胆管和血血管间的的流动方方向取决决于两系系统之间间的压力力差。由由于血压压一般超超过胆管管压力，故故临床上上以胆道道出血多多见。病病人可出出现上腹腹部绞痛痛、黄疸疸、呕血血及便血血。非

37、手手术治疗疗后的胆胆道出血血发生率率约1%。一旦旦确诊，可可行经皮皮选择性性肝动脉脉栓塞治治疗。胆血症罕见见，其流流动方向向与常见见的形式式相反，致致使胆汁汁流入肝肝静脉或或门静脉脉，多由由于胆道道梗阻所所致。胆胆血症具具有重要要临床意意义，大大量胆汁汁进入血血流，可可以引起起肺肾栓栓塞，严严重威胁胁病人生生命。迄迄今文献献上已报报道500例，225例死死亡。胆胆血症的的临床表表现为黄黄疸迅速速加重，血血胆红素素值增高高，但肝肝酶不升升高。胆胆血症最最好的诊诊断方法法是作内内镜逆行行性胆管管造影以以显示胆胆静脉瘘瘘，动脉脉造影无无诊断意意义。治治疗主要要在于解解除胆道道梗阻，如如作胆管管扩约肌

38、肌切开术术、经皮皮经肝或或鼻胆管管引流，有有望暂时时缓解，甚甚可使瘘瘘管自行行闭合；尚可通通过内镜镜放置支支撑管。作作为治愈愈性疗法法，可切切除受累累肝脏部部分或血血管造影影时闭塞塞瘘口。4、胆瘘 其发发生率约约为0.5%20%，以经经皮穿刺刺引流，同同时给予予抗生素素，多数数可获治治愈。如如胆汁流流出量多多，经久久不愈，或或在此基基础上并并发感染染，形成成脓肿，须须采取手手术治疗疗。5、肝内胆胆管损伤伤 严严重肝实实质裂伤伤常存在在不同程程度的肝肝内胆管管损伤，其其发生率率在200%左右右。渗漏漏至腹腔腔内的胆胆汁可以以经皮穿穿刺引流流，损伤伤胆管大大多数可可自行愈愈合。伤伤及大胆胆管者甚甚

39、少，此此时常须须行肝叶叶切除。损损伤后期期（伤后后3个月月以上）尚尚有发生生损伤胆胆管狭窄窄的可能能，此种种情况多多在严重重肝外伤伤时出现现。在治治疗上视视病情可可给予胆胆管内引引流或其其他手术术治疗。二、手术治治疗（一）手术术时机和和处理原原则应根据肝外外伤的情情况、有有无合并并伤和休休克程度度等决定定手术时时间。出出现以下下情况时时应及时时手术：肝外伤伤较重，但但在病程程早期病病人休克克程度较较轻，经经适当输输液或输输血后病病情较稳稳定即可可手术；经抗休休克治疗疗，短时时间内输输全血11000020000mml后，休休克仍不不能纠正正，说明明肝脏损损伤出血血严重，此此时须在在加紧抗抗休克的

40、的同时立立即手术术；非手术术治疗过过程中，一一旦出现现病情变变化，如如血压不不稳定、心心率加快快、腹胀胀和腹膜膜刺激征征加重，应应立即改改行手术术治疗；合并有有腹腔其其他脏器器损伤。肝外伤的手手术处理理原则包包括对受受创肝脏脏的清创创、止血血、消灭灭死腔、缝缝合创缘缘和充分分引流；部分病病人尚需需进行肝肝动脉结结扎、肝肝部分切切除术、胆胆道减压压、肝静静脉和（或或）下腔腔静脉的的处理，甚甚至肝移移植。（二）麻醉醉和切口口采用全身麻麻醉最为为合适，不不仅能保保证呼吸吸道的通通畅，而而且能满满足在术术中对复复杂病情情处理的的切口要要求，如如开胸、向向下腹部部延伸切切口等。通通常采用用经右侧侧腹直肌

41、肌切口和和上腹正正中切口口，或右右肋缘下下切口，必必要时作作右侧胸胸腹联合合切口。（三）腹腔腔积血回回输血源缺乏时时，术中中将积存存在腹腔腔内的肝肝破裂出出血回输输有一定定价值。回回输血量量以1000015000毫升升为宜，并并须是无无污染和和损伤时时间短的的血液。伤伤及大血血管的肝肝脏闭和和性损伤伤，或虽虽属枪弹弹伤，但但因其污污染轻微微且未合合并空腔腔脏器穿穿孔者，腹腹腔内的的大量出出血经过过二次过过滤后可可用以自自身输血血。对于于大多数数肝脏开开放性损损伤，因因为污染染一般较较为严重重，并常常合并有有多脏器器伤，故故不宜用用作自身身输血。若若有胆道道、胃肠肠道或泌泌尿系损损伤，亦亦不宜回

42、回输腹内内积血。（四）手术术方法止血是肝外外伤治疗疗的核心心问题，不不能控制制的出血血是肝外外伤病人人早期死死亡的最最主要原原因。打打开腹腔腔后，可可有大量量的血液液涌出，还还由于腹腹内压降降低，肝肝创面出出血可能能激增，此此时应快快速吸尽尽腹腔内内积血，用用纱布垫垫压迫肝肝创面暂暂时止血血，也可可用手指指捏住或或用橡皮皮管阻断断肝十二二指肠韧韧带以暂暂时控制制出血。如如阻断肝肝门不能能控制动动脉性出出血，则则可能有有肝动脉脉变异存存在。肝肝创面出出血用局局部压迫迫和肝门门阻断都都不能有有效控制制时，应应考虑有有主肝静静脉或肝肝后下腔腔静脉损损伤，此此时常需需扩大手手术切口口，暂时时阻断肝肝上

43、和肝肝下的下下腔静脉脉，以便便控制出出血，探探明血管管破裂部部位并予予以修补补。目前使用的的手术方方法有下下述几种种：1、单纯缝缝合法 其优优点在于于止血确确实，创创面整齐齐，手术术操作简简单。但但对深部部出血难难以控制制，并可可留下死死腔和失失活肝组组织，以以至术后后造成积积血、积积液、脓脓肿，甚甚至并发发胆道出出血。因因此，此此法仅适适用于112级级浅表性性肝外伤伤（图55）。2、填塞法法 肝肝填塞分分为肝内内填塞和和肝周填填塞。肝肝内填塞塞可选用用可吸收收材料明明胶海绵绵、纤维维蛋白粘粘合剂或或自体大大网膜等等，将其其填入肝肝组织缺缺损处，再再行缝合合，可起起到止血血和防止止胆汁渗渗漏的

44、作作用。大大网膜填填塞通常常采用带带蒂大网网膜。在在填塞之之前，应应在直视视下对肝肝创面彻彻底清创创、严格格止血，稳稳妥缝扎扎处理胆胆汁渗漏漏。如果果肝组织织缺损形形成的空空腔不大大，按顺顺序缝合合，缝线线一定要要穿过裂裂伤基底底，暂不不打结，然然后将带带蒂大网网膜填入入空腔，再再打结使使创面壁壁靠拢或或保持一一定的张张力。如如果形成成的空腔腔过大，难难以缝合合或不能能保证通通过伤口口基底部部，可将将大网膜膜折叠填填塞于空空腔，保保持一定定的压力力，填满满后将大大网膜固固定于肝肝包膜上上。应用用带蒂大大网膜填填塞能较较快地与与肝脏裂裂口边缘缘愈合，还还可让新新生的血血管长入入缺血的的肝实质质，

45、建立立侧枝循循环，可可减少术术后继发发感染和和出血等等并发症症。肝周填塞以以不吸收收材料纱纱布垫为为主要填填塞物。纱纱布填塞塞治疗肝肝外伤已已有多年年历史，由由于纱布布填塞止止血可引引起肝坏坏死、感感染、继继发性出出血、胆胆瘘等并并发症，故故曾一度度摒弃。然然而从临临床经验验看，纱纱布填塞塞往往是是肝外伤伤止血的的最有效效的方法法。由纱纱布填塞塞所引起起的并发发症对肝肝外伤死死亡率并并无明显显影响。近近十多年年来，肝肝周填塞塞用于严严重肝外外伤及分分期性手手术处理理又得到到重视和和肯定。纱纱布填塞塞是用通通常的剖剖腹术纱纱布垫，干干的要比比湿的效效果好。纱纱布垫填填充在肝肝前面与与膈肌之之间，

46、亦亦可在肝肝后面再再加充填填，纱布布垫与肝肝创面之之间应放放置一层层明胶海海绵或大大网膜等等，以防防止移除除纱布垫垫时粘连连撕裂继继发出血血。纱布布垫旁放放置一双双套管引引流管持持续吸引引，以使使纱布垫垫保持在在较干的的状态。由由于肝外外伤病人人在短期期内病情情尚不稳稳定，过过早取出出填塞物物又容易易引起再再出血，故故一般在在填塞后后355天开始始逐步拔拔除。填填塞物全全部拔除除后视病病情处理理肝外伤伤、冲洗洗腹腔和和放置腹腹腔内引引流。肝肝周填塞塞的指征征是： 大量量输血导导致凝血血障碍，不不适合做做复杂手手术； 两侧侧肝叶广广泛损伤伤，出血血难以控控制；广泛肝肝包膜下下血肿或或肝包膜膜撕脱

47、；病情危危重不能能耐受较较大手术术；受血源源条件和和医疗条条件限制制不能进进行复杂杂的肝脏脏手术；肝外伤伤出血不不能控制制，需转转院治疗疗，作为为权宜措措施。填填塞法的的禁忌证证是肝后后腔静脉脉或主肝肝静脉破破裂以及及肾功能能损害。3、肝切开开选择性性血管结结扎 当深度度肝裂伤伤广泛出出血、弹弹道伤或或刀刺伤伤等看不不到出血血的血管管时，可可采用指指捏切肝肝法，切切开肝实实质，或或通过肝肝撕裂伤伤口用手手指分裂裂肝实质质，直至至创伤底底部，显显示损伤伤的血管管或胆管管，钳夹夹后结扎扎或缝扎扎，或直直接在肝肝创面上上缝扎止止血。由由于止血血确切可可靠，极极大地减减少了肝肝叶切除除术。此此法适合合

48、有活动动出血的的深层穿穿透伤或或中央型型肝破裂裂。4、清创切切除术 清创创切除术术对预防防感染、促促进创伤伤愈合有有决定性性的作用用。伤处处周围肝肝组织的的坏死、液液化、感感染是手手术后并并发症的的主要原原因；失失活的肝肝组织在在腹腔内内可引起起高热、感感染、中中毒性休休克等。因因此，对对于不整整齐的肝肝撕裂伤伤、创面面大而深深、有较较大血管管或胆管管破裂、失失去生机机的肝组组织（碎碎片、碎碎块、撕撕脱组织织、血运运障碍的的肝缘）、肝肝裂伤或或弹道伤伤的伤道道周围组组织等，必必须彻底底切除清清创，但但同时注注意保存存健康的的肝组织织。术中对于损损伤肝组组织的活活动要进进行判别别。坏死死的肝组组

49、织颜色色比较深深暗，略略发硬，部部分可脱脱落。较较深的裂裂伤可用用手指轻轻轻地沿沿伤道伸伸入肝实实质内探探查，了了解其内内部情况况，有无无腔隙。要要注意伤伤道周围围及远侧侧肝脏色色泽的改改变，注注意伤道道与肝叶叶主要血血管、胆胆管走向向的关系系。有时时肝表面面上的伤伤口不大大，但可可能切断断了某一一叶的主主要血管管和胆管管。伤及及肝叶的的主要血血管，远远端的肝肝组织颜颜色发绀绀，与正正常肝组组织间有有时存在在一条较较明显但但不整齐齐的分界界线。在在闭合性性挫裂伤伤时，肝肝组织损损伤范围围远远超超过裂伤伤的边缘缘，如单单纯从肝肝外伤的的表面，很很难判断断其内部部损伤的的程度及及范围。此此时应结结

50、合术前前B超、CTT等影像像学检查查及术中中探查情情况加以以判断。肝肝损伤区区表面的的失活组组织切除除后，损损伤的血血管或胆胆管应予予以钳夹夹结扎。对对于缩入入肝实质质内的损损伤血管管需做“8”字缝扎扎，并可可用带蒂蒂大网膜膜填塞肝肝深部裂裂口或肝肝清创断断面。在在施行本本术式时时，应先先以Prinnglee法阻断断第一肝肝门，单单次阻断断时间在在1520分分钟以内内。清创创切除术术适合于于多数肝肝裂伤和和复杂严严重的肝肝外伤，在在临床上上应用广广泛，使使规则的的肝叶切切除或半半肝切除除大为减减少。5、规则性性肝切除除术 规则性性肝切除除术是指指按解剖剖分叶施施行的肝肝切除术术。临床床多用于于

51、整个肝肝段、肝肝叶或半半肝的毁毁损、深深部肝外外伤或贯贯通伤伴伴肝内大大血管断断裂而无无法修补补、局部部肝组织织失去血血供或修修补后无无法控制制的大出出血等。由由于切除除了毁损损或坏死死的肝组组织，止止血彻底底，可以以防止手手术后出出血、感感染等并并发症。但但对其存存在的问问题不容容忽视：典型的的肝叶切切除术本本身是一一很大的的手术，出出血多，附附加创伤伤大，手手术时间间长，对对较重肝肝外伤的的病人来来说，手手术本身身就是个个威胁，死死亡率也也高，在在急诊条条件下施施行规则则性肝切切除术，手手术死亡亡率可高高达433%559%；肝外伤伤范围往往往不受受肝叶或或肝段解解剖所限限制，有有时还是是多

52、发性性的，规规则性肝肝叶切除除术往往往牺牲过过多的健健康肝组组织。因因此，对对于规则则性肝切切除术的的指征应应严格掌掌握。目目前多倾倾向于采采用肝清清创切除除术。6、肝动脉脉结扎术术和选择择性肝动动脉结扎扎术 难以制制止的肝肝实质伤伤出血，出出血多来来源于肝肝动脉损损伤。采采用肝动动脉结扎扎术能迅迅速控制制肝外伤伤引起的的动脉性性出血，并并能减轻轻或避免免大量输输血造成成的凝血血功能障障碍。但但因其可可引起再再出血和和肝脓肿肿，亦不不能明显显降低肝肝外伤病病人的死死亡率，故故近年很很多学者者对肝外外伤采用用单纯的的肝动脉脉结扎治治疗持十十分谨慎慎的态度度。选择性肝动动脉结扎扎主要是是指结扎扎肝

53、叶动动脉。一一般说来来，结扎扎肝叶动动脉比较较安全，健健侧肝组组织可有有充分的的动脉血血供应，肝肝功能代代偿较好好；结扎扎一侧肝肝动脉后后，侧枝枝循环建建立甚为为迅速，术术后122244小时，血血液便通通过侧枝枝循环至至结扎以以上的动动脉支。结结扎肝动动脉后，该该部分肝肝细胞从从门静脉脉血流中中摄取氧氧增加，以以供代谢谢需要。因因而，保保持充足足的门静静脉血流流量和提提高门静静脉血氧氧分压对对手术后后的恢复复甚为重重要。术术后维持持充足的的血容量量、吸氧氧355天、应应用广谱谱抗生素素、给予予充足的的能量等等，有助助于术后后的顺利利恢复。7、经胸阻阻断降主主动脉 该法法亦称复复苏性开开胸术或或

54、急诊室室开胸术术。经左左侧第五五肋间进进胸，于于膈上暂暂时阻断断降主动动脉血流流，一方方面可维维持上半半身循环环血量，以以改善心心脑血供供，另一一方面可可避免进进行性失失血，还还可提供供无血的的手术野野，便于于显露破破裂的血血管。阻阻断降主主动脉的的同时，应应快速补补充血容容量，直直至血压压回升。尽尽管经胸胸阻断降降主动脉脉治疗严严重腹部部外伤病病人的存存活率较较低，但但多数学学者仍肯肯定它对对于出血血性休克克的价值值，尤其其对于送送至急诊诊室时尚尚有生命命体征的的病人，救救活的机机会较之之无生命命体征者者显然为为高。8、肝固有有动脉损损伤的处处理 用手指指捏住或或用橡皮皮管阻断断肝十二二指肠

55、韧韧带即可可使肝固固有动脉脉损伤之之出血得得到控制制，亦使使诊断明明确。肝肝固有动动脉损伤伤后，应应尽量争争取进行行血管修修补、吻吻合或血血管移植植。倘若若肝动脉脉损伤严严重，保保留肝动动脉有困困难，或或病情危危重，不不允许作作更多的的复杂处处理，可可将其结结扎。一一般在门门静脉供供血良好好的情况况下很少少引起肝肝坏死。9、门静脉脉损伤的的处理 门静静脉主干干损伤出出血量多多，病势势凶险，应应立即阻阻断破裂裂处近端端血管，显显露损伤伤部位，尽尽量作修修补或吻吻合，或或行血管管移植。有有时门静静脉损伤伤处理很很困难，破破裂口还还可延长长至肝门门部位，采采用上述述方法常常难奏效效，或术术中病情情不

56、稳定定，病人人不能耐耐受较长长时间的的手术。此此时，在在明确肝肝动脉供供血无疑疑问的情情况下，可可行门静静脉主干干结扎，再再行门腔静脉脉吻合术术。10、主肝肝静脉与与肝后下下腔静脉脉损伤的的处理 主肝肝静脉与与肝后下下腔静脉脉由于解解剖部位位特殊，损损伤后处处理困难难，迄今今仍为肝肝脏外科科领域中中最棘手手的问题题之一。主肝静脉与与肝后下下腔静脉脉损伤在在肝外伤伤中仅占占10%，损伤伤后可引引起致命命性大出出血，其其死亡率率高达660%1000%。其其损伤可可引起致致命性大大出血，这这些大静静脉壁薄薄，而且且有的部部分被肝肝组织包包绕，手手术与修修补均很很困难，加加之肝后后的解剖剖位置不不易显

57、露露，若行行直视下下手术有有时可造造成更凶凶猛的出出血，并并有发生生气栓的的危险。而而盲目止止血，则则更可能能加重损损伤。主主肝静脉脉损伤中中以肝右右静脉损损伤最为为常见，其其发生率率约为885%，肝肝中静脉脉次之，肝肝左静脉脉损伤发发生概率率最少。肝肝后下腔腔静脉损损伤多因因主肝静静脉的撕撕裂伤而而被累及及。手术探查中中，当用用纱布垫垫局部压压迫或肝肝门阻断断仍不能能控制肝肝脏创面面大出血血时，提提示有肝肝静脉主主干或肝肝后下腔腔静脉的的撕裂。迅迅速有效效控制大大出血，是是尽量减减少失血血、防止止休克、保保持手术术野清晰晰和便于于修补损损伤血管管的关键键。此时时可采用用以下止止血方法法。（1

58、）全肝肝血流阻阻断：全全肝血流流阻断是是指在常常温下顺顺序阻断断4个部部位的血血流，即即膈下腹腹主动脉脉、肝十十二指肠肠韧带、肾肾静脉上上肝下的的下腔静静脉和肝肝上下腔腔静脉，从从而使肝肝脏及近近肝静脉脉与肝周周血流处处于隔离离状态，这这样可以以在无血血的手术术野内处处理损伤伤部位。开开放血流流的顺序序与阻断断顺序相相反，即即肝上下下腔静脉脉、肝下下下腔静静脉、肝肝十二指指肠韧带带和腹主主动脉。由由于膈下下腹主动动脉长度度甚短，分分离常费费时较多多，故目目前临床床多采用用改良全全肝血流流阻断，即即顺序阻阻断第一一肝门、肝肝下下腔腔静脉及及肝上下下腔静脉脉，显露露肝后下下腔静脉脉及其破破裂部位位

59、，在肝肝脏无血血状态下下，从容容修补裂裂口，最最后置腹腹腔引流流。（2）缝合合修补法法：缝合合修补法法是处理理主肝静静脉与肝肝后下腔腔静脉损损伤最常常用且简简单有效效的方法法。先行行肝后填填塞压迫迫止血，立立即采用用胸腹联联合切口口，剪开开膈肌达达下腔静静脉，充充分显露露第二肝肝门及肝肝裸区，在在直视下下控制大大血管裂裂口，用用指压法法或Saatinnskyy钳夹闭闭裂口后后进行修修补（图图7）。大大多采用用355个“0”无损伤伤针单丝丝尼龙线线直接修修补损伤伤血管可可获成功功。若血血管壁严严重挫裂裂或缺损损，可采采用自体体大隐静静脉、颈颈内静脉脉或人造造血管行行血管成成形术。（3）肝静静脉结

60、扎扎：单支支主肝静静脉损伤伤，若修修补失败败可行结结扎术，而而勿需切切除相应应肝段。结结扎后肝肝静脉压压力可短短暂升高高，使肝肝段静脉脉间的交交通支开开放，相相应肝段段从而获获得引流流。（4）腔静静脉内分分流：该该方法是是采用气气囊分流流导管经经股静脉脉或右心心房插入入下腔静静脉，将将肾上肝肝下和膈膈上的气气囊充气气，或将将肝上、肝肝下的下下腔静脉脉用阻断断带环绕绕后阻断断，肾及及下半身身血流直直接经分分流导管管流入心心脏（图图6），使使出血大大为减少少，在清清晰的手手术野下下更加容容易修补补损伤的的血管。但但腔静脉脉内分流流的效果果不甚理理想，手手术操作作较复杂杂，但对对于填塞塞止血直直接修