聚焦《2013 AACE糖尿病临床路径》-V5课件

1、聚焦2013 AACE糖尿病管理路径深度解析胰岛素治疗流程山东大学齐鲁医院内分泌科 任建民AACE引领全球内分泌领域发展成立于1991年，由全球一流的临床内分泌学领导者创建，目前已有来自全球86个国家和地区，吸引全世界最好的临床内分泌医师成为会员自建立之初制定并发布了内分泌领域众多的疾病指南，指导全球内分泌疾病的规范化治疗，引领全球最新的治疗理念协会在病人护理、教育、临床研究上有了飞速发展，某种程度上使得美国内科学成果在世界上占有领先地位众多AACE指南被专科医师所推崇Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Nutritional,

2、 Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Patient - 2013 Update: Cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery 2013 Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Cosponsored by the

3、 American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. 2012 American Association of Clinical Endocrinologists Guidelines for Management of Dyslipidemia and Prevention of Atherosclerosis 2012 AACE Medical Guidelines for Clinical Practice for Diagnosis and Treatment o

4、f Menopause 2011 American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Treatment of Acromegaly - 2011 Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of C

5、linical Endocrinologists - 2011 American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Developing a Diabetes Mellitus Comprehensive Care Plan - 2011 American Association of Clinical Endocrinologists Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Treatment of Postmenopausal

6、Osteoporosis 2010 American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules 2010 American Association of Clinical Endocrinologists Protocol for St

7、andardized Production of Clinical Practice Guidelines - 2010 Update American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for Growth Hormone Use in Growth Hormone-deficient Adults and Transition Patients 2009 Update American Association of Clinical Endocrinologis

8、ts and American Association of Endocrine Surgeons Medical Guidelines for the Management of Adrenal Incidentalomas 2009 American Association Of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society For Metabolic & Bariatric Surgery Medical Guidelines For Clinical Practice For The Perio

9、perative Nutritional, Metabolic, And Non Surgical Support Of The Bariatric Surgery Patient 2008 AACE Medical Guidelines for Clinical Practice for Diagnosis and Treatment of Hypertension 2006 AACE Medical Guidelines for the Clinical Use of Dietary Supplements and Nutraceuticals 2003 AACE Medical Guid

10、elines for the Clinical Practice for Evaluation and Treatment of Male Sexual Dysfunction: A Couples Problem- 2003 Update AACE Medical Guidelines for Clinical Practice for Evaluation and Treatment of Hypogonadism in Adult Male Patients- 2002 Update AACE Medical Guidelines for Clinical Practice for Ev

11、aluation and Treatment of Hyperthyroidism and Hypothyroidism 2002 AACE/AAES Medical/Surgical Guidelines for Clinical Practice for Management of Thyroid Carcinoma 2001 AACE Medical Guidelines for Clinical Practice for Diagnosis and Treatment of Hyperandrogenic Disorders 2001 /publications/guidelinesA

12、ACE糖尿病管理路径美国第22届AACE年会于2013年5月1日5日在凤凰城召开备受瞩目的糖尿病管理路径在会议期间隆重颁布实践性来源于临床治疗经验，可操作性强前沿性凝结了最前沿的内分泌专业性的治疗理念专业性临床内分泌专科学术组织，强调专业性Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-36.考来维仑糖苷酶抑制剂胰岛素其他药物= 较少的不良事件 或可能获益单药治疗*就诊时 A1c 9.0%无症状有症状疾病的进展* 所列药物顺序为用药推荐等级次序* * 基于临床3期试验的数据图例二甲双胍GLP-1 受体激动剂DPP4-抑制剂糖苷酶抑制

13、剂SGLT-2 *TZDSU/GLN若治疗3个月后A1c6.5%，加用第二种药物（两药联合治疗）两药联合治疗*GLP-1 受体激动剂若3个月未能达标，则胰岛素强化治疗三药联合治疗*血糖控制流程图生活方式干预(包括医疗干预减轻体重)DPP4-抑制剂TZD* SGLT-2基础胰岛素二甲双胍或其他一线药物SU/GLN快速释放型溴隐亭若3个月后仍未能达标，则三药联合治疗二甲双胍或其他一线药物考来维仑糖苷酶抑制GLP-1 受体激动剂TZD* SGLT-2基础胰岛素快速释放型溴隐亭二线药物DPP4-抑制剂SU/GLN两药联合治疗三药联合治疗 或加药或胰岛素强化治疗= 谨慎使用深度解析AACE糖尿病临床路径

14、对胰岛素治疗流程的重要启示启示一：基础胰岛素起始时机“进一步提前”AACE 2013 vs. AACE 2009：AACE 2009 - KEY POINTS：除HbA1c9.0%的患者，其它分层患者的胰岛素开始时机均较晚未进行明确的胰岛素类型推荐起始时机更早：若单药治疗3个月A1c6.5%可选择联合应用基础胰岛素的治疗方案（二线选择）若就诊时A1c7.5%可直接进入联合基础胰岛素的两药联合治疗方案（一线联合选择）胰岛素类型推荐更明确：两药/三药联合治疗明确推荐“基础胰岛素”A1c9%仍然明确推荐“基础胰岛素”Rodbard HW, et al. Endocr Pract. 2009 Sep-

15、Oct;15(6):540-59.Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-36.AACE 2013 vs. ADA/EASD 2012ADA/EASD 2012 - KEY POINTS：已将胰岛素作为二线治疗药物，明确指出通常选用基础胰岛素强调根据A1c水平对患者进行分层管理不同的A1c水平提出不同的治疗推荐，更加贴近临床Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2013 Mar-Apr

16、;19(2):327-36.AACE 2013 vs. CDS 2010 CDS 2010 - KEY POINTS：推荐胰岛素作为三线、四线治疗药物推荐传统的阶梯治疗路径建议根据A1c水平对患者进行分层管理，不同的A1c水平提出不同的治疗推荐，更加贴近临床胰岛素起始时机：若单药治疗3个月A1c6.5%可选择联合应用基础胰岛素的治疗方案（二线选择）若就诊时A1c7.5%可直接进入联合基础胰岛素的两药联合治疗方案（一线联合选择）胰岛素类型选择：两药/三药联合治疗明确推荐“基础胰岛素”A1c9%仍然明确推荐“基础胰岛素”中国2型糖尿病防治指南Garber AJ, et al. Endocr Pra

17、ct. 2013 Mar-Apr;19(2):327-36.启示二：胰岛素治疗应遵循“先空腹再餐后”的管理步骤启示二：胰岛素治疗应遵循“先空腹再餐后”的管理步骤阶梯管理“先空腹再餐后” 唯一推荐基础胰岛素起始剂量需分层餐后血糖管理提供多种方案“基础+餐时”治疗方案更被推崇“先空腹”剂量调整后不达标“再餐后”值得我们思考的是“先空腹再餐后”得管理步骤备受推崇，为什么？首先控制空腹血糖有什么重要意义？空腹血糖是全天血糖的背景，全天血糖变化的起点若以曲线下面积来表示各部分血糖正常基础血糖：正常空腹血糖值以下的面积空腹高血糖 ：正常空腹血糖以上，测得的空腹血糖之下的面积餐后高血糖 ：测得的空腹血糖以上

18、的面积，即在基础高血糖基础上进一步增加的部分Riddle M, et al. Diabetes Care. 2011 Dec;34(12):2508-14.空腹血糖的增高受单因素影响餐后血糖是在空腹高血糖基础上的增高且受多因素影响*DeFronzo RA. Diabetes. 1988 Jun;37(6):667-87.LANMET研究充分体现“水落船低”，控制空腹血糖餐后血糖将会随之下降LANMET研究：一项多中心、随机开放、平行对照研究，110例口服降糖药物血糖控制不佳且未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者，分别给予来得时+二甲双胍或NPH+二甲双胍治疗，比较2组的疗效和安全性，并探讨FPG

19、与HbA1c间的关系Yki-Jrvinen H, et al. Diabetologia. 2006 Mar;49(3):442-51.更长时间的研究结果更具临床指导价值糖尿病患者需要“路漫漫”的长期治疗更长时间的研究能更加充分反映药物及治疗方案的疗效及安全性4T研究：3年研究结果远比1年研究结果更有参考性4-T研究：三种方案疗效与安全性对比（3年研究终点）*如在第一年发生不可接受的高血糖，进入胰岛素联用方案708例联用2种口服药的T2DM增加一天2次的预混胰岛素类似物增加一天3次的餐时胰岛素类似物第1年比较在口服药基础上增加的三种单独胰岛素方案*增加一天1/2次的基础胰岛素类似物增加睡前的基

20、础胰岛素第2/3年如果HbA1c6.5%, 停止磺脲类，增加第二种胰岛素增加1天3次的餐时胰岛素增加中午的餐时胰岛素预混起始+餐时餐时起始+基础基础起始+餐时Holman RR, et al. N Engl J Med. 2009 Oct 29;361(18):1736-47.R3年治疗后，基础起始方案安全性最佳Holman RR, et al. N Engl J Med. 2009 Oct 29;361(18):1736-47.“先空腹再餐后”的理念以“水落船低”为基础，具有多重优势兼顾疗效、安全疗效方面，血糖控制更好安全性方面，低血糖更少，体重增加更小兼顾简单、灵活方案制定及相对应的血糖监

21、测、剂量调整等方面更简单相较预混胰岛素，可避免胰岛素比例固定，从而实现个体化治疗，血糖管理更灵活源自“水落船低”控制空腹血糖，餐后血糖随之下降启示三： 积极调整剂量 安全达标目标兼顾疗效及安全性剂量调整是达标的“关键一步”方法简单、实用性强AACE2013 提出了更严格的血糖控制目标目标问题*对于无合并症及低血糖风险小的患者*伴合并症及有低血糖风险的患者指南HbA1c水平空腹及餐前BG水平安全性目标中国2型糖尿病防治指南2010年版7%3.9-7.2 mmol/L-ADA/EASD 糖尿病诊疗指南2012年版7%7.2 mmol/L且无明显低血糖AACE 糖尿病临床路径2013年版6.5%*6.5%*6.1 mmol/L且无低血糖发生中国2型糖尿病防治指南Inzucchi SE, et al. Diabetes