疾病与健康管理实践与探索

1、疾病与健康管理实践与探索主 要 内 容一、发展新趋势二、实践新尝试三、工作新思考医 院 介 绍一发 展 新 趋 势（一）健康事业发展新概念（WHO）健康新概念： 健康是指身体、心理、社会适应能力和行为道德等四方面健康，不仅仅是没有病和不虚弱，而是都处于完美良好的状态。大健康从疾病防治到健康管理大健康多层次全方位 连续性 健康 亚健康疾病不同年龄不同职业自觉症状疾病发生潜在因素健康促进协同医疗康复照护健康新概念医疗服务 降低费用及时正确就诊可负担有效治疗社区家庭照护生命的全周期全程化时间空间 连续性间断性 随机性定期性静止的地点移动的空间生命周期的全程化管理影响健康的六大因素遗传因素生活习惯生态

2、环境锻炼方式阳光心态健康干预疾病为中心大融合病人为中心生物医学模式生物、社会、心理医学模式医学服务模式的转变促进各学科各行业的融合大融合跨界融合政府研究+学校企事业社会组织跨学科 通信 互联网 医学社会学 大众融合 汇众人之力集众人之力享众人之功数据融合 数据接口（入口）数据模式（数学模式）数据标准化智慧化物联网感官神经云计算心脑+体魄大数据人的智慧智能化+大数据智能传感器物理采集器 地理空间环境空间 分析反馈扩展性/数据迁移种类及结构问题价值挖掘安全与隐私问题互联互通与共享问题采集智慧化信息化推进到智慧化管理精准医学2015年1月30日，美国总统奥巴马宣布投入2.15亿美元启动一个崭新的医学

3、研究领域精准医学（precision medicine）。从循证医学到精准医学 生物技术+大数据分析（二）XX健康事业发展新举措XX，一颗镶嵌在长江与X杭大运河十字交汇点上的明珠，是南水北调的源头。历史名城 美丽XX一折青山一扇屏风，一湾碧水一条琴。水美，人更美XX之美，在于健康之美XX之美，更在心灵之美XX大学生船娘 红楼宴 三头宴 开国第一宴XX美食淮扬菜系的发源地，XX美食闻名天下宜居XX 健康新城 诗画瘦西湖，人文古XX，健康在XX绿扬之肺蜀岗瘦西湖自然保护区七河八岛湿地科技新城 宋夹城体育休闲公园是XX市政府为推进全民健身运动，促进健康生活投资建成的大型湿地公园。 宋夹城体育休闲公园

4、宋夹城体育休闲公园内设的全民健身项目包括篮球、网球、足球、自行车、室内乒乓球，市民休闲活动项目有露天文化音乐台，婚庆活动广场。 夜幕下的宋夹城是扬城人饭后健身的好去处政府重视 全民健身在XX市委市政府的倡导下，XX全民健身活动在省内居于前列，尤其气功、广场舞、围棋等基础深厚。作为一座历史文化名城，XX每年的全民健身体育节参与人数均达20万人次以上。政府重视 全民健身古运河健身长廊、宋夹城体育休闲公园的开辟，掀起全民健身运动的热潮。今年将建5大体育休闲公园，部分体育公园将引进世界冠军执教，XX人均体育场地面积已超“国标”。每年的全民健身体育节，举办武术、越野锦标赛等千人以上大型活动10余次。市、

5、县两级各类赛事活动300项（次）以上。组织开展体育进乡镇、学校、企业、机关、基层的“五进系列活动”。政府重视 全民健身 全民健身，健康生活成为XX新风尚政府重视 全民健身联合国人居奖城市成为XX的新名片城市荣誉联合国人居奖 全国卫生城市全国环境保护模范城市国家级花园城市中国人居奖中国公众眼中和谐城市 2015年1月3日，XX医保“一卡通”首次实现全市通刷，市民不仅可以享受无障碍刷卡就诊、购药的方便，还能刷医保卡健身。 宋夹城体育公园、游泳跳水馆等主要健身场所已和医保系统联网。城市发展新举措新建设的体育健康场馆城市发展新举措发展健康服务产业，成为XX发展的新动力环境保护，绿色XX成为城市发展的新

6、基石城市发展新战略城市发展新政策永久性的湿地保护XX市人大通过十余块市区湿地永久保护的地方法规签订湿地保护协议实 践 新 尝 试二1900年，由美国南方浸信会伊文思医师 （）创办，名为XX浸会医院，至今115年历史。医院介绍1949年，省立XX医院与浸会医院合并成苏北人民医院1950年10月全院职工合影393939医院整体鸟瞰图主体建筑呈半集中式布局沿中轴线：门急诊楼、医技楼和病房楼XX省苏北人民医院，即XX大学临床医学院、XX大学医学院附属医院、XX市红十字中心医院，为XX地区历史最久、规模最大的综合医院。在岗职工2277人，其中高级职称450人，博士117人，硕士438人。固定资产总值超1

7、9亿元，设备总值6亿多元，万元以上设备2441台套，百万元以上设备70台套。开放床位2200余张承担本市及毗邻市县近千万人口医疗和保健任务2014年：门急诊病人161.6万、 出院病人8.8万、手术病人5.2万一院四区布局总院北区分院（康复）新区分院东区分院南区分院（普仁国际） 2017建成，1000张品牌输出战略新区分院床位:300等级：三级专科特色:传染病医院南区分院（普仁国际）床位：1000，2017年建成等级：三级综合特色：最大营利性私立医院总院床位：2200等级：三甲综合医院特色：技术人才管理北区分院（惠民医院）床位：300等级：二级医院东区分院（洪泉医院）床位：810等级：二级综合

8、特色：最大非营利性私立医院发挥总院品牌优势托管四个特色分院，让总院人才价值最大化新区分院床位：300等级：三级专科特色：传染病医院东区分院（洪泉医院）新区分院（XX三院）北区分院（XX二院）开发区分院（普仁国际医院）组建苏北医院医疗集团 苏北医院医疗集团XX市人民医院XX市人民医院XX市大仪卫生中心XX市新集卫生中心10家区域卫生中心医院荣誉全国文明单位全国卫生系统先进集体全国精神文明建设先进单位全国医院文化建设先进单位全国改革创新医院全国卫生系统抗震救灾先进集体国家引进国外智力示范单位 临床中心 科研中心-苏北医院的延伸发展教学中心临床中心（一）健康管理全渗透医院将健康促进纳入常规管理成为新

9、常态 科研中心教学中心健康管理中心 院内层次：成立健康管理中心 科室层次病区管理：明确分工，责任到人 人员管理：全员培训，全员参与1、组织化管理健康管理中心体检科健康管理慢病科疾病管理副高以上职称的医师每年必须至少写一篇科普文章，作为常规考核；护理部将健康宣教列入护理单元考核指标之一。 2、纳入常规考核 建立慢性病管理相关管理文件3、列入基础管理 慢性病基本技能培训纳入三基培训健康管理是一项系统工程和一把手工程，组织构建不仅包括宣教处、保健科、党办等少数部门，全院临床医疗护理专家全程参与。4、全员参与 5、全方位网站苏北医院报有线电视掌上苏北报社专栏社区健康大讲堂苏北医院频道义诊宣传多渠道网站

10、报刊 健康宣教企业学校城市社区政府机关深入广泛开展健康宣教6、健康教育广覆盖走进健康场所走进学校 呵护下一代走进健康场所走进社区 关注健康走进健康场所走进乡村 关爱百姓走进健康场所健康企业行 保障健康走进健康场所建立绿色通道 幸福健康老外与XX科协合作走进健康场所走进机关 服务机关走进健康场所走进报社 宣讲健康走进健康场所走进家庭 幸福生活健康管理讲座经验分享：不仅是科学 还是一门艺术.通俗易懂、看图话健康.肥胖糖尿病高血压心血管疾病关节疾病强调互动交流 留下深刻印象 健康管理 从现在做起 .一张PPT，一个发生在身边的故事 .恐惧7、公益XX 健康生活 为XX留守儿童免费诊治 深入社区为老人

11、义诊公益XX 健康生活走进孤儿院 奉献爱心公益XX 健康生活走进养老院 精神慰藉走入XX聋哑学校公益XX 健康生活为广大残疾人群服务公益XX 健康生活送技术就是送健康公益XX 健康生活送医药就是送爱心公益XX 健康生活奉献爱心 情暖人间在省内率先开展疾病与健康管理师培训工作1、健康与疾病管理师的培养（二）健康管理新亮点趣味健康运动会2、职工自身健康促进工作职工健康大讲堂一杯牛奶，一份关爱，更多健康3、医院“市民开放交流日”邀请市民代表走进我院，体验健康服务每次开放日都有特定主题，制定相应的活动内容开放交流日每季度一次，已举办十余次每次邀请60名代表，广大市民积极报名，踊跃参加4、登上XX讲坛X

12、X讲坛为XX星云大师所创立，邀请海内外著名学者专家做客讲学5、医护联合专家门诊在医疗专家诊治患者同时，护士负责健康宣教6、专科健康教育门诊糖尿病专科门诊开发糖尿病管理软件开展健康管理过去：医院 社区（乡镇）卫生中心7、健康宣教直通车医院社区乡镇卫生中心小区（村）服务中心网格化管理楼栋居民现在：健康促进延伸到居民为XX市区所有社区XX中心培养一名健康促进宣教员Text in here院中管理院后管理院前管理（三）健康管理全过程糖尿病人健康管理流行病学调查人群危险因素防控社区、事业单位健康教育健康新概念引导健康体检院前管理院前管理院中管理门诊宣教医护联合查房开展健康指导病区糖尿病教育学校 病区内健

13、身活动（医务人员自编操）联合诊治健康教育健康管理义诊出访院后管理院后管理建立糖尿病管理数据平台.糖尿病分阶段达标管理初获成效基线、3个月、6个月糖化血红蛋白比较 基线、3个月、6个月血糖、血压、LDL达标率比较 脑卒中全程管理院前筛查2012年我院成为卫健委脑卒中筛查基地医院2013年我院成为卫健委脑卒中筛查科研型基地医院2012-2014年共3个年度的社区脑卒中筛查，共与6个基层医院协助，完成近2万人的筛查工作2015年被授予脑卒中筛查示范基地医院脑卒中社区筛查及防控工作顺利开展现已筛查社区人群15000例，发现脑卒中高危人群占15%左右，对这部分人群进行了及时管理和干预。 进行义诊及脑卒中

14、健康宣教，在传播健康知识的同时，扩大了社区影响力。 院内相关科室积极开展脑卒中筛查培训院中健康管理医护联合查房床边宣教院后健康教育门诊宣教院后随访3月、6月、12月、24月随访XX省第一批参与国家卫健委脑卒中防控基地参加国内知名院校的多中心科研课题“十二五”重大科研课题缺血性脑卒中二级预防药物依从性登记研究（STAR） 中国脑梗死静脉溶栓登记研究（MOST）中国缺血性卒中房颤筛查研究（CRIST） 急性缺血性卒中氧化应激水平的临床观察研究（SOS-Stroke）参与了“2015年国家科技支撑计划项目-脑卒中移动救治解决方案”的联合申报静脉溶栓CEA技术临床技术发展脑梗死动静脉溶栓治疗的开展20

15、13年脑梗死溶栓率达7.5%左右新技术、新项目的成效脑梗死的动静脉溶栓治疗的开展（神经内科）颈动脉内膜剥脱术（CEA）的开展（血管外科）颅内外支架植入治疗（CAS）的开展（介入科）出血性脑血管病诊疗的进步（神经外科）影像学新技术的开展（医学影像科）超声科诊断技术的大幅度进步（超声科）高血压筛查及诊疗技术的进步（高血压科）脑卒中社区筛查及防控工作顺利开展（预防保健科）脑卒中早期康复迅速开展（康复科）“碎片化”健康管理 慢性病微教育患者 慢性病微管理患者 慢性病微培训医护 微数据库健康人群（四）健康管理新尝试 微教育患者微教育患者 基础疾病管理高血压管理糖尿病管理专科医护管理（脑出血）微管理出院以

16、脑出血患者为例微管理患者 微培训根据医护人员临床工作忙、时间紧的特点，充分利用微信平台，开展线上与线下相结合的碎片化的管理模式。开展慢性病知识态度行为（KAP）调查对KAP调查表格进行数据处理与分析，对所发现的问题进行针对性分析通过对病历临床路径等进行检查，发现问题持续改进（PDCA）循环微培训医护 微培训医护微培训医护 微数据库健康体检人群数据库 “碎片化”健康管理不受时间和空间限制专科医护对非专科医护线上线下结合（五）健康管理新推进通过成立糖尿病等临床诊治中心促进医疗技术、科研、多学科联合、学科建设的发展。多学科（MDT）诊疗中心推动疾病管理技术水平的提升与国内一流医院建立临床科研协作中心

17、以肺癌中心MDT为例肺癌中心MDT取得的成效讨论病历质量得到保证；讨论内涵质量提升、形式更活跃；参与积极性高，尤其年轻人；规范肺癌诊疗过程，尤其随着手术病人的增多，外科不收化疗病人；初步形成了自己的技术特色，留住了病人；临床药物试验层次不断提升；科研有了自己的方向（近五年获各种基金资助共12项，包括国家3项、省5项、市4项）；教学层次、质量提升（典型病历库）；门诊及外院会诊病人增加；得到省内外同行的高度认可；XX、XX等地区的同行来肺癌中心参观学习。（六）健康管理新探索1、顶层设计，政府引导。健康管理、疾病防控列入三甲医院等级评比、优秀医院的评比指标让更多的三甲医院成为健康管理的参与者、推动者

18、2、建设中的南院逐渐向康复、养老、疗养融合的方向发展。3、 医疗信息化到了一个非常瓶颈的时刻，数据未能互相采纳，成了一个个“孤岛”，同时迫切需要统一平台大数据中心；盼望顶层设计，希望在国家层面上有动作，真正实行互联互通。4、移动医疗健康产业的迅速发展，会改变人们的健康行为、就医行为及方式。5、可穿戴设备在疾病与健康管理中的应用通过电脑、手机实时互联及高清音视频可以获得及时、准确、亲切的远程医护指导。我院心脏内科远程医疗团队介绍2015梅斯医学移动医疗创新大赛总评委XX医院白春学教授和健康报编辑等一致评价：该项目意义很大，在所有慢病远程医疗中，慢性心力衰竭和心律失常远程管理风险最大，他本人其他疾病远程医疗都做过，唯独这两个疾病领域不太敢于涉足。促进新技术的开展以及适宜技术的应用扩大医院影响力，树立良好公益形象 提升科研水平获得科研成果提高医疗护理服务质量、推进持续改进疾病与健康管理新成效医 院 介 绍三工 作 新 思 考1. 国内外疾病管理模式的发展趋势和动态；2. 慢性疾病的危险因素及预防、新医改下疾病管理、健康管理、医疗保险、导医导诊模式的变化；3. 开展慢性疾病的预防与诊治的学术研讨会；4.培训疾病管理师，制定病人的保健计划，