肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲培训课件

1、肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲肺栓塞相关名词肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的PE即指PTE。肺梗死（pulmonary infarction,PI):肺栓塞后，如果

2、其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。2肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲肺栓塞相关名词肺栓塞（pulmonary embolism肺栓塞相关名词深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT):是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE):由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。经济舱综合征(economy class syndrome，ECS)是

3、指由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉回流减慢、血流淤滞，从而发生DVT和(或)PTE，又称为机舱性血栓形成。长时间坐车(火车、汽车、马车等)旅行也可以引起DVT和(或)PTE，所以广义的ECS又称为旅行者血栓形成(travelersthrombosis)。3肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲肺栓塞相关名词深静脉血栓形成（deep venous thr流行病学情况发病率美国：DVT 1，PTE 0.5，年发病60万人法国：年发病数 10万英国：住院PTE 6.5万/年阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第一位4肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲流行

4、病学情况发病率4肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲流行病学情况临床误诊与漏诊情况漏诊率67 假阳性率63 正确诊断率9阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%）国外报道本病生前诊断率不到50%国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以后又主要为过诊。5肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲流行病学情况临床误诊与漏诊情况5肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题流行病学情况临床治疗情况分析不治疗PTE死亡率2530；经治疗死亡率可降至28。516例肺栓塞的治疗转归

5、生存率 复发率 抗凝治疗组 92% 16%非抗凝治疗组 42% 55%6肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲流行病学情况临床治疗情况分析516例肺栓塞的治疗转归 危险因素原发性：遗传变异引起 factor V leiden导致蛋白C活化抵抗 凝血酶原20210A基因突变 抗凝血酶III缺乏 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏7肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲危险因素原发性：遗传变异引起7肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知VTE常见获得性危险因素 高龄 动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变 肥胖 真性红细胞增多症 管状石膏固定患肢 VTE病史 近期手术史、创伤或活动受限如中风 急性感染 抗磷脂抗体综合症 长时间

6、旅行 肿瘤 妊娠、口服避孕药或激素替代治疗 起搏器植入、ICD植入和中心静脉置管8肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲VTE常见获得性危险因素8肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣住院患者肺栓塞发生率的危险性分组组别 DVT（） 致命PTE（）普通内科 15 1普外和妇科手术 1520 1神经外科 1520 1泌尿外科 1520 5全膝置换 4070 5髋关节置换 4070 12髋部骨折 4070 15Chest 1989,95:38s9肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲住院患者肺栓塞发生率的危险性分组组别 D病理与病理生理PTE的血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔栓塞部位

7、单侧双侧肺梗死 少见10肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲病理与病理生理PTE的血栓来源10肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专对肺循环血流动力学的影响机械阻塞对肺动脉压的影响阻塞20-30% : PAP开始升高阻塞30-40% : MPAP 30mmHg MRVP开始升高阻塞40-50% : MPAP 40mmHg LREDP升高阻塞50-70% : 持续的严重肺动脉高压阻塞 85% : 出现“断流”征，猝死11肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲对肺循环血流动力学的影响机械阻塞对肺动脉压的影响11肺血栓栓神经体液因素对肺循环的影响反射机制肺血管反射：导致急性右心衰竭肺体循环反射：引起血压下降、心动

8、徐缓、呼吸停止肺冠状动脉反射：心肌缺血坏死肺肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾功衰竭12肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲神经体液因素对肺循环的影响反射机制12肺血栓栓塞症的诊疗和治神经体液因素对肺循环的影响体液因素栓子在血管内移动时，引起血小板激活并脱颗粒、释放组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。还可释放血小板活化因子等使血管平滑肌痉挛、支气管强烈收缩。 由于上述机制，可出现明显的呼吸生理和血液动力学改变。13肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲神经体液因素对肺循环的影响体液因素13肺血栓栓塞症的诊疗和治临床表现临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、

9、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。14肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲临床表现临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目症状 非特异性，务需提高警惕呼吸困难 / 气促 / 劳力性气促胸 痛咯 血晕 厥休 克-肘静脉压监测的重要性烦躁不安、惊恐其 他，深静脉血栓表现等15肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲症状 非特异性，务需提高警惕呼吸困难 / 气促 / 劳力体征呼吸 / 肺部体征 呼吸频率增加 紫绀细湿罗音， 哮鸣音 胸膜炎 / 胸水的体征 胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间 血性胸水时提示肺梗

10、塞 肺野血管杂音 肺实变 / 肺不张征16肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲体征呼吸 / 肺部体征16肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣心血管体征心动过速 右心扩大征 肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂 收缩期喷射性杂音 三尖瓣返流性杂音 右心室奔马律 颈静脉怒张和肝颈返流征 / 肝大 / 下肢水肿深静脉血栓的相应体征17肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲心血管体征心动过速17肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲临床表现肺栓塞及梗塞症候群肺动脉高压及右心功能不全症候群低心排症候群深静脉血栓症候群18肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲临床表现肺栓塞及梗塞症候群18肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知肺

11、栓塞分型轻型：常表现为不能解释的呼吸困难。肺梗死型：表现为肺炎、哮喘、胸膜炎等。急性肺心病型。急性心源型休克型。猝死型。慢性肺动脉高压型。19肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲肺栓塞分型轻型：常表现为不能解释的呼吸困难。19肺血栓栓塞症肺栓塞的症状、体征均不具有特异性要善于从临床征候群中发现问题 脑中有“弦”需及时行辅助检查确诊20肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲肺栓塞的症状、体征均不具有特异性要善于从临床征候群中发现问肺栓塞的转归肺梗塞区出血、水肿、坏死，12周肉芽增生，坏死吸收继而纤维化肺栓塞的吸收即机械因素与纤溶的结果 在一份17年随诊（10例尸检，33例肺扫描），完全吸收占65%

12、，部分吸收（少量残余）23%，持续未吸收12%。肺栓塞未经治疗者33%出现再发，而18%为致死性再发。21肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲肺栓塞的转归肺梗塞区出血、水肿、坏死，12周肉芽增生，坏死肺栓塞的吸收时间作者吸 收 时 间 1周内 2周 34周 Murphy 078% 3080% 55100%Dalen 56% 74%（3月内）22肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲肺栓塞的吸收时间作者吸 收 时 动脉血气分析低氧血症低碳酸血症P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2正常值为5-15mmHg注意检查血气的时机对结果的影响23肺血栓栓塞症的诊疗和治疗

13、专题知识宣讲动脉血气分析低氧血症23肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲肺血管床堵塞1520% PaO2可50% 50mmHg一组CPA确诊肺栓塞 PaO2 80mmHg 13%24肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲肺血管床堵塞1520% PaO2可80mmHg 结论：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完 全除外肺栓塞。Cvitanic发现肺栓塞76%有低氧血症，93%低碳酸血症，8695% P（A-a）O2增大，后两者正常是诊断肺栓塞的反指征。25肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲一组43例CPA证实者14% PaO285mmHg25肺心电图SQT征V1-2 T波改变和ST段异常肺型P波

14、完全或不完全性右束支传导阻滞注意动态观察心电图的变化26肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲心电图SQT征26肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲胸部X线平片异常率约占84%。肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影 (Hamptons 隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大27肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲胸部X线平片异常率约占84%。27肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专超声心动图排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达8

15、090%。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。28肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲超声心动图排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、超声心动图右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快下腔静脉扩张29肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲超声心动图右心室壁局部运动幅度降低29肺血栓栓塞症的诊疗和治血浆D-二聚体交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物敏感性92%-10%，特异性40%-43%检测结果与检测方法有关， ELISA：500ug/L溶栓治疗过程中，D

16、D升高疗效判断指标陈旧血栓，DD不升高新旧血栓判断观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。30肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲血浆D-二聚体交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产核素肺通气/灌注扫描结果判读Biellos评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度可能。高度可能性肺扫描多段的灌注缺损并与通气不匹配正常肺扫描：结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞不能诊断性肺扫描需要进行进一步检查31肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲核素肺通气/灌注扫描结果判读Biellos

17、评价标准：正常，通气/灌注扫描结果的意义结果 肺栓塞可能性V/Q均正常 排除 V正常 Q典型缺损 可诊断V/Q失调 QV 高度可能 90%V/Q失调 匹配 中度可能 50%V/Q失调 QV 低度可能 10%32肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲通气/灌注扫描结果的意义结果 肺扫描和肺栓塞的发生率 存在肺栓塞肺扫描结果Hull RD, et al PIOPED正常 2% 4%高度可能性57% 88%不能诊断性42%1633%Ann Int Med 1991;174: 142 JAMA 1990;203: 275333肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲肺扫描和肺栓塞的发生率 肺扫描与肺血管造影

18、的关系(PIOPED)扫描分类肺动脉造影 例数 确诊PE（阳性率）高度可能 117 102（87%）中度可能 331 105（32%）低度可能 250 39（16%）正常或接近正常 57 5 （9%）合计 755 25134肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲肺扫描与肺血管造影的关系(PIOPED)扫描分类肺动脉造影 是否必需都做通气扫描？V/Q扫描复查问题 通气扫描本身并无诊断价值，但有利于对灌 注扫描价值的判定，在胸片正常，无呼吸道病史等可免，特别是对临床低度怀疑者。 对有复发高危因素的病人应复查时间最好在急性肺栓塞后的三个月，这对以后评估复发有好处。35肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣

19、讲是否必需都做通气扫描？V/Q扫描复查问题35肺血栓栓塞症的诊螺旋CT、电子束CT敏感性70-100%，特异性76-100%可显示肺血管和栓子对段以下PE检出率低（1）直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈缺损；完全闭塞；“轨道征”即中心充盈缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。（2）间接征象：“马赛克”征；肺梗死灶；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全36肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲螺旋CT、电子束CT敏感性70-100%，特异性76-100不同诊断方法的敏感性与特异性（以肺动脉造影对照）SCT 90（70100%） 92（76100%） Hansell, 段以上SCT 87%

20、95% MayoEBCT 79% 97% Teigen核素显像 65% 94% MayoV/Q 20% 52% Teigen方法 敏感性 特异性 附注 37肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲不同诊断方法的敏感性与特异性（以肺动脉造影对照）SCT 肺动脉造影敏感性98%，特异性95-98%主要征象血管内不规则充盈缺损血管树修剪征造影剂排空延迟间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟38肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲肺动脉造影敏感性98%，特异性95-98%38肺血栓栓塞症的247例肺动脉造影结果诊断 病人数 %肯定肺栓塞 89 36可能肺栓塞 22 9模棱 两可 42 17阴 性

21、 94 38专家对造影解释不一致的占9%严重并发症12%，死亡率0.25%39肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲247例肺动脉造影结果诊断 DVT的影像学诊断下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT，敏感性95%，特异性98%肢体阻抗容积图（IPG）：北美普遍应用，国内较少使用下肢静脉造影：DVT诊断的金标准，适用于无创检查不能确定诊断时。MRI核素静脉造影40肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲DVT的影像学诊断下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT，敏感肺栓塞的临床分型大（块）面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上

22、。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。非（块）大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。次（块）大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。41肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲肺栓塞的临床分型大（块）面积肺栓塞（massive PTE)危险分层与治疗策略图肺栓塞血流动力学异常血流动力学正常 TnT BNP升高 TnT BNP阴性右心功能不全 右心功能正常 溶栓治疗 单纯抗凝治疗 华法林抗凝6个月（INR2.03.0）外科或创伤所致PE 复发或特发PE者 停用抗

23、凝 长期抗凝 42肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲危险分层与治疗策略图肺栓塞42肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知急性PTE的治疗一般处理严密监测绝对卧床镇静对症处理呼吸循环支持吸氧扩容问题正性肌力药物的应用43肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲急性PTE的治疗一般处理43肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识溶栓治疗优点：（1）溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速 改善；（2）清除静脉血栓，减少复发；（3）可防止肺动脉高压的发生；（4）减少或消除血栓负荷，减少不良体液反 应对肺血管和气道的作用。适应证：大面积PTE及次大面积PTE；无肺动脉 高压的小块肺栓塞，溶栓风险大于获益。 44肺血栓栓塞症的

24、诊疗和治疗专题知识宣讲溶栓治疗优点：44肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲溶栓时机掌握：过去认为溶栓必须在5天内开始，理由是5天后纤溶作用完全无效，后有作者应用rt-PA起病3-5天与0-2天的病人溶栓效果一样，以后将时间窗扩展到14天，观察到6-14天与0-5天的溶栓效果一样，但PE溶栓在诊断成立后应尽早进行。溶栓并发症：出血溶栓禁忌症：活动性内出血，近期自发性颅内出血45肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲溶栓时机掌握：过去认为溶栓必须在5天内开始，理由是5天后纤溶溶栓治疗药物：尿激酶(UK） 链激酶(SK） rtPA溶栓方案：UK：4400IU/kg，静推10min, 2200IU/k

25、g静滴12小时；2万IU/kg静滴2小时SK：25万IU静注30min, 10万IU/h静滴24hrtPA：50100mg静滴2h监测：24h监测PT或APTT，2倍正常值时，使用肝素。46肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲溶栓治疗药物：尿激酶(UK） 链激酶(SK） rtPA46常用三种溶栓药物（SK、UK、rt-PA）的效果与安全性问题 三种常用溶栓药如以相当的剂量和速率输入在短时间内可获相同的疗效。 2小时输注rt-PA与12或24小时输入UK和SK方案比较，可使血栓溶解更迅速。 三种溶栓药，大出血总的并发率为11.9%，SK、UK和rt-PA分别为8.8%、10.2%和13.7%。

26、颅内出血的发生率为1.2%，UK和rt-PA分别为1.3%和1.6%，SK未发生。47肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲常用三种溶栓药物（SK、UK、rt-PA）的效果与安全性问题溶栓方案实施溶栓前准备进行常规化验：心肌酶、TnT、肝肾功能、电解质、血常规、血型、凝血功能（APTT）、动脉血气。备血家属谈话观察生命体征：血压、呼吸、心率、心律等溶栓前18导联心电图仔细询问溶栓禁忌证：高血压、痔疮、颅脑出血外伤、创伤、胃肠出血等溶栓药物选择溶栓前尽量少进行有创动静脉穿刺48肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲溶栓方案实施溶栓前准备48肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知溶栓方案实施绝对禁忌证近期活动

27、性胃肠道大出血两个月内的脑血管意外、颅内或脊柱创伤或外科手术活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤）49肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲溶栓方案实施绝对禁忌证近期活动性胃肠道大出血49肺血栓栓塞溶栓方案实施相对禁忌证未控制的高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）出血性糖尿病，包括合并严重肾病和肝病者；近期（10天内）外科大手术、不能被压迫止血血管的穿刺、器官活检或分娩近期大小创伤感染性心内膜炎、妊娠出血性视网膜病、心包炎动脉瘤、左房血栓、咯血潜在的出血性疾病。50肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲溶栓方案实施相对禁忌证未控制的高血压（收缩压180mmH溶栓方案实施并发症溶栓

28、疗法最重要并发症是出血，发生率约为5%7%，致死性出血约为1%。溶栓药其他副作用还可能有发热、过敏反应、低血压、恶心、呕吐、肌痛、头痛等。过敏反应多见于用链激酶患者。51肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲溶栓方案实施并发症溶栓疗法最重要并发症是出血，发生率约为5肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲培训课件溶栓方案实施溶栓后仍然注意出血情况。溶栓结束后46小时测定APTT，如APTT在基础值1.52倍以内，即给予低分子量肝素。判断溶栓即刻和远期效果。53肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲溶栓方案实施溶栓后53肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲溶栓方案实施溶栓后判断溶栓即刻和远期效果。判断溶

29、栓即刻效果：患者症状缓解、血压恢复、脉压增大、心率减慢、呼吸频率减慢。心电图右室负荷减轻，S1变浅，右束支阻滞消失，右胸导联T波深倒。动脉血氧分压改善。远期效果可以通过增强CT、肺灌注和超声心动图明确溶栓和抗凝效果。54肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲溶栓方案实施溶栓后54肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲溶栓方案实施溶栓后急性肺栓塞患者要求绝对卧床2周左右，直到INR达到目标值后才可逐步活动。保持大便通畅，避免剧烈咳嗽，避免挤揉下肢，特别是DVT患肢。55肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲溶栓方案实施溶栓后急性肺栓塞患者要求绝对卧床2周左右，直到溶栓前 溶栓后 抗凝后56肺血栓栓塞症

30、的诊疗和治疗专题知识宣讲溶栓前 溶栓后 抗凝治疗目的：防止血栓再形成和复发药物：普通肝素，低分子肝素，华法林治疗时机：临床疑诊PTE时开始使用禁忌症活动性出血凝血功能障碍血小板减少未控制的严重高血压57肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲抗凝治疗目的：防止血栓再形成和复发57肺血栓栓塞症的诊疗和治肝素的应用方法负荷量：20005000IU或80IU/kg静注维持量：18IU/kg/h剂量调整：根据APTT进行目标：APTT达到并维持1.52.5倍正常值副作用：血小板减少症，注意复查血小板58肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲肝素的应用方法负荷量：20005000IU或80IU/kg低分子肝素UFH与LMWHs比较 普通肝素 低分子肝素化学结构 多糖链混合物 短多糖链分子量 500030000D 40006500D半衰期 0.51小时 24小时结合率 与血浆蛋白，内皮细胞 结合率低，生物 结合，减弱抗凝活性 利用率高，剂量效 应预测性佳干扰血小板 较为明显 较不明显毛细血管功能出血倾向 较大 较小APTT监测 需要 不需要使用方法剂量 静脉、调节剂量 皮下，固定剂量 59肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专题知识宣讲低分子肝素UFH与LMWHs比较 UFH与LMWHs作用与并发出血比较