肝癌病人的护理优质案例课件

1、肝癌病人的护理肝癌病人的护理（优选）肝癌病人的护理（优选）肝癌病人的护理【解剖生理概要】血液供应丰富 肝A 门V生理功能分泌胆汁，帮助脂肪消化及脂溶性Vit的吸收合成蛋白质凝血功能解毒功能【解剖生理概要】血液供应丰富 肝A我国常见的恶性肿瘤之一4050岁多见，男性多于女性我国常见的恶性肿瘤之一【致病因素】肝硬化血吸虫、肝炎病毒、酒精等 病毒性肝炎（乙型）黄曲霉素其它亚硝胺、遗传等【致病因素】肝硬化血吸虫、肝炎病毒、酒精等【病理】 大体分型结 节 型【病理】大结 节 型【病理】 大体分型 巨 块 型【病理】大 巨 块 型【病理】 大体分型 巨 块 型【病理】大 巨 块 型（优选）肝癌病人的护理2

2、碘过敏试验，出凝血时间，HbsAg，剂量可大大提高，原来效差或无效的药重新有效1975年起用于治疗肝动脉出血肝外血行转移：肺、骨、脑等 了解凝血功能，术前3日起补充VitK腹腔镜下射频因为在腹腔内基本上不形成粘连，也可以反复在腹腔镜下行射频热消融术。另一个影响效果的原因是射频电极针穿剌的准确性，在理论上说在肿瘤的各部位分布的电极针的各点，在实际操作中受到各种因素的影响比如说位置不好，严重肝硬化结节对超声影像的判断，设备的原因等都直接影响穿剌的准确性，最后都对效果有影响。术前准备术前做血常规、肝功能、凝血四项、AFP、CT或B超、心电图检查;保证术前1d充足的睡眠，术前禁食46小时；微波热疗2碘

3、过敏试验，出凝血时间，HbsAg，选择性肝动脉造影检查不能切除肝癌的外科治疗（Transcatheter Arterial Embolization, TAE ）机制不全，使碘油留于毛细血管外2碘过敏试验，出凝血时间，HbsAg，性阻塞+ 血栓形成，1-3周后可被吸肿瘤位于第一或第二肝门，估计手术困难【病理】 大体分型 结节型 巨块型 弥漫型 （优选）肝癌病人的护理【病理】大 结节型【病理】 组织学分型肝细胞型胆管细胞型混合型【病理】组肝细胞型【病理】 转移途径血行转移：门静脉转移肝外血行转移：肺、骨、脑等淋巴转移直接蔓延腹腔种植性转移【病理】转血行转移：【临床表现】肝区疼痛（首发症状）肝脏肿

4、大（主要体征）全身和消化道症状 早期主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等；部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状；晚期则出现贫血、黄疸、腹水、出血、浮肿及恶病质等4. 并发症 肝癌破裂出血、上消化道出血、肝性脑病等【临床表现】肝区疼痛（首发症状）【辅助检查】 中年以上，有肝病史的病人，有原因不明的肝区疼痛、消瘦、肝肿大者，应及时详细检查定性诊断定位诊断【辅助检查】 中年以上，有肝病史的病人，有1、定性诊断血清甲胎蛋白（AFP）测定 AFP500g/L，持续4周，或AFP在200500g/L、持续8周，结合体征可作出肝癌的诊断 （排除活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤、妊娠等）血液酶学及肿瘤标记

5、物检查 rGT、AKP、LDH等肝穿针吸细胞学检查1、定性诊断血清甲胎蛋白（AFP）测定2、定位诊断 B超检查（最常用） CT MRI 放射性核素肝扫描 选择性肝动脉造影检查2、定位诊断 B超检查（最常用）血流慢，使碘油留于毛细血管内2碘过敏试验，出凝血时间，HbsAg，肝动脉结扎或肝动脉化疗栓塞所以对于小肝癌和多发的肝癌，或者有严重肝硬化不能耐受手术切除的患者，射频消融是比较适合的。肝动脉造影化疗灌注 早期主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等；2碘过敏试验，出凝血时间，HbsAg， 遵医嘱常规给予抗生素肝动脉造影化疗灌注 中年以上，有肝病史的病人，有原因不明的肝区疼痛、消瘦、肝肿大者，应及

6、时详细检查血液酶学及肿瘤标记物检查全身副反应减轻这种病人首选应该是外科手术切除，如果是身体原因不能耐受手术是可以考虑作肝脏肿瘤射频治疗。门V原发性肝癌或转移性肝癌的血供几乎全部来自于肝动脉，结扎肝动脉后发现肝癌血流减少90-95%，而正常肝组织仅减少30%。局部化疗药的长期持续释放剂量可大大提高，原来效差或无效的药重新有效新生血管漏出率高，内皮网状系统修复 给予“三高”饮食，必要时遵医嘱给予白蛋白、血浆及全血等血液供应丰富 肝A B超血流慢，使碘油留于毛细血管内 CT CT肝动脉造影肝动脉造影【处理原则】手术切除不能切除肝癌的外科治疗肝动脉结扎或肝动脉化疗栓塞肝动脉灌注化疗消融方法注射无水酒精

7、、液氮冷冻、 微波热疗肝移植手术治疗【处理原则】手术切除手肝动脉结扎肝动脉化疗栓塞肝动脉结扎液氮冷冻液氮冷冻 微波热疗 微波热疗射频消融定义是当前世界上公认的杀伤肿瘤较多、损伤 机体较轻的微创“间质疗法”。它通过插入肝 肿瘤内的射频针 尖发出中高频的射频波造成组织细胞离子震荡 摩擦产热，使 局部温度达到 70100，引起细胞变性坏死， 并能使肿瘤周 围血管凝固闭塞，阻断瘤体血供，防止发生转 移 。射频消融定义是当前世界上公认的杀伤肿瘤较多、损伤 机体较轻的优点1 .射频热消融最主要的优点是把肝脏肿瘤治疗微创化，射频的电极针最大只涉及直径5厘米的范围，对其余的肝组织影响不大。而对于严重肝硬化患者

8、，尽量保存有功能的肝组织是很重要的。所以对于小肝癌和多发的肝癌，或者有严重肝硬化不能耐受手术切除的患者，射频消融是比较适合的。2 .患者的痛苦、治疗后的反应也较小。在体外穿剌或腹腔镜下射频治疗的患者术后观察12天就可以出院休息，几天之内就可恢复到正常的生活状态。3.另外一个优点是肝脏肿瘤射频可以反复进行，前阶段的射频不影响以后的治疗。腹腔镜下射频因为在腹腔内基本上不形成粘连，也可以反复在腹腔镜下行射频热消融术。这就打消了许多人对于再次手术的顾虑。优点1 .射频热消融最主要的优点是把肝脏肿瘤治疗微创化，射频缺点与其他所有的治疗方法一样，射频消融术也存在着不足之处，比如比较大的肿瘤是无法通过这种技

9、术杀死的。大于5cm以上肿瘤射频消融的覆盖面不容易完全，残留肿瘤的比例高。这种病人首选应该是外科手术切除，如果是身体原因不能耐受手术是可以考虑作肝脏肿瘤射频治疗。另一个影响效果的原因是射频电极针穿剌的准确性，在理论上说在肿瘤的各部位分布的电极针的各点，在实际操作中受到各种因素的影响比如说位置不好，严重肝硬化结节对超声影像的判断，设备的原因等都直接影响穿剌的准确性，最后都对效果有影响。 缺点与其他所有的治疗方法一样，射频消融术也存在着不足之处，比适应症严重的肝硬化，不能耐受外科手术肝切除的患者 。肿瘤位于第一或第二肝门，估计手术困难合并严重并发症不能耐受外科手术。肝癌术后复发不宜或患者不愿接受手

10、术多发性转移性肝癌，病灶数目在3个以内。适应症严重的肝硬化，不能耐受外科手术肝切除的患者 。禁忌症主要为严重的肝肾功能衰竭。凝血障碍大量腹腔积液禁忌症主要为严重的肝肾功能衰竭。术前准备术前做血常规、肝功能、凝血四项、AFP、CT或B超、心电图检查;保证术前1d充足的睡眠，术前禁食46小时；备皮、清洁腹部皮肤。术前15min常规给予肌注度冷丁针50mg，异丙嗪25mg避免出现肝区疼痛。 术前准备术前做血常规、肝功能、凝血四项、AFP、CT或B超、微波热疗肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）剂量可大大提高，原来效差或无效的药重新有效转氨酶升高（18%）；与其他所有的治疗方法一样，射频消融术也存在着不足之处，

11、比如比较大的肿瘤是无法通过这种技术杀死的。血液酶学及肿瘤标记物检查术前15min常规给予肌注度冷丁针50mg，异丙嗪25mg避免出现肝区疼痛。不能切除肝癌的外科治疗肿瘤位于第一或第二肝门，估计手术困难 尽量避免腹内压骤然增高动作，如用力排便、剧烈咳嗽等；rGT、AKP、LDH等经导管肝动脉化疗栓塞导向性较碘油差 了解凝血功能，术前3日起补充VitK剂量可大大提高，原来效差或无效的药重新有效3mm的肿瘤肿瘤浸润淋巴细胞（TIL） 了解凝血功能，术前3日起补充VitK血流慢，使碘油留于毛细血管内全身副反应减轻肠道准备（预防肝性脑病）并发症的观察与护理发热RFA术后肿瘤组织的坏死，产生肿瘤坏死因子成

12、为致热源所致。发热时间为27d,体温一般不超过38.5,经物理或药物降温后缓解。护理上主要观察体温的变化，鼓励适量饮水，并配合物理降温，大多可降为正常。加强基础护理，出汗多时及时更换衣服及床单、被套，注意密切观察，尤其是年老体弱者，防止大汗淋漓、虚脱等现象的发生。微波热疗并发症的观察与护理发热RFA术后肿瘤组织的坏死，产生肝区疼痛RFA术后局部组织缺血坏死、局部水肿刺激肝包膜及肝组织炎症水肿所致。肝功能异常是较常见的并发症, 不同程度的血清转氨酶升高,12周血清转氨酶逐渐恢复正常,或降至术前水平。术后应注意观察患者皮肤有无黄染、食欲有无减退和水电解质平衡情况。 肝区疼痛RFA术后局部组织缺血坏

13、死、局部水肿刺激肝包膜及肝组腹腔内出血是RFA术后严重的并发症之一。肝癌合并肝硬化者凝血机制差，易出血;另外，位于肝表面的肝癌血管丰富，一旦血管破裂较难止血，如穿刺针由肿瘤表面刺入，极易诱发肿瘤破裂出血。术后要密切观察生命体征及腹部体征变化，如患者脉搏细弱而快、血压下降、出冷汗、烦躁不安、面色苍白等内出血征象，应及时通知医师并准备输血和积极配合抢救。腹腔内出血是RFA术后严重的并发症之一。肝癌合并肝硬化者凝血介入治疗： 肝脏是体内唯一接受双重血供的脏器（肝动脉，门静脉） 原发性肝癌或转移性肝癌的血供几乎全部来自于肝动脉，结扎肝动脉后发现肝癌血流减少90-95%，而正常肝组织仅减少30%。 介入

14、治疗：介入治疗： 经导管肝动脉化疗栓塞 肝动脉门静脉双重化疗栓塞 经皮下植入式输注泵灌注化疗 超声引导下的介入治疗 介入治疗： 【处理原则】化疗放疗免疫疗法白细胞介素2（IL2）淋巴因子激活杀伤细胞（LAK）肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）非手术治疗【处理原则】化疗非【护理措施】病情观察（肝癌破裂出血） 尽量避免腹内压骤然增高动作，如用力排便、剧烈咳嗽等；加强腹部情况的观察（突然出现腹痛、伴腹膜刺激征）2. 改善凝血功能 了解凝血功能，术前3日起补充VitK术前护理【护理措施】病情观察（肝癌破裂出血）术【护理措施】3. 改善营养状况 给予“三高”饮食，必要时遵医嘱给予白蛋白、血浆及全血等4. 肠道准

15、备（预防肝性脑病）术前3日口服肠道不吸收抗生素术前晚清洁灌肠术前护理【护理措施】3. 改善营养状况术【护理措施】5. 维持体液平衡 积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄入量，准确记录24h出入量，每日观察、记录体重及腹围变化6. 预防感染 遵医嘱常规给予抗生素7. 其他放置胃管、备血，疼痛护理术前护理【护理措施】5. 维持体液平衡术【护理措施】体位平卧位，不宜过早起床活动广泛肝切除术后应吸氧34天观察并发症 出血、肝性脑病（性格行为变化，如欣快感、表情淡漠或扑翼样震颤）、 胆汁漏4. 继续采取保肝措施术后护理【护理措施】体位平卧位，不宜过早起床活动术 经导管肝动脉化疗栓塞： （Transcath

16、eter Arterial Embolization, TAE ） 1975年起用于治疗肝动脉出血 后用于治疗 腹部肿瘤 1979年日本学者开始用碘化油栓塞治疗 经导管肝动脉化疗栓塞：血液酶学及肿瘤标记物检查术前3日口服肠道不吸收抗生素2周1月做 1 次腹腔镜下射频因为在腹腔内基本上不形成粘连，也可以反复在腹腔镜下行射频热消融术。严重的肝硬化，不能耐受外科手术肝切除的患者 。 中年以上，有肝病史的病人，有原因不明的肝区疼痛、消瘦、肝肿大者，应及时详细检查 遵医嘱常规给予抗生素加强基础护理，出汗多时及时更换衣服及床单、被套，注意密切观察，尤其是年老体弱者，防止大汗淋漓、虚脱等现象的发生。不能切除

17、肝癌的外科治疗严重的肝硬化，不能耐受外科手术肝切除的患者 。B超术前15min常规给予肌注度冷丁针50mg，异丙嗪25mg避免出现肝区疼痛。肝区疼痛RFA术后局部组织缺血坏死、局部水肿刺激肝包膜及肝组织炎症水肿所致。经皮下植入式输注泵灌注化疗性阻塞+ 血栓形成，1-3周后可被吸经皮下植入式输注泵灌注化疗恶心呕吐（61%）；肝癌合并肝硬化者凝血机制差，易出血;另外，位于肝表面的肝癌血管丰富，一旦血管破裂较难止血，如穿刺针由肿瘤表面刺入，极易诱发肿瘤破裂出血。 原理： 1. 局部高浓度化疗：2/3 的药在靶器官内 剂量可大大提高，原来效差或无效的药重新有效 全身副反应减轻 2. 阻断90%以上血供

18、，肿瘤缺血坏死缩小 3. 局部化疗药的长期持续释放血液酶学及肿瘤标记物检查 原理：适应症：任何不能手术切除但可作血管造影的病人，以膨胀型及有包膜者为佳，弥漫性肝癌者疗效较差禁忌症：肿瘤70%、有肝外转移、严重黄疸腹水、心肺肝肾功能极差者、出血倾向者、有门脉癌栓者、碘过敏者等 适应症：任何不能手术切除但可作血管造影的病人，以膨胀型及有包常规准备：1X光申请单，手术志愿书等2碘过敏试验，出凝血时间，HbsAg， 肝肾功等检查3穿刺部位备皮4带造影剂、碘化油、化疗药、止 痛药、抢救药等5.术前打静脉留置针。常规准备：步骤： Seldinger 导管穿刺进入股动脉肝动脉造影化疗灌注超选栓塞 步骤：栓塞剂： 碘油 明胶海绵 肿瘤直径1mm，弥散