阿尔马尔在肾内科的应用精选课件

1、阿尔马尔在肾内科的应用文档ppt阿尔马尔在肾内科的应用文档pptCKD临床概念-涵盖范围广 1期-5期；原发、继发； 免疫异常； 代谢疾病； 血管疾病； 药物损害； 不明原因等。面临的问题多持续蛋白尿、血尿；高血压；电解质紊乱及酸碱失衡；贫血；骨病；多系统代谢异常；CVD；肾损害的不断进展；终末期肾脏病（ESRD）CKD临床概念-涵盖范围广 1期-5期；面临的问题Ruilope LM, etal. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 218-25 事件/1000病人年P0.001P=0.32P=0.13P1.5mg/dl主要心血管事件所有心肌梗死所有中风心血管死亡HOT研究肾

2、功能损伤导致心血管疾病危险升高Ruilope LM, etal. J Am Soc NepFrom the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) prospective longitudinal cohort study of 15,792 subjects 45-64 yr old. ASCVD = atherosclerotic cardiovascular disease. GFR=glomerular filtration rate.Manjunath G et al. JACC. 2003;41:47-55.15GFR59 (mL/mi

3、n/1.73 m2) n=44460GFR89 (mL/min/1.73 m2) n=766590GFR150 (mL/min/1.73 m2) n=7241p-value 0.001自基线起的时间 (天)未发生动脉粥样硬化性心血管疾病的比例0500100015002000250030001.000.800.840.880.920.96慢性肾病患者:心血管事件高危人群肾功能减退,心血管事件发生率显著升高From the Atherosclerosis Risk 高血压肾脏损伤的关键因素之一高血压既是慢性肾病的病因，也是其并发症5075的慢性肾病患者同时伴有高血压高血压也是肾病进展和心血管疾病的

4、危险因素American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290高血压肾脏损伤的关键因素之一高血压既是慢性肾病的病因，也是其慢性肾脏病时GFR下降程度与血压、特别是收缩压密切相关 JASN 2001,12:2832高血压：是影响肾脏疾病预后的独立高危因素慢性肾脏病时GFR下降程度与血压、特别是收缩压密切相关 随着慢性肾病进展，高血压的发生率上升CKD3-5期患者50%-75%有高血压K/DOQI guideline on HTN AJKD 43 (5): S1-268, 2004随着慢性肾病进展，高血压的发生率上升CKD3-5期患者

5、50%积极降压能够有效延缓肾功能的衰退Bakris GL. Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.平均动脉压 (mm Hg)GFR 下降 (ml/min/year)-10-8-6-4-2098100102104106108110r = 0.66; p 0.05对2型糖尿病肾病超过3年的研究结果积极降压能够有效延缓肾功能的衰退Bakris GL. DiCKD 14期目标血压500ng1000mg/g, 应降低收缩压目标值尿蛋白1g/d， BP130/80mmHg尿蛋白1g/d， BP125/75mmHgCKD 5期透析前血压应该140/90mmHg，透析后应6 0

6、次 /min ;60GFR89 (mL/min/1.Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.GFR 降低蛋白尿，延缓CKD进展血清HDL胆固醇 合用非洛地平5mg qd 25例不导致胰岛素抵抗、异常脂代谢交感神经亢进在CKD中的作用代谢疾病；剔除重度高血压（舒张压110mmHg或收缩压180mmHg胰岛素敏感性 溶解性：水脂双溶（偏脂溶性）Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.分别观察患者服药前后血压、心率和肝肾功能等生化指标变化及其不良反应林珊等：中华肾脏病杂志，2009年2月，25期145-1461965发现：随肾功能减退全身交

7、感活性明显增加，肾切除后改善1970s末期发现CRF患者血儿茶酚胺水平升高1992年：Converse等首次发现血透治疗患者的肌肉交感神经活性（MSNA）增强RL Converse et al,NEJM,1992， 327: 19121918肾脏疾病时交感神经活性增强服药 4周后患者心率显著减慢 ,但平均心率 6 0次 /m260 280 300 320 340 360ECV (ml/kg LBM无脂肪体重/)1000260 280 300 320 340 360ECV (ml/kg LBM)4540353025201510 5PRA (fmol/I/sec)MSNA (bursts/min)

8、慢性肾病患者中肾素和交感活性增高J Am Soc Nephrol 14:3239-3244, 2003正常血容和高血容的状态下CRF患者（）ECV与MSNA、PRA的关系低盐饮食和高盐饮食的健康对照组（）ECV与MSNA、PRA的关系260 280 300 320Circulation. 2002;106:1974肾切除对ESRD患者交感活性的影响Circulation. 2002;106:1974肾切除对CKD引起交感神经亢进的机制下丘脑调节作用RAAS系统激活作用瘦素及不对称二甲基精氨酸(ADMA)的作用其他肾损伤时NO产生下降，活性氧簇（ROS）生成增加，加上高碳酸血症等，促进SNS异常

9、活化CKD引起交感神经亢进的机制下丘脑调节作用液体量 肾脏钠潴留钠摄入过多遗传因素收缩力心率血管收缩交感神经系统 RAAS前负荷血压 = 心输出量 外周阻力高血压 = 心输出量增加和/或外周阻力增加交感神经在高血压发病中的作用液体量 肾脏钠潴留钠摄入过多遗传因素收缩力血管收缩交感神肾交感神经对肾脏的作用肾交感神经肾血管1 AR肾小管上皮1 AR肾小球旁器细胞 AR入球小动脉出球小动脉肾血管收缩肾血流量GFR肾素分泌RAASNa+-K+-ATP酶活性小管水钠重吸收近端小管Na+-K+交换肾交感神经对肾脏的作用肾交感神经肾血管1 AR肾小管上皮贝那普利+CCB（氨氯地平）32例12 Dec,200

10、4ECV (ml/kg LBM无脂肪体重/)给予盐酸阿罗洛尔治疗12周Ruilope LM, etal.合用非洛地平5mg qd 25例交感神经亢进在CKD中的作用K/DOQI guideline on HTN AJKD 43 (5): S1-268, 2004GFR=glomerular filtration rate.交感神经亢进在CKD中的作用Hypertens Res, Vol.对2型糖尿病肾病超过3年的研究结果其他肾损伤时NO产生下降，活性氧簇（ROS）生成增加，加上高碳酸血症等，促进SNS异常活化5075的慢性肾病患者同时伴有高血压73 m2) n=7241电解质紊乱及酸碱失衡；1

11、965发现：随肾功能减退全身交感活性明显增加，肾切除后改善第3代受体阻滞剂 以阻断剂克服阻断剂的副作用目标血压110mmHg或收缩压180mmHg常用药物为卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔目标血压130/80mmHgJ Am Soc Nephrol 14:3239-3244, 200373 m2) n=7665肾切除对ESRD患者交感活性的影响降压作用在低剂量时主要为受体阻滞所致，当加上适宜的阻断作用胰岛素敏感性 60GFR89 (mL/min/1.55mg/dL）合并高血压病人85例2002;106:1974目标血压130/80mmHg交感神经亢进在CKD中的作用-阻滞剂的不足增加心脏后负减少肾

12、脏血流灌 增强胰岛素抵抗血脂异常良好的降压作用 降低蛋白尿，延缓CKD进展 不导致胰岛素抵抗、异常脂代谢 减少CVD并发症/阻滞剂的特殊地位/受体阻滞剂在CKD高血压中治疗优势代谢疾病；-阻滞剂的不足增加心脏后负良好的降压作用/阻糖代谢异常脂质代谢异常冠状动脉痉挛末梢循环障害缓脉当加上适宜的阻断作用对窦性节律、房室传导的抑制作用小，减慢心率副作用小负性肌力作用小降低冠状动脉循环阻力，增加冠脉循环血流量扩张周围血管，降低周围循环阻力第3代受体阻滞剂 以阻断剂克服阻断剂的副作用糖代谢异常当加上适宜的阻断作用对窦性节律、房室传导的抑临床应用合并糖或脂代谢紊乱的高血压清除抑制氧自由基生成提高胰岛素敏感

13、性改善糖、脂代谢紊乱合并交感神经兴奋的高血压有效降压抗心律失常改善心功能等作用其他合并缺血性心脏病高血压非杓型高血压合并脑血栓或震颤高血压顽固性高血压有效地降低血压保护靶器官功能/受体阻滞剂在CKD治疗中的临床应用临床合并糖或脂代谢紊乱的高血压清除抑制氧自由基生成合并交感神目标剂量心率是有效指标，清晨起床前静息心率5560次/分达患者耐受剂量起始剂量推荐从小剂量开始剂量递增遵循小剂量开始、逐渐加量、缓慢调整原则，调整速度因人而异强调早期及长期应用早期应用降低因心血管事件猝死的发生率，长期应用显著改善心功能，增加左室射血分数强调用药剂量个体化遵循撤药递减剂量原则:减量过程一般经过37天左右/受体

14、阻滞剂的用法用量目标剂量心率是有效指标，清晨起床前静息心率5560次/分达/受体阻滞剂禁忌症心功能级 度房室传导阻滞HR1.55mg/dL）合并高血压病人85例给予盐酸阿罗洛尔治疗12周分别观察患者服药前后血压、心率和肝肾功能等生化指标变化及其不良反应上海第二医科大学学报Vol.24 No.12 Dec,2004阿罗洛尔治疗慢性肾功能不全合并高血压的多中心研究上海市七家综合性医院肾脏科门诊的慢性肾功能不全（血清肌酐值S降压总有效率达 81.18%；服药 4周后患者心率显著减慢 ,但平均心率 6 0次 /min ; 肾功能、血脂、血常规、血糖、肝功能和EKG等均未见显著性变化；尿素氮BUN显著性

15、下降。结果降压总有效率达 81.18%；结果血压（mmHg）40608010012014016004周8周12周SBPDBP180P0.01N85上海第二医科大学学报Vol.24 No.12 Dec,2004阿罗洛尔显著降低血压，有效率达81.8%血压（mmHg）40608010012014016004周8024681012BUN(mmol/L)14SCr(mg/dL)治疗前治疗12周P0.05N=85上海第二医科大学学报Vol.24 No.12 Dec,2004阿罗洛尔对肾功能无不良影响，且BUN显著下降024681012BUN(mmol/L)14SCr(mg/d阿罗洛尔联合非洛地平治疗CR

16、F合并高血压的随机对照研究研究目的阿罗洛尔联合非洛地平随机前瞻性研究降压效果降压对患者的CKD进展，心、脑保护意义林珊等：中华肾脏病杂志，2009年2月，25期145-146 阿罗洛尔联合非洛地平治疗CRF合并高血压的随机对照研究研究目入选对象总例数63例，男性32例，女性31例年龄1875岁，Scr: 140265umol/L血压130/90mmHg剔除重度高血压（舒张压110mmHg或收缩压180mmHg剔除中重度心衰，心源性休克，严重心动过缓，房室传导阻滞，病态窦房结综合征剔除支气管哮喘，严重肝损害，妊娠期或哺乳期女剔除两周内已经合作过B受体阻滞剂患者入选对象研究方法阿尔马尔10mg b

17、id 合用非洛地平5mg qd 25例G1g1g2阿尔马尔 10mg bid 9例2周降压不达标降压达标指标降压指标 130/80mmHg尿蛋白量 24h1g中止标准心率12mm)、血清肌酐值1.5mg/dl的伴肾功能障碍的高血压患者65名抗高血压治疗随机分组，联合治疗，随访期为2年阿罗洛尔+CCB（氨氯地平）33例贝那普利+CCB（氨氯地平）32例Hypertens Res, Vol. 24, No. 2 (2001)/受体阻滞剂对慢性肾功能不全并左心室肥大（LVH）的影响/受体效应阻滞剂的血流动力学ECV (ml/kg LBM)分别观察患者服药前后血压、心率和肝肾功能等生化指标变化及其不良

18、反应半衰期 6-8h 7-10h 约11h260 280 300 320 340 360260 280 300 320 340 360/受体阻滞剂治疗特点慢性肾脏病与高血压亲脂性 Y Y 1/2阿罗洛尔组血清肌酐无明显改变73 m2) n=7665半衰期 6-8h 7-10h 约11h阿罗洛尔+CCB（氨氯地平）33例Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.终末期肾脏病（ESRD）/受体效应阻滞剂的血流动力学心选择性（1） N N N左心室肥大（左室室壁厚12mm)、血清肌酐值1.第3代受体阻滞剂 以阻断剂克服阻断剂的副作用慢性肾病患者:心血管事件高危人群Hype

19、rtens Res, Vol. 24, No. 2 (2001)收缩压舒张压治疗期间（月）血压（mmHg） ：p0.01(vs治疗前) ：p0.05（vsACEI组）两组血压降低显著阿罗洛尔组比ACEI组降舒张压效果更优异/受体效应阻滞剂的血流动力学Hypertens Res,血清肌酐值（mg/dl）治疗期间（月）Hypertens Res, Vol. 24, No. 2 (2001)阿罗洛尔组血清肌酐无明显改变而ACEI组有明显升高趋势血清肌酐值（mg/dl）治疗期间（月）Hypertens RHypertens Res, Vol. 24, No. 2 (2001)#：p0.05(vs治疗前)：p0.01(vs治疗前) ：p0.05（vsACEI组）左室质量指数# 阿罗洛尔组左室质量指数显著下降保护心功能方面作用更优异Hypertens Res, Vol. 24, No. 2 肢端循环障碍四肢冰冷、发绀、脉搏消失、间歇性跛行随着慢性肾