重症肺炎的治疗策略课件

1、2022/10/9重症肺炎的治疗策略2022/10/3重症肺炎的治疗策略重症肺炎目前许多国家都制定了重症CAP诊断标准，虽有所不同，但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态我国重症CAP标准如下：.意识障碍；.呼吸频率30次分；.PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，需机械通气治疗.血压9060mnHg；.胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48小时内病变扩大50；.少尿：尿量20mlh，或80ml4h，或急性肾衰竭需要透析治疗2重症肺炎目前许多国家都制定了重症CAP诊断标准，虽有所不同，2007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南 CAP患者的病情严重程度不同，其致病菌也存在显著差异

2、正确评价CAP患者病情，根据其病情进行相应分级治疗，是CAP患者诊治关键CAP病情严重程度评价方法，主要包括CURB-65及肺炎严重指数（PSI）这两种评分体系32007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南 CAP患者的病2007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南CURB-65包括:意识障碍（对人、地点、时间的定向力障碍）氮质血症（尿素氮7mmol/l）呼吸频率（30次/分）低血压（收缩压90mmHg，舒张压60mmHg）年龄（65岁）这五项。其中每一项达到标准得1分，01分患者可在门诊治疗，2分以上者需要住院，3分以上者可能需要在ICU治疗42007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南CU

3、RB-65包PSI评分包括的项目较多，主要根据患者年龄、合并症、查体以及生化检查等，共有20个条目，每个条目设置分数不同将所有条目得分相加，总分按130分为IV级III级可以门诊治疗，III级需要观察，IV级以上需要住院治疗 2007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南5PSI评分2007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南52007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南CURB-65评分直接与CAP病情严重程度相关，随着评分增高，患者死亡率显著增高；其条目设置简单，在急诊等地应用便捷，应得到更为广泛采用PSI评分较多关注患者合并症，与肺炎严重程度相关性不强临床研究表明，PSI评分IIII级患者

4、死亡率无显著差异，而对于IV、V级患者，其死亡率也不及CURB-65评分中IV、V级的患者，显示PSI评分系统不能很准确区分患者的病情条目复杂，耗时较多，不适用于门、急诊及社区等机构 62007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南CURB-65评2007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南哪些患者符合重症CAP，需要ICU治疗，尚无统一标准对于需要气管插管机械通气或/和出现感染性休克需要血管收缩药物物的，肯定符合重症肺炎标准，需要在ICU救治符合下述重症肺炎次要标准3项以上也需要在ICU救治呼吸频率30次分氧合指数(PaO2/FiO2)20mg/dL感染引起白细胞减少(4000/ul)；血小板

5、减少(100,000/ul)体温过低(中心体温5天、机械通气4天） 和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症 14HAP和VAP的定义和分类分类14 HAP的发生机制HAP的发生必然是宿主与微生物之间的平衡 被打破，使细菌定植和向下呼吸道侵袭的结果感染途径包括医疗器械和周围环境（水、空气、仪器)，病原微生物可在医护人员与患者之间传播口腔定植菌的吸入和球囊上方集聚细菌的吸入是细菌进入下呼吸道的主要途径15 HAP的发生机制HAP的发生必然是宿主与微生物之间的平衡 HAP发病率HAP (每1000例住院患者)印度 18.0/1000韩国 6.3/1000菲律宾 6.0/1000

6、中国 1.0/1000泰国 21.8/1000Merchant M et al., J Hosp Infect 1998;39: 143-8Kim JM et al., Am J Infect Control 2000; 28: 454-8Chawla R. Am J Infect Control 2008; 36: S93-10016HAP发病率HAP (每1000例住院患者)MerchantVAP发病率VAP (每1000个呼吸机使用日)印度 46/1000韩国 3.57.1/1000香港 10.6/1000中国 2.9/1000泰国 10.8/1000Rakshit P et al. I

7、ndian J Crit Care Med 2005;9(4):211-6.Kim JM et al., Am J Infect Control 2000; 28: 454-8Chawla R. Am J Infect Control 2008; 36: S93-10017VAP发病率VAP (每1000个呼吸机使用日)RakshiHAP死亡率 (包括VAP在内)中国 25.8%泰国 26%28%印度 37%47.3%菲律宾 42.4%巴基斯坦 58%Chawla R. Am J Infect Control 2008; 36: S93-100Hou SR et al., Zhonghua N

8、ei Ke Za Zhi 1992;31:338-40Saenghirunvattana S et al., Southeast Asian J Trop Med PublicHealth 1994;25:332-4.18HAP死亡率 (包括VAP在内)中国 获得呼吸道病原学培养相关问题每个医疗单位必须确定这样的诊断策略：在起始抗生素治疗前获得呼吸道标本因为未获得实验室检查结果而延迟抗生素治疗是不正确的呼吸道培养的结果不总是可靠的19获得呼吸道病原学培养相关问题每个医疗单位必须确定这样的诊断策HAP(包括VAP)的致病菌组成致病菌印度中国韩国泰国台湾假单胞菌 20%18%23%17.8%21%

9、鲍曼不动杆菌38%16%9%28.2%20%MRSA5%16%23%7.6%18%肺炎克雷伯菌23%14%11%7.7%9%大肠艾希氏菌6.1%2.8%3.6%肠杆菌科 8.2%8%3.2%嗜麦芽窄食单孢菌 3.4%20HAP(包括VAP)的致病菌组成致病菌印度中国韩国泰国台湾假早发性HAP或VAP (MDR病原体的风险低)常见病原体：肺炎球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌抗生素敏感的肠道G杆菌治疗：选用窄谱抗生素头孢曲松氟喹诺酮氨苄西林/舒巴坦21早发性HAP或VAP (MDR病原体的风险低)常见病原体：2迟发性HAP或VAP (MDR病原体的风险高)常见MDR病原体：铜绿假单胞菌

10、 肺炎克雷伯菌 (ESBL+)*MRSA不动杆菌属 军团菌 治疗：选用广谱抗生素抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳青酶烯类(泰能） -内酰胺类/-内酰胺类酶抑制剂氟喹诺酮或氨基糖苷类22迟发性HAP或VAP (MDR病原体的风险高)常见MDR病原HAP和VAP产生MDR病原体的高危因素最近90天内曾经接受抗感染治疗此次住院时间至少达到5天所在社区或所在医院的细菌耐药发生率较高患有免疫抑制性疾病或接受免疫抑制性治疗ATS/IDSA guideline Am J Resp Crit Care Med 2005; 171: 388-41623HAP和VAP产生MDR病原体的高危因素最近90天内曾经接受重

11、症肺炎的降阶梯治疗（De-Escalation Therapy）何谓降阶梯治疗(De-Escalation Therapy)是指起始即应用足够广谱、足量的抗生素治疗，以覆盖所有可能的致病菌抗菌药物的降级调整以若干天后的细菌培养、药敏结果及临床转归为依据，这种抗菌治疗策略被称为“降阶梯治疗”24重症肺炎的降阶梯治疗（De-Escalation Thera重症肺炎的降阶梯治疗（De-Escalation Therapy）“降阶梯治疗” 目的：此理论立足于在短暂的治疗窗内迅速彻底地杀灭高危致病菌，防止诱导耐药，缩短病程、促进临床康复不仅要根据药敏结果选择窄普抗生素，也要有效的控制治疗的疗程25重症肺

12、炎的降阶梯治疗（De-Escalation Thera降阶梯治疗的发展历程2001年7月的阿姆斯特丹会议，在抗感染治疗历史中堪称一个不小的里程碑，与会权威专家在大量的循证医学证据的基础上正式提出了针对危重患者严重感染的降阶梯治疗策略2004年3月，美国多个权威机构通过并发表了“严重全身感染治疗指南”，指南在抗感染章节，始终贯穿了针对严重感染的降阶梯治疗理念，关注局域和个体情况，以及强调了避免延迟治疗的重要性26降阶梯治疗的发展历程2001年7月的阿姆斯特丹会议，在抗感染降阶梯治疗的发展历程2005年3月，在比利时布鲁塞尔举行的第23 届国际重症监护和急诊医学研讨会上,再次肯定了降阶梯治疗在治疗

13、重症感染中的地位2006年7月，中华医学会会长钟南山在北京主持召开了第三届重症感染高峰论坛与会人员达成共识：要提高重症感染救治的成功率，降阶梯治疗策略是必要和有效的27降阶梯治疗的发展历程2005年3月，在比利时布鲁塞尔举行的第降阶梯治疗策略三步曲起始适当的广谱抗生素进行重锤猛击；根据临床疗效和微生物检查结果进行再评价；降阶梯治疗策略根据评价结果调整抗感染方案，降级换用窄谱抗生素28降阶梯治疗策略三步曲起始适当的广谱抗生素进行重锤猛击；根据临采用降阶梯治疗应考虑的因素患者的特点：根据感染部位，感染严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性的评估，选择经验性治疗方案当地细菌药敏和流行病学资料：根据药敏

14、结果选择能够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案29采用降阶梯治疗应考虑的因素患者的特点：29采用降阶梯治疗应考虑的因素起始抗生素治疗的剂量及疗程：选择对感染部位组织穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行早期经验性治疗联合治疗和单药治疗：开始选择的抗生素应能充分覆盖所有可能致病菌，避免耐药性发生，必要时联合用药以起到协同作用30采用降阶梯治疗应考虑的因素起始抗生素治疗的剂量及疗程：30哪些患者能够从经验性广谱抗生素治疗中受益？具有严重感染的危重病患者，如:免疫功能低下伴粒细胞缺乏呼吸机相关性肺炎 (VAP)重度社区获得性肺炎医院获得性肺炎血行性感染脑膜炎31哪些患者能够从经验性广谱抗生素治疗中受益？

15、具有严重感染的危降阶梯治疗的临床效益更快控制感染，降低死亡率，符合病人的根本利益较强的药效经济学价值不易诱导耐药发生减少二重感染32降阶梯治疗的临床效益更快控制感染，降低死亡率，符合病人的根本第三代头孢菌素过度使用后的选择作用G-杆菌G+球菌产ESBLs的大肠杆菌,肺炎克雷伯菌等金黄色葡萄球菌, 青霉素耐药肺炎链球菌对第三代，及第四代头孢菌素等耐药碳青霉烯类抗生素高产AmpC 酶的肠杆菌属菌，枸橼酸菌，沙雷氏菌等对第三代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂 耐药 碳青霉烯类抗生素 第四代头孢菌素万古霉素 G-杆菌在目前的细菌耐药日趋严重的情况下，什么抗生素是降阶梯治疗最可靠的选择?33第三代头孢菌素过度

16、使用后的选择作用G-杆菌G+球菌产ESBL充分治疗：抗菌药物的抗菌谱覆盖所有临床分离菌（血液分离菌或者BAL培养104cfu.mL-1）在VAP/HAP发生时即刻根据抗生素敏感度进行治疗不充分治疗：不恰当治疗（IT）-选择抗生素的抗菌谱未覆盖临床分离菌C.M. Luna, P. Aruj, M.S. Niederman, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158164初始抗生素经验性治疗的相关问题Colony Forming Units （cfu ）：菌落形成单位34充分治疗：C.M. Luna, P. Aruj, M.S. 起始充分治疗(Initial Adequa

17、te Therapy)起始恰当治疗延误(DIAT)充分治疗 (AT)不充分治疗(Inadequate therapy)不仅包括不恰当治疗（Inappropriate therapy， IT，定义为不能覆盖所有分离病原菌），还包括起始恰当治疗延误（DIAT）。6. C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158164DIAT: Delayed Initiation of Appropriate Therapy35起始充分治疗(Initial Adequate Therap起始充分治疗 (Initial Adequate Therapy)

18、目标：提高患者的生存率， 降低细菌产生耐药性3.American Thoracic Society Infectious Disease Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(1):388-416.恰当治疗(Appropriate) 36起始充分治疗 (Initial Ade

19、quate Thera死亡率1.Luna CM, Vujacich P, et al. Chest 1997; 111(3): 676685. 一项对65例VAP患者的前瞻性研究显示不充分治疗可能比未接受起始治疗效果更差带来的问题由于效果不佳，可能经常调换抗生素，导致耐药菌出现，病情好转后又恶化严重病人导致治疗时机延误，甚至死亡病情早期迅速进展，感染持续存在 结果是患者生存率降低，即死亡率增加37死亡率1.Luna CM, Vujacich P, et a与不充分治疗（不恰当治疗+起始恰当治疗延误）相比，接受充分治疗患者死亡率明显下降（ 29.2% vs 63.5% ，P=0.007）p =

20、0.009p = 0.007p = 0.036死亡率6. C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158164起始充分治疗不恰当治疗起始恰当治疗延误不恰当治疗起始恰当治疗延误起始充分治疗能够明显降低死亡率一项在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究显示38与不充分治疗（不恰当治疗+起始恰当治疗延误）相比，接受充分治粗死亡率归因死亡率 4.Nieves Sopena, Miquel Sabria, and the Neunos 2000 Study Group. CHEST 2005; 127: 213-219.P

21、 = 0.003P = 0.02起始充分治疗能够明显降低死亡率一项在12所西班牙医院进行的关于院内获得性肺炎的前瞻性研究显示注：归因死亡定义为院内获得性肺炎为死亡的首要原因或原因之一。39粗死亡率归因死亡率 4.Nieves Sopena, Miq起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率5.Luna CM, Vujacich P, et al. Chest 1997; 111(3): 676685.死亡率一项在阿根廷医院65例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究显示40起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率5.Luna CM, 接受以亚胺培南（泰能）为基础治疗的重症感染患者充分治疗率明显高于

22、NNIS组 Impact of Clinical Guidelines in the Management of Severe Hospital-Acquired Pneumonia. Guy W. Soo Hoo, Y. Eugenia Wen, et al. Chest 2005; 128:27782787在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据充分治疗率以泰能为基础的治疗组NNIS ：美国国家院内感染监控系统NNIS组：符合NNIS VAP标准，临床指南制定前治疗组以酶抑制剂或三、四代头孢为基础的治疗组41接受以亚胺培南（泰能）为基础治疗的重症感染患者充分治疗率明显抗生素治疗时限ATS/IDS

23、A指南常规的抗生素治疗时间为7天铜绿假单胞菌治疗时间为14-21天；VAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的临床效果。亚洲HAP学组的共识初始经验治疗时间为714天；如果证实存在MDR病原体，治疗时间可延长至14天；治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量。42抗生素治疗时限ATS/IDSA指南42无反应性肺炎的评价定义：在接受抗感染治疗的情况下，CAP患者没有获得显著改善的一种临床情况（临床症状恶化或症状无变化） 43无反应性肺炎的评价定义：在接受抗感染治疗的情况下，CAP患者抗菌药物的临床应用应遵从Right Time 恰当的时机Right Patient 合适的

24、患者Right Antibiotic 正确的抗菌药物44抗菌药物的临床应用应遵从Right Time 恰当的谢谢45谢谢45怀疑有HAP或VAP根据以下因素评估MDR高危因素发病时间(早发性或晚发性)当地微生物和耐药情况患者情况下呼吸道样本的革兰氏染色药物敏感性潜在并发症规定限制价格 根据经验选择抗生素治疗Am J Infect Control 2008; 36: S83-9246怀疑有HAP或VAP根据以下因素评估 根据经验选择抗生素治早发性HAP的抗生素推荐方案可能的病原体： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MRSA 抗生素敏感的肠道G杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙

25、雷菌 推荐抗生素* ：第三代头孢菌素 或氟喹诺酮 或-内酰胺类/-内酰胺类酶抑制剂或碳青酶烯类抗生素 （泰能）或第三代头孢菌素+大环内酯类或 单胺菌素+克林霉素*抗生素的选择须根据当地的流行病学资料。47早发性HAP的抗生素推荐方案可能的病原体：推荐抗生素* ：*早发性HAP的抗生素推荐方案可选用单药治疗鉴于亚洲国家HAP病原学资料不完善，以上抗生素的选择不分先后次序-内酰胺类过敏时建议使用单胺菌素+大环内酯类，或单用氟喹诺酮第三代头孢菌素联合大环内酯类或氟喹诺酮可提供更广的抗菌谱48早发性HAP的抗生素推荐方案可选用单药治疗48迟发性HAP的抗生素推荐方案可能的病原体：早发性HAP表中所列的病原体和以及MDR病原体铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+)*不动杆菌属 *耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 嗜肺军团菌 推荐抗生素：抗假单胞菌头孢菌素或抗假单胞菌碳青酶烯类（泰能） 或-内酰胺类/-内酰胺类酶抑制剂+/-氟喹诺酮或氨基糖苷类头孢哌酮舒巴坦 + 氟喹诺酮 或氟喹诺酮 +氨基糖苷类+利奈唑酮或万古霉素+阿奇霉素+氟喹诺酮 *抗生素的选择须根据当地的病原体资料。49迟发性HAP的抗生素推荐方案可能的病原体：推荐抗生素：*抗生迟发性HAP的抗生素推荐方案推荐首选碳青酶烯类（