重症监护病人的高血糖治疗培训课件

1、重症监护病人的高血糖治疗重症监护病人的高血糖治疗胰岛素抵抗 若一定量的胰岛素达不到预期的靶细胞生物效应,即为胰岛素拮抗(IR) ,也就是正常或高于正常的胰岛素却只能起到低于正常的生物效应。 2重症监护病人的高血糖治疗胰岛素抵抗 若一定量的胰岛素达不到预期的靶细胞生物效胰岛素抵抗病因细胞分泌产物异常胰岛素分子异常胰岛素原至胰岛素的转化不完全血液循环中存在胰岛素拮抗物 激素拮抗物 游离脂肪酸 胰岛素抗体,胰岛素受体抗体胰岛素靶细胞缺陷国外医学儿科学分册 1994,7月21(4):195-1973重症监护病人的高血糖治疗胰岛素抵抗病因细胞分泌产物异常国外医学儿科学分册 199胰岛素拮抗激素这是人体保

2、护性的代偿反应；如这种应激反应过于强烈, 则可导致这种代偿反应失控而出现内环境的稳定性破坏, 造成对人体的自损效应； 此时胰岛素分泌相对减少， 升糖激素/ 胰岛素比例失调；Chin J clin Nutr ，2004，12(1):50544重症监护病人的高血糖治疗胰岛素拮抗激素这是人体保护性的代偿反应；Chin J cli胰岛素拮抗激素儿茶酚胺 胰高血糖素肾上腺皮质激素 甲状腺素肝糖原分解增加葡萄糖转运蛋白活性下降肝糖原异生增加葡萄糖的摄取及利用减少高血糖中国综合临床 ，2004年7月第20卷第7期：609-6105重症监护病人的高血糖治疗胰岛素拮抗激素儿茶酚胺 胰高血糖素肾上腺皮质激素 甲状

3、腺素胰岛素靶细胞缺陷 葡萄糖主要通过胰岛素与受体结合，使细胞膜上的葡萄糖转运体Glut4 激活，进而将葡萄糖转运入细胞内,完成氧化过程；在危重病状态下，胰岛素激活信号传导通路的各种分子的磷酸化过程障碍，使得Glut4 功能下降，葡萄糖转运障碍；Chin J clin Nutr ，2004，12(1):50546重症监护病人的高血糖治疗胰岛素靶细胞缺陷 葡萄糖主要通过胰岛素与受体结合，使细胞膜上胰岛素靶细胞缺陷 动物实验表明肾上腺素和糖皮质激素均可抑制胰岛素受体，改变受体后信号，造成Glut4 对糖的转运障碍。 导致外周胰岛素抵抗及组织对糖的利用降低；Chin J clin Nutr ，2004

4、，12(1):50547重症监护病人的高血糖治疗胰岛素靶细胞缺陷 动物实验表明肾上腺素和糖皮质激素其他因素细胞因子对应激性高血糖的产生也具有十分重要的作用；主要有TNF、IL1、 IL6等。Chin J clin Nutr ，2004，12(1):50548重症监护病人的高血糖治疗其他因素细胞因子对应激性高血糖的产生也具有十分重要的作用；C其他因素长期卧床可以降低骨骼肌胰岛素的敏感性； 年龄与应激性高血糖较高的发生率也有关；在危重患者管理中，糖摄入是经常被忽视的因素之一。不论在肠外营养（PN）或床旁血液净化治疗中,糖过多摄入均可明显加重高血糖 。Chin J clin Nutr ，2004，1

5、2(1):50549重症监护病人的高血糖治疗其他因素长期卧床可以降低骨骼肌胰岛素的敏感性； Chin J小结急危重患者可出现血糖的增高 不论有无糖尿病史血糖增高的原因与胰岛素抵抗有关 胰岛素拮抗激素 胰岛素靶细胞缺陷10重症监护病人的高血糖治疗小结急危重患者可出现血糖的增高10重症监护病人的高血糖治疗内容提要应激性高血糖与胰岛素抵抗应激性高血糖的发病机制应激性高血糖的危害重症患者强化胰岛素治疗 11重症监护病人的高血糖治疗内容提要应激性高血糖与胰岛素抵抗11重症监护病人的高血糖治疗高血糖与危重患者死亡率的关系Source:Add text医院内死亡率（% ）均有统计学意义p0.01Mayo C

6、lin Proc, December 2003, 78:1471-147812重症监护病人的高血糖治疗高血糖与危重患者死亡率的关系Source:Add text医意义早在19世纪晚期人们已经认识到了危重症与高血糖之间的关系；被视为是机体应激状态下一种适应性的反应，是疾病危重的标志；并不认为是一种需要加以控制的状态。Mayo Clin Proc, December 2003, 78:1471-147813重症监护病人的高血糖治疗意义早在19世纪晚期人们已经认识到了危重症与高血糖之间的关系近年来的研究成果对这种看法提出了质疑14重症监护病人的高血糖治疗近年来的研究成果14重症监护病人的高血糖治疗高

7、血糖与住院病人死亡率1886 例危重患者 发生率 病死率 p值高血糖 38% 既往有糖尿病病史 26% 3%既往无糖尿病病史 12% 16% 0.01正常血糖 62% 1.7% 0.01高血糖是患者（无论有无糖尿病病史）预后较差及高死亡率的重要指标Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2002 87:3 (978-982) 15重症监护病人的高血糖治疗高血糖与住院病人死亡率1886 例危重患者 住院病人死亡率比较死亡率 （%）正常血糖有糖尿病史新发现高血糖Journal of Clinical Endocrinology and Me

8、tabolism 2002 87:3 (978-982) 16重症监护病人的高血糖治疗住院病人死亡率比较死亡率 （%）正常血糖有糖尿病史新发现高血 DIGAMI研究提出明确证据表明院内患者进行血糖控制能改善患者预后 DIGAMI研究Circulation.1999;99:2626-263217重症监护病人的高血糖治疗 DIGAMI研究提出明确证据表明院内患者进行血糖控DIGAMI研究研究对象:合并急性心肌梗塞的糖尿病患者620例分组：强化治疗组 306 常规治疗组 314Circulation.1999;99:2626-263218重症监护病人的高血糖治疗DIGAMI研究研究对象:合并急性心肌

9、梗塞的糖尿病患者620表1：随机分组时患者临床特征 对照组 胰岛素组 指标 n=314 n=306Circulation.1999;99:2626-263219重症监护病人的高血糖治疗表1：随机分组时患者临床特征Circulation.1999DIGAMI研究平均随访 3.4年 (1.6-5.6年) 死亡率 强化治疗组中33%死亡 (102/306) 标准治疗组中44%死亡 (138/314)死亡率下降的绝对值是11%，相对死亡率减少了28%Circulation.1999;99:2626-263220重症监护病人的高血糖治疗DIGAMI研究平均随访 3.4年 (1.6-5.6年) C长期死亡

10、率与入院时血糖的关系Circulation.1999;99:2626-263221重症监护病人的高血糖治疗长期死亡率与入院时血糖的关系Circulation.1999DIGAMI的启示采取DIGAMI的治疗策略，死亡率下降的绝对值是11%；若无论入院时糖尿病患者是否有血糖或糖化血红蛋白升高，强化胰岛素治疗都可以降低远期死亡率。Circulation.1999;99:2626-263222重症监护病人的高血糖治疗DIGAMI的启示采取DIGAMI的治疗策略，死亡率下降的绝危重病人的强化胰岛素治疗研究(Van den Berghe 研究)N Engl J Med 2001;345(19):1359

11、-6723重症监护病人的高血糖治疗危重病人的强化胰岛素治疗研究N Engl J Med 200Van den Berghe 研究N Engl J Med 2001;345(19):1359-67研究对象：在2000年2月2日和2001年1月18日之间，加强监护病房（主要为外科接受机械通气治疗的成年病人）的 1548例病人实验设计： 人数 血糖控制目标 强化治疗组 765 80110 mgdl 常规治疗组 783 180200mgdl24重症监护病人的高血糖治疗Van den Berghe 研究N Engl J Med 结束时血糖控制情况及胰岛素用量N Engl J Med 2001;345(1

12、9):1359-6725重症监护病人的高血糖治疗结束时血糖控制情况及胰岛素用量N Engl J Med 20ICU及住院期间生存率比较N Engl J Med 2001;345(19):1359-67转出ICU患者生存率出院患者生存率P=0.005P=0.0126重症监护病人的高血糖治疗ICU及住院期间生存率比较N Engl J Med 2001死亡例数比较N Engl J Med 2001;345(19):1359-6727重症监护病人的高血糖治疗死亡例数比较N Engl J Med 2001;345(19强化胰岛素治疗目标: 80-110 mg/dl (4.4-6.1 mmol/l):降低

13、并发症败血症减少46需透析治疗的急性肾功能衰竭降低41N Engl J Med 2001;345(19):1359-67常规治疗组强化治疗组急性肾衰败血症P=0.003P=0.00728重症监护病人的高血糖治疗强化胰岛素治疗目标: 80-110 mg/dl (4.4强化胰岛素治疗目标: 80-110 mg/dl (4.4-6.1 mmol/l):降低并发症需要输红细胞的患者减少50N Engl J Med 2001;345(19):1359-67常规治疗组强化治疗组机械通气超过14天血透使用抗生素超过10天P=0.003P=0.007P0.00129重症监护病人的高血糖治疗强化胰岛素治疗目标:

14、 80-110 mg/dl (4.4-强化胰岛素治疗目标: 80-110 mg/dl (4.4-6.1 mmol/l):减少ICU住院需要在ICU住院2周以上的患者减少39N Engl J Med 2001;345(19):1359-67住院大于5天住院大于14天P=0.003P=0.01常规治疗组强化治疗组30重症监护病人的高血糖治疗强化胰岛素治疗目标: 80-110 mg/dl (4.4-结论 强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过110 mgdl的水平，可显著降低加强监护病房中死亡率、住院死亡率和并发症发生率N Engl J Med 2001;345(19):1359-6731重症监护病人的高

15、血糖治疗结论 强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过110 mg需要更多的治疗及药物 更多的并发症和感染机会留院时间更长所以，住院危重病人，无论有无糖尿病史，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：死亡率增高费用大大增长32重症监护病人的高血糖治疗需要更多的 更多的并发症留院时间更长所以，住院危重病人，无论内容提要应激性高血糖与胰岛素抵抗应激性高血糖的发病机制应激性高血糖的危害重症患者强化胰岛素治疗 33重症监护病人的高血糖治疗内容提要应激性高血糖与胰岛素抵抗33重症监护病人的高血糖治疗严格血糖控制-TGCTight Glycemic Control 通过把危重病人的血糖控制在一定的范围内，从而：降低

16、死亡率降低并发症和感染率缩短病人住院（ICU）时间降低病人以及医院的费用34重症监护病人的高血糖治疗严格血糖控制-TGCTight Glycemic Cont严格血糖控制 TGCACE（美国内分泌学会）建议：ACE Position Statement on Inpatient Diabetes and Metabolic Control, Endocr Pract. 2004;10(Suppl 2) ICU非ICU餐前 血糖最高值110mg/dl（6.1mmol/L） 110mg/dl（6.1mmol/L） 180mg/dl（10mmol/L） 35重症监护病人的高血糖治疗严格血糖控制 TG

17、CACE（美国内分泌学会）建议：ACE P严格血糖控制方案在美国，很多的ICU已实行各种TGC方案波特兰标准（Portland Protocol）- 外科/危重护理环境耶鲁标准（Yale Protocol）- 内科危重护理环境Van den Burghe 标准 危重护理环境DIGAMI 标准（急救环境）36重症监护病人的高血糖治疗严格血糖控制方案在美国，很多的ICU已实行各种TGC方案36波特兰标准（Portland Protocol）美国波特兰St Vincent 医院 Furnary医生在心外科开展20年TGC所总结的经验和标准，血糖控制目标多年不断更新改善；目标定义清晰，流程简单。End

18、ocr Pract. 2004;10(Suppl 2) 37重症监护病人的高血糖治疗波特兰标准（Portland Protocol）美国波特兰波特兰标准（Portland Protocol）血糖控制目标多年不断更新改善150-200mg/dl（10年前）125-175mg/dl（5年前）100-150mg/dl（3年前）80-120mg/dl（2006年）70-110mg/dl（目前）Inpatient Diabetes (Furnary), Endocr Pract. 2004;10(Suppl 2) :21-33 ENDOCRINE PRACTICE Vol 12 (Suppl 3) Ju

19、ly/August 2006 :22-2638重症监护病人的高血糖治疗波特兰标准（Portland Protocol）血糖控制目以70-110mg/dl为目标的protocol如果血糖125mg/dl，包括非糖尿病患者；将1u胰岛素与1ml生理盐水混合用微泵推注。. 39重症监护病人的高血糖治疗以70-110mg/dl为目标的protocol如果血糖1起始胰岛素输注率血糖mg/dl餐时静脉胰岛素（一个周期）单位起始胰岛素速度：单位/小时2型糖尿病或非糖尿病患者术前起始胰岛素速度：单位/小时1型糖尿病患者术前110-1240nonenone125-1502（只对于糖尿病患者）12151-1804

20、23.5181-24063.55241-300856.5301-360126.5836016810. 40重症监护病人的高血糖治疗起始胰岛素输注率血糖餐时静脉胰岛素起始胰岛素速度：单位/小时血糖监测频率如果血糖 150mg/dl或 70mg/dl，或停止滴注，或减少滴注量50%以上，或给与餐时胰岛素量注射后：每30分钟监测一次血糖； 如果滴注血管收缩药物时：每30分钟检测一次血糖 如果血糖在70-150mg/dl：可以每小时检测一次血糖；. 41重症监护病人的高血糖治疗血糖监测频率如果血糖 150mg/dl或 80mg/dl时，以原来50%的速度开始胰岛素治疗并30min后测血糖。50 mg/

21、dl. 43重症监护病人的高血糖治疗根据血糖变化调整胰岛素停止胰岛素；100mg/dl，或如果有低血糖症状：如果患者不能进食，给50%葡萄糖15ml，如果患者能进食，给与113-167g果汁或3片葡萄糖片；30分钟内重复检测血糖直到血糖大于80mg/dl；如果血糖 80mg/dl时，以原来50%的速度开始胰岛素治疗，30分钟后重复测血糖。50-63 mg/dl. 44重症监护病人的高血糖治疗根据血糖变化调整胰岛素停止胰岛素50-63 mg/dlwww根据血糖变化调整胰岛素如果上一次检测，减少滴注速度0.2u/h；如果低于上一次检测30mg/dl以上，停止滴注；如果低于上一次检测15-30mg/

22、dl，速度降低50%；如果与上一次检测差值7-14mg/dl，减少滴注速度0.5u/h；如果与上一次检测一致或差值小于7mg/dl，减少滴注速度0.3u/h；停止滴注后若血糖大于80mg/dl，以原有速度的50%进行滴注；只要有改变，都要在30分钟内重复检测血糖，直到血糖大于80mg/dl。64-72mg/dl. 45重症监护病人的高血糖治疗根据血糖变化调整胰岛素如果上一次检测，减少滴注速度0.2u调整滴速使血糖稳定在这个范围内！建议：如果高于上一次检测10mg/dl以上-速度增加0.5u/h；如果低于上一次检测40mg/dl以上停止滴注，半小时后检测；如果低于上一次检测21-40mg/dl-

23、速度降低50%；如果低于上一次检测10-20mg/dl速度减少0.5u/h；如果在上一次血糖的10mg/dl范围内： 如果血糖持续下降-速度降低0.3u/h； 如果血糖持续升高-速度增加0.2u/h；停止滴注后，若血糖大于110mg/dl，以原来速度的50%开始滴注。73-110mg/dl根据血糖变化调整胰岛素 very good. 46重症监护病人的高血糖治疗调整滴速使血糖稳定在这个范围内！建议：73-110mg/dl根据血糖变化调整胰岛素如果高于上一次检测50mg/dl以上速度增加2u/h；如果高于上一次检测的20-50mg/dl速度增加1u/h；如果高于上一次检测的0-20mg/dl速度

24、增加0.5u/h；如果低于上一次检测1-20mg/dl-同样的速度；如果低于上一次检测21-40mg/dl-速度减少1u/h；如果低于上一次检测41-60mg/dl-速度减少50%；如果低于上一次检测60mg/dl以上-停止滴注；如果血糖大于120mg/dl，重新以原来速度的50%开始滴注。111-130mg/dl. 47重症监护病人的高血糖治疗根据血糖变化调整胰岛素如果高于上一次检测50mg/dl以上根据血糖变化调整胰岛素如果高于上一次检测30mg/dl以上，增加滴注率2u/h，增加餐前大剂量3u；如果高于上一次检测0-30mg/dl-增加滴注率1u/h，增加大剂量2u；如果低于上一次检测1

25、-20mg/dl增加1u/h，大剂量增加2u；如果低于上一次检测21-50mg/dl持续同样的速度；如果低于上一次检测51-80mg/dl速度减少50%；如果低于上一次检测80mg/dl以上停止滴注；停止滴注后，如果血糖大于120mg/dl，重新以原来速度的50%滴注；30分钟内重复检测血糖。131-150 mg/dl. 48重症监护病人的高血糖治疗根据血糖变化调整胰岛素如果高于上一次检测30mg/dl以上，根据血糖变化调整胰岛素如果高于上一次检测20mg/dl以上，增加滴注率3u/h，增加大剂量6u；如果高于上一次检测1-20mg/dl-增加滴注率2u/h，增加大剂量4u；如果低于上一次检测

26、0-30mg/dl增加1u/h，大剂量增加2u；如果低于上一次检测30-80mg/dl继续同样的速度；如果低于上一次检测80mg/dl以上速度减少50%；30分钟内重复检测血糖，直到血糖小于150mg/dl。151-180 mg/dl. 49重症监护病人的高血糖治疗根据血糖变化调整胰岛素如果高于上一次检测20mg/dl以上，根据血糖变化调整胰岛素如果低于上一次检测100mg/dl以上速度减少50%；如果低于上一次检测50-100mg/dl-继续同样的速度；如果低于上一次检测0-50mg/dl或高于上一次检测值增加2u/h，餐时大剂量用6u；如果血糖一直在180-240mg/dl并且连续三次检测

27、都没有降低：给与双倍的餐前大剂量（最大可为24u）；速度加倍（最大20u/h）；30分钟内重复检测血糖，直到血糖小于150mg/dl。181-240 mg/dl. 50重症监护病人的高血糖治疗根据血糖变化调整胰岛素如果低于上一次检测100mg/dl以上根据血糖变化调整胰岛素如果低于上一次检测150mg/dl以上速度减少50%；如果低于上一次检测101-150mg/dl-继续同样的速度；如果低于上一次检测0-100mg/dl或高于上一次检测值速度加倍（最大为30u/h），餐时大剂量用10u；如果血糖一直在240mg/dl以上并且连续三次检测都没有降低：给与双倍的餐前大剂量（最大40u）；速度加倍

28、（最大30u/h）；30分钟内重复检测血糖，直到血糖小于150mg/dl。240 mg/dl. 51重症监护病人的高血糖治疗根据血糖变化调整胰岛素如果低于上一次检测150mg/dl以上波特兰标准（Portland Protocol）高血糖与伤口感染、住院时间及住院成本明显相关；应用Portland Protocol严格控制血糖：降低死亡风险57%；降低伤口感染风险66%；做冠状动脉搭桥手术的糖尿病人围手术期结局大为改善，死亡率和伤口感染率与非糖尿病患者是无差别的。Inpatient Diabetes (Furnary), Endocr Pract. 2004;10(Suppl 2) :21-3

29、352重症监护病人的高血糖治疗波特兰标准（Portland Protocol）高血糖与伤 耶鲁标准（Yale Protocol）在内科危重患者进行的一项安全有 效的胰岛素应用方案DIABETES CARE 2004; 27（2）: 461467Implementation of a Safe and Effective insulin infusion Protocol in a Medical intensive care unit53重症监护病人的高血糖治疗 耶鲁标准（Yale Protocol）在内科危重患者进对象： 52例进入内科重症监护的患者 血糖值中位数为212mg/dl (156

30、-254mg/dl) 耶鲁标准 （Yale Protocol）DIABETES CARE 2004; 27（2）: 46146754重症监护病人的高血糖治疗对象： 耶鲁标准 （Yale Proto人数 52年龄 5918男性（） 62BMI（/） 28.5 8.3主要诊断（） 呼吸衰竭 36 消化道出血 13 脓毒血症/低血压 4 肾功能衰竭 6 原发性心血管疾病 17 其他 24 耶鲁标准 （Yale Protocol）DIABETES CARE 2004; 27（2）: 46146755重症监护病人的高血糖治疗人数 52 APACHE II评分 23.9 9.2血糖(mg/dl) 234

31、149糖尿病史 （） 56临床干预治疗（） 皮质醇治疗 52 升压治疗 25 肠内营养 65 肠外营养 10 耶鲁标准 （Yale Protocol）DIABETES CARE 2004; 27（2）: 46146756重症监护病人的高血糖治疗 耶鲁标准 （Yale Prot耶鲁标准-开始胰岛素输注胰岛素：将1U普通胰岛素溶入1ml0.9盐水中，通过注射泵执行；准备：在注射开始前用50ml注射液冲洗静脉管（使管中的胰岛素结合达到饱和）；目标血糖：100139mg/dl；起始胰岛素的输注速度：血糖100，所得的值近似到0.5U的整数倍的数值作餐时胰岛素输注及起始胰岛素输注速率。DIABETES

32、CARE 2004; 27（2）: 46146757重症监护病人的高血糖治疗耶鲁标准-开始胰岛素输注胰岛素：将1U普通胰岛素溶入1ml0耶鲁标准-血糖监测 每小时监测血糖直至稳定（连续三次在目标范围内）。对于低血压的患者，应该从留置的静脉导管中取血；如果血糖在1224小时内稳定可以每2小时测血糖；如果临床状况无明显改变,且营养摄入无明显改变，可以每4小时测一次血糖 ；DIABETES CARE 2004; 27（2）: 46146758重症监护病人的高血糖治疗耶鲁标准-血糖监测 每小时监测血糖直至稳定（连续三次在目标范耶鲁标准-血糖监测 如果任意以下一种情况发生，考虑每小时测血糖直至血糖再次稳

33、定 A .胰岛素输注速度的改变； B .临床状况发生显著改变； C. 开始或停止肾替代治疗（如血液透析）； D .开始或停止升高血压或类固醇治疗； E .开始、停止营养支持或速度的改变 （胃肠外营养、静脉营养、上胃管营养）。DIABETES CARE 2004; 27（2）: 46146759重症监护病人的高血糖治疗耶鲁标准-血糖监测 如果任意以下一种情况发生，考虑每小时测重症监护病人的高血糖治疗培训课件耶鲁标准-胰岛素输注速率的调控停止胰岛素输注；如果有症状（或不确定）静脉25g葡萄糖,每15分钟后测血糖；如果没有症状 静脉12.5g葡萄糖或227g果汁，每1530分钟测血糖；血糖100mg

34、/dl, 1小时后再以原来速度的75%开始胰岛素治疗。DIABETES CARE 2004; 27（2）: 4614675074 mg/dl61重症监护病人的高血糖治疗耶鲁标准-胰岛素输注速率的调控停止胰岛素输注；DIABET耶鲁标准-胰岛素输注速率的调控 步骤一 确定当前的血糖水平 步骤二 从上次血糖水平确定速度改变的大小75 mg/dlDIABETES CARE 2004; 27（2）: 46146762重症监护病人的高血糖治疗耶鲁标准-胰岛素输注速率的调控 步骤一 确定当前的血糖耶鲁标准-血糖调控DIABETES CARE 2004; 27（2）: 46146763重症监护病人的高血糖治

35、疗耶鲁标准-血糖调控DIABETES CARE 2004; 2耶鲁标准-结果达到目标血糖的平均时间为9小时；一旦将血糖控制在140 mg/dl,接下来的5808次血糖测量中： 52在目标血糖范围内； 66在临床理想的80139 mg/dl； 93在临床可以接受的80199 mg/dl；只有20次（0.3）血糖60 mg/dl；没有与低血糖相关的严重的副反应发生。DIABETES CARE 2004; 27（2）: 46146764重症监护病人的高血糖治疗耶鲁标准-结果达到目标血糖的平均时间为9小时；DIABETE耶鲁标准-血糖控制-最初72小时DIABETES CARE 2004; 27（2）: 46146765重症监护病人的高血糖治疗耶鲁标准-DIABETES CARE 2004; 27（2）耶鲁标准-结论