危重症病情判断课件

1、危重症病情判断011/28/2019本讲内容概念评判性思维的应用危重症病情监测危重患者的评估与观察记录10/9/2022一、概 念10/9/2022危重症：一般是指病（伤）情严重、短时间内可能发生生命危险的病症一个或多个器官（特别是呼吸和心血管系统 ）功能不全或衰竭10/9/2022潜在危重症：临床上经常可遇见一些病人，表面上看病情不是很重，但若不及时进行有效的干预处理，病人有可能在数小时或数天后，病情急剧快速发展成为危重病患者，甚至危及生命。 北京大学人民医院急诊科楼滨城教授称之为“潜在危重病”。10/9/2022全面重症监护(comprehensive critical Care) :英国

2、于2000年提出了全面重症监护方案，要求重症监护服务的提供应基于病人的个体需求而不是病人所处的医疗单元，重症监护服务不仅应提供给已经出现的危重病人，还应该提供给那些具有潜在危重病风险的病人或正处于危重病恢复阶段的病人。10/9/2022二、评判性思维的应用10/9/2022评判性思维的发展评判性思维（Critical Thinking），也译为批判性思维，是由20世纪30年代德国法兰克福学派创立一种批判性理论和思维方式。其中， Critical 一词来源于希腊词：“kritikos”，意思是提出问题，弄清本质，并加以分析判断。70年代评判性思维开始应用于教学领域，本质是培养学生具有一种反思能力

3、和建设性批判精神。80年代初，评判性思维理论被引入了护理领域。1989年，美国护理联明（the national League for Nursing,NLN)在护理本科认证指南中将评判性思维能力作为衡量护理教育水平的一项重要指标。10/9/2022评判性思维的概念运用理论、智力和经验对患者存在或潜在的护理问题的综合分析、判断及合理实施护理措施的决策能力。从护理的角度看：护士对临床复杂的护理问题进行有目的、有意义的自我调控性的 判断：对事物的性质、价值、精确性、和真实性 等方面 反思、推理：独立的分析、判断、评价、演绎、归 纳的能力 决策：“相信什么”和“做什么”10/9/2022为什么需要评

4、判性思维患者病情变化快，监测参数层出不穷，护理要点不断涌现。单纯依靠医学知识的死记硬背或护理技能的模式化实施难以保证患者的安全。10/9/2022提高护士的评判性思维提高发现问题、分析问题，解决问题的能力。护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规律，并将规律性与不同患者的个体有机结合。护士应善于自我提问，学会问“为什么”10/9/2022提高护士的评判性思维1.主动的思考活动： 评判性思维是对外界信息、刺激以及他人的“权威”性说法进行积极思考，不是被动地、消极地接受刺激，而是积极参与到相应的活动中去；不是被动地听候指示，而是建设性地思考，做出自己的判断。10/9/2022提高护士的评判性思维

5、2.批判性思维质疑、反思的过程不断提出问题产生新的观点。对思维的再思维。对自己或他人已有的某种观点和思想，利用批判性思维加以审查，评价、调节和控制等。反思自己和他人的思维过程是否合理，客观判断相关证据，坚持正确的方案，纠正错误的方案。 10/9/20223.审慎开放，博采众长： 对被反思的思维进行全方位的、多视角的审视，经过理性审慎的思考，得出结论。同时要求有高度的开放性，注意听取不同的意见，探寻各家的特点、特性，分析后为我所用，吸纳有意义的部分。 4.具有创造性思维的特性： 利用已有的概念、规律和原则产生创造性的想法和见解。提高护士的评判性思维10/9/2022三、危重症病情监测10/9/2

6、022危重病人共同特征生命体征及病情变化快病情重、身体虚弱、卧床时间长因食欲不振或不能进食、多有营养不良多有不同程度的器官或系统功能障碍随时可能发生生命危险10/9/2022濒死症状：瞳孔散大或不等大，濒死呼吸（6次和45次/分），血压0/0，只有SBP无DBP，无P，无心音，室性自搏心率危重症状：昏迷，呼吸困难，休克，抽搐，紫绀，苍白，大汗淋漓危重病情的症状10/9/2022气道呼吸血压心率瞳孔SaO2喉阻不规则双吸气长吸气点头样0/060/0180扩大固定对光消失40次/分；不能说话血压：低血压、高血压体温：不升（40.5）意识：昏迷、谵妄、抽搐心率：140尿量：0.5ml/kg/hSat

7、O2: 90%, FiO21为休克1.5为严重休克，失血30502为重度休克，失血50%休克指数10/9/2022多功能监护仪心电监测呼吸监测无创血压监测有创压力监测血氧饱和度监测 体温监测呼气末二氧化碳浓度10/9/2022心电监测的意义主要的观察指标常见的心律失常有哪几种影响心电监测的因素如何提高心电监测的准确性心电监测 10/9/2022 持续显示心电活动持续监测心率及时诊断心律失常，特别是致命性的心律失常持续观察S-T段、T波及u波，及时发现心肌损害及电解质紊乱监测药物的治疗效果判断起搏器功能心电监测 -意义10/9/2022心电监护：起源、节律、频率、 P-R间期、P波与R波关系、

8、QRS波形态、ST段、T波 心电监测 -观察要点10/9/2022常见心律失常窦性心动过速窦性心动过缓早搏（房性、室性、结性）心房颤动阵发性室上性心动过速 室性心动过速 心室扑动 心室颤动 心室停搏 房室传导阻滞心电监测 -观察要点10/9/2022窦性心律窦性P波：、avF导联直立，avR导联倒置心率：60100次/分P-R间期：0.12-0.20秒10/9/2022窦性心动过速窦性P波心率100次/分P-R间期0.12秒10/9/2022窦性心动过缓窦性P波心率60次/分P-R间期0.12秒常伴窦性心律不齐10/9/2022成对室早10/9/2022心房颤动 各导联P波消失，代之以形态和振

9、幅不一致、间 距不规则的f波 QRS波：RR间距不等、QRS波幅变化较大 f波的频率一般在350600次/分之间10/9/2022室颤10/9/2022监测的意义:反应患者氧合以及心率情况如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值影响脉搏血氧饱和度的因素 急慢性患者处置不同 既不能盲目相信，也不可全然不顾脉搏血氧饱和度的监测10/9/2022心电监护使用注意事项电极安放时：避开听诊和除颤及做心电图的位置； 避免贴在易摩擦和经常活动的部位；一旦定好位 置，不要随意变动。保证电极与皮肤、各种接头接触良好肌颤可引起细小而不规则的波动呃逆和呼吸可使膈肌运动增加，基线不稳只用于监测，不能诊断10/9/2022心电

10、监护的意义 持续显示心电活动持续监测心率及时诊断心律失常，特别是致命性的心律失常持续观察S-T段、T波及u波，及时发现心肌损害及电解质紊乱监测药物的治疗效果判断起搏器功能10/9/2022神志 正常神志清楚、对答如流 采用格拉斯哥评分 9分； 休克早期：病人烦躁、紧张不安； 而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。神志10/9/2022瞳孔正常瞳孔直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；观察项目：大小、对称性、对光反射异常瞳孔：散大并固定提示心跳停止；瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒

11、，而一大一小为脑疝形成。瞳孔10/9/2022尿量正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。尿量10/9/2022皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。皮肤黏膜10/9/2022常见症状出血缺血发绀、呼吸困难低氧血症少尿、无尿疼痛烦躁恐惧常见症状10/9/2022常见症状出血性疾患包括呕血、咯血、便血、血尿等内科性症状。颅内、骨盆等非显性外科性出血更加危险。出血的速度量代偿程度

12、其他脏器的危害10/9/2022心、脑等重要脏器。肺呼吸困难，猝死。肠道腹痛、便血。高凝患者：老年，妇产，长时间卧床有异物留置尤其是股静脉房颤或高脂血症、糖尿病病情好转过程中突发常见症状缺血性疾患10/9/2022常见症状发绀和呼吸困难警惕慢性缺氧患者的突发病情恶化。不能麻木和麻痹。严重呼吸困难不会持久。10/9/2022低氧血症低氧血症（Hypoxemia） PaO2低于正常预测值低限成年人在海平面静息时，正常范围1000.32年龄5mmHg分级 PaO2(mmHg) SaO2(%)正常 80100 95 轻度低氧血症 6079 9094中度低氧血症 4059 7589重度低氧血症 40 7

13、510/9/2022常见症状少尿、无尿肾功能如何？有无水电失衡。少尿或无尿补还是利？10/9/2022常见症状疼痛性质部位程度体位并发症可能疾患止痛剂什么时候用10/9/2022常见临床表现烦躁不安病情变化前的表现之一。切忌轻易错过。休克脑疝大出血前昏迷前实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎10/9/2022四、危重患者的评估与观察记录10/9/202210/9/202210/9/2022危重患者的病情记录危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。及时、准确、完整、简要、清晰 是书写各项医疗与护理记录的基本原

14、则。10/9/2022及时护理记录必须及时，不得拖延或提前，更不能漏记、错记。应按照操作完成的时间先后顺序分别记录每项操作，而不应有同一时间内同时完成多项操作的记录。应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。10/9/2022准确记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，尤其对患者的病情应进行详细、真实、客观的描述。护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。如：护理记录描写病人行肝右叶切术，术中顺利，病情平稳，于13:00安全返回病房其中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观料，因病房护士未参与手术过程，未见到

15、术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况、伤口引流情况、注意事项等。10/9/2022完整 完整是指记录的每件事情均应有原因、过程和结果，如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、具体处置及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写具体的时间、职务、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。如：病人上厕所时发生猝死，描述：10:00病人在家属搀扶 下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班护士接到传呼后赶到病房，检查病人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续胸外心脏按压等。10/9/2022简要记录内容应重点突出、简洁、流畅，使用医学术语，避免笼统、含糊不清或过多修饰。 如：血压偏低、出血较多、调节多巴胺滴数等，应具体写出血压数值、出血量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。10