呼吸道感染和儿童哮喘

1、关于呼吸道感染与儿童哮喘第1页，共43页，2022年，5月20日，4点33分，星期四概述目前认为支气管哮喘是一种多基因遗传病，受遗传因素和环境因素双重影响，感染可影响机体细胞和体液免疫，而呼吸道感染则与支气管哮喘形成和反复发作有着一定相关性。第2页，共43页，2022年，5月20日，4点33分，星期四呼吸道感染与哮喘关系较为复杂一方面，呼吸道感染与气道高反应性发生有一定关系，而这种关系可能是支气管哮喘发病或诱发哮喘急性发作重要诱因之一。另一方面，由于支气管哮喘患者气道纤毛粘液毯清除功能削弱，容易导致各种病原微生物（包括病毒、支原体和细菌等）在呼吸道内定植和繁殖，加上在大剂量应用激素和激素依赖型

2、哮喘患者，因为激素免疫抑制作用更易并发呼吸道感染。研究表明在长期吸入激素患者，呼吸道感染发病率较非吸入激素患者有所增加。第3页，共43页，2022年，5月20日，4点33分，星期四呼吸道感染与儿童哮喘第4页，共43页，2022年，5月20日，4点33分，星期四 主要内容 1. 呼吸道病毒感染与支气管哮喘 5.真菌感染与支气管哮喘3.肺炎衣原体感染与支气管哮喘 2.肺炎支原体感染与支气管哮喘4.细菌感染与支气管哮喘第5页，共43页，2022年，5月20日，4点33分，星期四呼吸道病毒感染与支气管哮喘接近80儿童哮喘加重和哮喘发作与病毒感染有关。引起上呼吸道感染病毒中，有RSV、RV、冠状病毒、I

3、V(甲、乙、丙三型)、PIV、腺病毒及某些肠道病毒(埃可病毒、柯萨奇病毒)等。诱发支气管哮喘病毒在婴幼儿主要是RSV和PIV，年长儿和成人则以RV最为常见。第6页，共43页，2022年，5月20日，4点33分，星期四呼吸道病毒感染与支气管哮喘RSV是生后第1年患儿感染主要病原，在2岁以下感染性哮喘中占44，在年长儿童哮喘中也占有10以上。腺病毒可能是学龄前儿童支气管哮喘重要病原体。RV和肺炎支原体在学龄期占优势。青少年引起支气管哮喘病原50以上是肺炎支原体，1型和3型PIV在所有引起感染性支气管哮喘发作中占26，仅次于呼吸道合胞病毒。由呼吸道病毒引起支气管哮喘复发者，在成人约为3，儿童约为30

4、42。第7页，共43页，2022年，5月20日，4点33分，星期四第8页，共43页，2022年，5月20日，4点33分，星期四Pullan等在一项研究中报道，130例RSV毛细支气管炎住院后10年随访中，喘息发生率为42%，而对照组为19%。Sigurs发现，因RSV感染住院平均年龄3.5个月47个儿童中，23在随后3年内诊断为支气管哮喘，而对照组仅1诊断为支气管哮喘。第9页，共43页，2022年，5月20日，4点33分，星期四肺炎支原体感染与支气管哮喘肺炎支原体也是引起支气管哮喘重要病原体，在肺炎支原体感染流行年度，喘息患儿感染肺炎支原体比例可为20.6，高于非喘息患儿感染率.用大环内酯类抗

5、生素治疗后支气管哮喘症状均得以缓解，提示肺炎支原体感染是支气管哮喘反复发作或长期难以缓解重要病因之一。第10页，共43页，2022年，5月20日，4点33分，星期四支原体肺炎的概念支原体肺炎肺炎支原体感染引起的肺部炎症临床表现多样、咳嗽剧烈，肺部体征少仅少数可闻及湿性啰音部分患儿合并胸腔积液或出现肺外并发症第11页，共43页，2022年，5月20日，4点33分，星期四坂东等认为在流行期入院喘息患儿，肺炎支原体感染率为32.5。光井等报告给支气管哮喘患者吸入肺炎支原体抗原时可引起支气管哮喘发作。薛冰等对平均年龄3.5岁100例支气管哮喘和喘息患儿检测MP IgE，阳性率20.4%，而正常对照组无

6、一例阳性。陆权对诊断咳嗽变异性哮喘122例患儿行ELISA法检测MP IgM，滴度1160者占23.6%第12页，共43页，2022年，5月20日，4点33分，星期四肺炎衣原体感染与支气管哮喘 肺炎衣原体(CP)是80年代新发现一种衣原体种。目前发现人类是CP唯一宿主，肺炎衣原体感染是世界性，四季均可流行，重复感染较常见，无症状携带状态和长期微生物排泌(某些患者可达1年以上)有助于其传播。每当某地流行肺炎衣原体感染，该地区支气管哮喘发作比例大幅度增加，部分病例在CP感染未控制前，应用各种平喘药均难以缓解喘息症状及体征。研究表明，急性CP感染在急性发作期支气管哮喘患者中较为常见。第13页，共43

7、页，2022年，5月20日，4点33分，星期四Emre等对118例支气管哮喘患儿和41名健康儿童鼻咽分泌物进行CP检测，从11%支气管哮喘患儿急性期标本中分离出CP，而对照组仅4.9%(P=0.375)。Hahn等研究发现19例存在CP感染患者中，9例(47%)出现了喘息症状，其中4例在本次研究中新确诊为支气管哮喘。有急性喘息和慢性支气管哮喘163例患者中，经血清检测，20例感染有CP，且10例为喘息首次发作。CP感染婴儿有33%在学龄期发展成支气管哮喘，其中50%在其血、鼻咽及支气管分泌物中可检出CP IgE，而CP持续阳性患儿支气管哮喘常呈反复发作。Johnston等对108例儿童前瞻性流

8、行病学调查发现，3岁以下支气管哮喘患儿组有18%CP感染率，而515岁组高达58%，值得引起重视。Miyashita等研究发现，急性发作期支气管哮喘患者肺炎衣原体特异性IgG和IgA抗体滴度升高比例明显高于对照组(IgG116，85.1%67.6%，P=0.001；IgA116，47.6%16.7%，P0.001)，平均滴度水平也明显高于对照组(IgG 38.818.1，P=0.0001；IgA 17.26.1，P=0.0001)，而且支气管哮喘患者喘息发生率和CP IgG抗体滴度呈明显相关性。第14页，共43页，2022年，5月20日，4点33分，星期四Cunningham等在对支气管哮喘患

9、儿鼻分泌物CP检测中发现，首次支气管哮喘发作聚合酶链反应(PCR)检测CP阳性患儿再次支气管哮喘发作时仍有35%为阳性，而首次检测阴性患儿再次发作时仅18%阳性，提示在支气管哮喘儿童中慢性肺炎衣原体感染常见。施毅等报道32%急性肺炎衣原体感染患者同时合并其他病原体感染，而Cunningham等研究发现，肺炎衣原体感染支气管哮喘患儿中至少有74%合并一种其他病原体感染。Allegra等对74例确诊为支气管哮喘急性发作期成年患者进行呼吸道感染病原学分析，结果显示有15例(20%)至少存在一种病原体，其中7例(9%)为病毒感染，6例(8%)为肺炎衣原体感染，1例(2%)为肺炎支原体感染，1例(2%)

10、为肺炎衣原体合并巨细胞病毒感染，提示混合感染较常见。第15页，共43页，2022年，5月20日，4点33分，星期四细菌感染与支气管哮喘早在20世纪初就有学者提出呼吸道细菌感染可以触发支气管痉挛，但在随后很长时间被忽视。到目前为止有关呼吸道细菌感染与支气管哮喘关系仍然有较大分歧，但大多数学者认为关系不大，甚至有作者认为细菌感染不会诱发支气管哮喘，因为在支气管哮喘患儿血清中从未检出某种细菌特异性IgE.呼吸道细菌感染与支气管哮喘关系远无病毒感染重要，细菌在支气管哮喘情发展中作用仍亟待进一步认识和证实。第16页，共43页，2022年，5月20日，4点33分，星期四韩秀兰等对100例患儿和65例正常儿

11、童进行了嗜肺军团杆菌1型抗体测定，患儿中有7例（7）血清中有抗嗜肺军团杆菌I型抗体，而对照组均为阴性。Fridman等在8个支气管哮喘患者中进行副鼻窦吸引13次，均有细菌生长，经抗生素治疗支气管哮喘症状明显改善，但是同时这些患者均应用了抗过敏治疗。Gern认为细菌抗原可以促使过敏原吸入从而激发支气管哮喘，认为细菌可以直接介导Th1和Th2细胞免疫应答反应，因此在支气管哮喘发病中有一定作用。慢性细菌性副鼻窦炎可能加重支气管哮喘发作，Rachelefsky等报道48例儿童支气管哮喘伴副鼻窦炎给予抗生素治疗后，79病儿不需再用支气管舒张剂。第17页，共43页，2022年，5月20日，4点33分，星期

12、四真菌感染与支气管哮喘真菌（包括孢子和菌体其它成分）作为一种抗原物质，刺激人体内产生抗体能力较低，由于真菌遗传特性复杂，形态各异而且多变，决定了其变应原性复杂性。抗原物质绝大部分来自真菌孢子和菌丝，不同真菌变应原性具有相对交叉反应性。当气道反复不断地接触真菌孢子和菌丝体抗原时，在气道巨噬细胞吞噬真菌同时，气道内免疫系统将其作为外来抗原进行提呈处理，产生针对真菌特异性IgE，导致气道致敏，诱导变态反应和支气管哮喘发作。第18页，共43页，2022年，5月20日，4点33分，星期四真菌可引起气道变应性炎症。研究发现，真菌过敏发病率与年龄有密切关系。10岁以下发病率最高。年龄越小，对真菌过敏发生率越

13、高。真菌性变应原有时对严重支气管哮喘患者构成较大威胁，为诱发支气管哮喘持续加重重要因素之一。庚级升等报道呼吸道白色念珠菌感染致顽固性哮喘2例，经抗真菌治疗后支气管哮喘发作缓解。曲霉菌生长于支气管内时，可使支气管哮喘发作加重，尤其表现于过敏性支气管肺曲菌病（ABPA），主要与其引起变态反应有关。第19页，共43页，2022年，5月20日，4点33分，星期四 呼吸道感染引发支气管哮喘可能机制1.感染加剧了气道炎症及气道高反应性2.趋化、活化炎性细胞，促进细胞因子产生和释放3. 改变自主神经系统功能沈华浩 哮喘手册（第二版）人民卫生出版社 2009，170-171第20页，共43页，2022年，5月

14、20日，4点33分，星期四 感染加剧气道炎症及气道高反应性直接导致气道上皮细胞损伤使血管通透性增加增加气道高反应性第21页，共43页，2022年，5月20日，4点33分，星期四 2.促进细胞因子产生和释放1.趋化、活化炎性细胞 感染促进炎症因子产生第22页，共43页，2022年，5月20日，4点33分，星期四 改变自主神经系统功能机制1.降低受体功能 2.增加气道胆碱能神经敏感性第23页，共43页，2022年，5月20日，4点33分，星期四支气管哮喘合并呼吸道感染Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2009

15、. 第24页，共43页，2022年，5月20日，4点33分，星期四支气管哮喘易于合并肺部感染原因上呼吸道病毒感染破坏气道粘膜屏障 上呼吸道病毒感染是引起或诱发急性哮喘发作常见原因。上呼吸道病毒 感染除了可直接引起气道炎症反应，还可作为一种变应原，诱发特异性IgE合成，同时可破坏气道粘膜上皮屏障，易于继发肺部细菌感染。Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2009. 第25页，共43页，2022年，5月20日，4点33分，星期四哮喘易于合并肺部感染原因支气管哮喘气道慢性变态反应性炎症有利于细菌繁殖 支气管哮喘患

16、者气道平滑肌痉挛、粘膜水肿、杯状细胞增生、分泌物增多等病理学改变，使气道狭窄或“气道重塑(remodeling)”，导致引流不畅，再加上纤毛上皮脱落、纤毛-粘液痰转输机制受损，均有利于细菌繁殖，形成肺部感染。第26页，共43页，2022年，5月20日，4点33分，星期四支气管哮喘易于合并肺部感染原因治疗支气管哮喘药物可抑制肺脏和支气管免疫功能激素是治疗支气管哮喘最重要药物，尤其在抢救重度哮喘发作患者时常需应用大剂量激素。但是，激素可明显地减低全身和肺部免疫功能，抑制肺泡巨噬细胞吞噬能力。近年来研究表明长期吸入激素也可以增加呼吸道感染发生几率，这在支气管哮喘儿童表现尤为突出。临床上常用平喘药如氨

17、茶碱也有抑制中性粒细胞趋化作用。这些平喘药物使用，均可促进肺部感染发生和发展。第27页，共43页，2022年，5月20日，4点33分，星期四支气管哮喘易于合并肺部感染原因4.鼻腔感染性分泌物下行 部分支气管哮喘患者合并有鼻炎、鼻息肉或副鼻窦炎。鼻肺反射可引起支气管痉挛，感染性鼻分泌物下行，可引起下呼吸道感染。5.炎性介质可促进肺部感染形成 除了IgE介导速发型变态反应中肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒时可释出组胺等外，文献报告，呼吸道流感嗜血杆菌等革兰阴性杆菌也能合成组胺。由于组胺可使气道上皮细胞间隙增宽，而使革兰阴性杆菌易于通过气道粘膜屏障，有助于肺部感染形成。第28页，共43页，2022年，5

18、月20日，4点33分，星期四 因此，急性重度哮喘发作患者，大多伴有肺部感染。积极地控制肺部感染是治疗这些患者重要措施之一。第29页，共43页，2022年，5月20日，4点33分，星期四支气管哮喘合并肺部感染特点第30页，共43页，2022年，5月20日，4点33分，星期四 支气管哮喘合并肺部感染与其他肺部感染相比，有以下特点：肺部感染严重度与支气管哮喘严重程度，即气道阻塞程度呈正相关。一些严重支气管哮喘症状持续存在，难以缓解往往与肺部感染未能得到有效控制、缺氧及酸中毒有关。节段性肺炎多见，常伴有节段性肺不张。这与局部支气管管腔狭窄、分泌物引流不畅、粘液痰栓阻塞气道有关。支气管哮喘继发感染病原体

19、与慢性支气管炎相仿，以肺炎链球菌、流感和副流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌最常见，总计约占80%。其他革兰氏阴性杆菌如肺炎克雷伯杆菌、假单胞菌属等偶有所见。第31页，共43页，2022年，5月20日，4点33分，星期四支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞为主炎症细胞所介导气道炎症，虽然此时痰液主要为白色稀痰，但有时也可能呈脓性，故患者咳吐脓性痰并非都提示革兰阳性球菌引起感染，痰涂片伊红染色镜检可以鉴别。由于免疫防御机制随增龄而出现老化和衰退，在老年支气管哮喘患者中，容易并发呼吸道感染成为一个更加突出问题。第32页，共43页，2022年，5月20日，4点33分，星期四支气管哮喘合并感染治疗 （一）对于急性重度哮喘

20、发作，应选用针对革兰阴性杆菌为主兼顾革兰阳性球菌广谱抗感染药物，例如第23代头孢菌素或新型氟喹诺酮类药物(如环丙沙星、左氟沙星)等经静脉给药。必要时可应用-内酰胺抗生素类(泰能)、由-内酰胺酶抑制剂组成复方制剂(如特治星或舒普深)或单环菌类(氨曲南)与氨基糖苷类抗生素联合应用。当支气管哮喘症状基本得到控制后，即可停药或改用口服给药维持。*患儿有明显呼吸困难，氧饱和度90申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.第33页，共43页，2022年，5月20日，4点33分，星期四支气管哮喘合并感染治疗（二）根据痰液细菌培养及药敏实验结果来

21、选择敏感抗菌药；在无法获得细菌类型及敏感抗菌药情况下，可根据经验选择抗菌药，据报道在支气管哮喘合并细菌感染中，以流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、克雷伯菌属最为常见。第34页，共43页，2022年，5月20日，4点33分，星期四支气管哮喘合并感染治疗（三）选用抗感染药物时应考虑其在支气管-肺组织中浓度及抗菌活性。例如，氨基糖苷类药物在痰液中浓度仅为血浓度20%30%，加上痰液中钙、镁离子和脓液中酸性和厌氧环境也会影响其抗菌活性，因此，该类药物不宜单独用于支气管哮喘合并肺部感染治疗；青霉素和头孢菌素类药物系通过弥散进入支气管和肺组织，其在痰液和支气管分泌物中浓度仅为血浓度1%10%，需给

22、予较大剂量才能在病灶内达到有效浓度；克林霉素痰液中浓度较高，本品还具有穿透痰液中粘蛋白能力，有助于肺部感染控制；氟喹诺酮类药物如环丙沙星、氧氟沙星、培氟沙星和左氟沙星在支气管分泌物中浓度约为血浓度53%111%，肺组织中药物浓度约为血浓度34倍。这类药物对引起肺部感染多数致病菌有效，是治疗支气管哮喘合并肺部感染一类常用药物。第35页，共43页，2022年，5月20日，4点33分，星期四支气管哮喘合并感染治疗（四）抗生素一开始剂量要足，且临床上常联合应用几种敏感抗生素，争取在短期内消灭感染病原体，以减少小剂量长期应用抗生素而导致耐药性菌株产生机会。第36页，共43页，2022年，5月20日，4点

23、33分，星期四支气管哮喘合并感染治疗（五）对于经上述积极治疗而疗效不佳患者，尚应考虑合并或继发真菌感染可能性。因为，广谱抗生素和大剂量激素应用均易引起真菌感染。应认真查找原因，必要时，可给予氟康唑等抗真菌药物治疗。第37页，共43页，2022年，5月20日，4点33分，星期四支气管哮喘合并感染治疗（六）其他 部分支气管哮喘患者属于过敏体质，对多种药物均过敏。因此，用药前应当详细地询问病史和药物过敏史，作相应药物皮肤试验，避免因对抗感染药物过敏反应而加重支气管哮喘情。支气管哮喘发作时，支气管平滑肌痉挛，不仅可引起呼吸困难，还可以诱发或加重支气管和肺部感染。积极抗感染同时，应及时、有效地解除支气管

24、平滑肌痉挛和气道阻塞，并应纠正脱水和电解质、酸碱失衡。治疗方案中应包括静脉补液、吸氧、纠正酸中毒、静脉给予较大剂量激素、静脉滴注氨茶碱、持续雾化吸入2-受体激动剂和抗胆碱药物等。第38页，共43页，2022年，5月20日，4点33分，星期四支气管哮喘合并感染治疗在支气管哮喘合并感染治疗中，不能忽视一般治疗，尤其是排除痰液。支气管哮喘发作时，支气管粘膜充血水肿、腺体分泌亢进，合并感染后此种病理改变加重，产生大量痰液，由于呼吸加快，呼吸道水分丢失致使痰液粘稠不易咳出，痰液堆积可加重喘息及感染，因此必须积极排痰，常用以下方法:适当补充水分，饮水或输液；经常翻身、拍背，引流痰液；予以祛痰药治疗；2激动药和茶碱均有加强支气管粘膜纤毛活力作用，可以促进排痰；雾化吸入，湿化气道，稀释痰；必要时可用导管或纤支镜吸痰。另外，支气管哮喘发作后应立即远离诱发支气管哮喘各种因素(如花粉、冷空气)；适当卧床休息，以半卧位为益；饮食以软食为主，适当增加营养；呼吸困难严重时，应予以吸氧。第39页，共43页，2022年，5月20日，4点33分，星期四支气管哮喘合并感染预防1.预防病毒感染或疾病早期应用抗病毒药