医疗质量与安全管理制度汇编

1、 年“疗安全日专项检活动”疗质量与全管理查标准总分 200 分检查项目分值检查方法扣分标准检查结果1、疗量管理组织体系健全（量管理组织机构设置合理质量管理与续改进需要104医院设院科二级质网络有网络织图医疗、 质组织不健全扣 2 分 护理管部门中设专质控员，科室兼职质控员， 质人员职责不落实扣 2各级质人员有明确责与分工。 分。 院长视质量管理作，定期、不期召开相关会无记录 1 分议研究疗质量、医安全等问题。会议记录。院长期到临床检、督促、处理疗质量相关重无记录 1 分大问题查活动记录（量管理实行任追究制长室 主任为、科质量管第一责任人。2、施面质量管理与持续改进 （）院要有全质量管理与持改进

2、实施方案职能部门履指导、检查、核、6302职能门开展质量育，监督、检与持续改进活 动。有作计划、检与持续改进记。了解主任科室医质量管理工作况，发生医疗 质量、全问题能否时处理，有无改措施。根医事故处理条例医疗质量与安全管理处罚定。有全质量管理与续改进实施方（包括检查标准、考方案及改进措施等无计划无记录扣 1 分。无整改施扣 分。不落实罚规定扣 1 分。无实施案扣 3 分评价和督职能。查阅院全面质量理方案实施情和效果评价。 无度效果价不得分。1 / 检查项目分值检查方法扣分标准检查结果（）落实医疗质和医疗安全核制度。（加质量关过程流程管（主要指：6落实诊负责制度三级医师查房度、疑难病例讨论制、会

3、诊制度危重患者抢救度、手术分级制度、前讨论制度死亡病例讨论度、分级护理 缺项制度扣 分无核 制度、对制度、病书写基本规 X 与理制度、交 心度的检查况记录扣 接班制、临床用血核制度等核心度。医疗质量 2 分，扣完为止。 管理职部门有检查心制度执行情的工作记录。查阅制文件及实施录。抽查行病历和出病历，检查核制度落实情一处不合制度要求 2 况。分。有质量键过程管理程和制度，有确的监控指标危重病管理围术管理输与药物 不良反、有创诊疗作等5和内容查 2-3 个区阅资料地核解医务人执行情况。每项执不好扣 分。（）强重点部及重要岗位的理。（强全员质量和安全教育培质量和安意识。53建立重部门及重要位（如急诊

4、科手术室ICU、新生儿房供室输血科、麻醉、检验、病理 制度不得分，无落实记 药事、理、门诊、染、病案管理）监管制度， 录扣 3 分 医疗质管理部门每至少一次检查监控有记录。有职工量和安全教培训计划，每年开展一次全员质量安全教育，培训记录。查职工培训原始 一不符合要求酌情扣 1 资料，场提问了解工培训情况，点访谈科主任 分和护士。（）疗技术人均应接受心肺苏技术 培训，掌握正确的苏技术。（）院应建立进可行的医疗量评价 方法，保医疗质量持续改进。3、疗术准入管理4510要求医技术人员正掌握心肺复苏术。医院采培训、监督检查、分析、价、反馈、公 示、奖等方法，持改进医疗质量现场查看工作实际状，看质量存问

5、题是否得到续改进。现场抽 3-4 人 不合 格扣 分无改进法扣 2 分无持 续改进施扣 分。2 / 检查项目（实医疗技术批入用、 评价制新技术务准入与理。（）有与开展技术或项目相应的技 术力量设与设施及确保患者全的 方案。技术力量、备和设施发生变， 可能影到医疗技术安全和质量时 中止该术按规定进行评估后符规定的，方重新开展。 4、手科室质量与安全管理（）科室制订“面质量管理实计划 执行住患者入院、院标准。（）住院病人订适宜的诊疗划。（）病种质量控。分值6420555检查方法按照生行政部门关规定，有新术、新业务管 理考核度，建立技审批、准入、用、监督与评价制度并进行全程踪管理。查相资料。 建立疗

6、技术档案新技术、新业档案完备率达到 100%。有开新技术项目急处置预案。有开新技术业的专业技术员看书职称证与培训证明有相的设备与设，查看设备配和设施情况。有新术开展中的估制度、中止度以及重新开展该技的制度。查阅室全面质量理实施计划及施情况。 落实者入院、出标准。抽查住病历，检查制订疗计划人员质，普通患者疗方案由主治 医师以人员确定，难、危重患者疗方案由副高级以上员确定。诊疗划应与病人情相结合，并病情变化调 整，检计划、治疗划、计划调整析和检查结果分析等应在病历中录体现。抽查 20 出病历考核本科前 5 位院病种 求疾病断与鉴别诊明确，治疗方正确，检查与 处理适，用药合理安全，处理急重症及时、有

7、扣分标准无制度 1 分无料记 录不得。档案不每份扣 0.5 分无应急案扣 2 分未落 实记录情扣分。1 项不符合要求扣 分无实施划扣 分。 未落实 2 分1 人不符合规扣 1 分一 份 病 历 不 符 合 要 求 扣0.5 分。一份病不符合要求 1分。检查结果3 / 检查项目分值检查方法扣分标准检查结果（）加强运行病质量监控与管。5、术室质量与安全管理（）科室制订“面质量管理实计划 建立住患者入院、院标准。（）住院病人订适宜的诊疗划。（）实手术分管理制度，重手术报 告审制度各医按手术权限展手术。540544效。入出院断符合率三95%，级急危重人抢救成功率重点检与医疗质量患者安全相关内容查 份运

8、行历，评价诊、检查、治疗量，要求诊断 一病历不符合要求扣 1 及时、查合理、治恰当，特殊检和治疗有临床 分指征与情同意书。无实施划扣 5 分落实查阅科全面质量管实施计划及实情况。 不扣 分患入院、出院标扣 3 分抽查 份住院病，检查：制订疗计划人员质，普通患者疗方案由主治 人不符合规定扣 1 医师以人员确定，难、危重患者疗方案由副高分。级以上员确定。诊疗划应与病人情相结合，并病情变化调一份病不符合要求 1整，检计划、治疗划、计划调整析和检查结果分。分析等应在病历中录体现。制订级医师手术级管理制度，格落实手术标 发 例未按手权限开准，不超权限实施术。 展手术不得分制订落实重大手报告、审批制，有原

9、始资料1 例未符合要求扣 分 记载。建立中型手术术讨论制度。无制度 2 分（）严格执行大型手术术前讨制度。4术前论内容在病中应详细记载准确记录。抽查 10 份出院病历。1 未讨论得分内 容不详、记载不明确酌情扣分4 / 检查项目分值检查方法扣分标准检查结果有关风、潜在并发和备选方案，应与患者及其 家属或代理人进行知与讨论。抽 10 份院病（）落实告知制。4历重是入院后谈话制前术术谈话制 创伤性疗活动谈话；麻醉谈话制输血谈话制；1 份病历不合格不分。（）围手术期管措施到位。4重大手术前医疗技损害预警告知度等落实情况。抽查 10 份运行病历，检术前：断、手术适征明确，术式择合理，患者准备充，与患者

10、签手术和麻醉同书、输血同意书等。术查对无误 发现一处达到要求扣 1术中：外处理措施断、合理，术改变术式应及 分时告知属或代理人；术后诊断与病理断相符防措施科学术后观及时、严密早期发现并发并妥善处理。建立醉安全管理度和工作程序 X，点是术 无 制 度 和 工 作 程 序 扣 2前查房术后访视制。分。（）麻醉安全管。6抽查 10 份历及走手术病人看麻醉方案 醉同意、术中麻醉外处理等落实况。三级院建立麻醉苏室，实施术留观。 麻醉亡率0.02%，看死亡统计资。一项不合要求扣 1 分。达不到求扣 分。 达不到求扣 分。抽查 20 份院病历重点考核本科前 5 位院病种， 要求疾诊断与鉴别断明确，治疗案正确

11、，检查（）病种质量控。5与处理宜，用药合、安全，处理危重症及时、有效。入出院断符合率三95%，级一份病不符合要求 1 分，扣为止。急危重人抢救成功率 临床主诊断、病理诊断符合率5 / 检查项目分值检查方法扣分标准检查结果（）加强运行病质量监控与管6、诊作质量与安全管理420择期手患者术前平住院日3 天重点检与医疗质量患者安全相关内容查 份运行历，评价诊、检查、治疗量，要求诊断 一病历不符合要求扣 1 及时、查合理、治恰当，特殊检和治疗有临床 分指征与情同意书。有健的门诊质量理体系，有质管理与持续改达不到求扣 分。进的方。（立门诊质控织善控准 门诊质进行全面考。5查看能部门质量理工作记录，门诊“

12、合理检 查理药理治疗理收费体监控措施 有门就诊病人紧情况处理预案实地考核医护人员对案的熟悉程。落实诊诊疗负责度，抽查门诊志及门诊病历。建立诊诊疗流程服务规 X。挂号价收、 取药等务窗口等候时间 分。达不到求扣 分。1 人次不熟悉扣 0.5 分落实不扣 1 分未建立 1 分未 设 立 专 门 候 诊 区 扣 1（诊布局和诊疗流程合理齐方便，服功能完善。5现场看门诊环境布局、就医流、便民措施。分布局流不 合理扣 1 分，无便民措施扣 1 分抽查 3-5 名岗职工对疗流程和服规 X 了 人对诊疗流程和服解程度 规 X 不解扣 分问卷查门诊病人意度。6 / 患者对诊服务不满意酌 情扣分检查项目分值检查

13、方法扣分标准检查结果根据诊工作量，时调配医务人，现场考核。 普通门具有副主任师以上专业技职务任职资格的本医师比例三级60%，级。落实不酌情扣分。三级院开设糖尿、老年病、高压、感染性疾 每 缺 少 一 个 科 门 诊 扣（据工作量及就医需求安专业 技术人坐诊，提高诊确诊能力。5病、心咨询等专科诊。三级院普通门诊主任医师以上员比例 ，二级医院通门诊主治师以上人员比。0.5 分。一科室不到要求扣 0.5分。（）门诊医疗文书写规 。7、诊量与安全管理530发现 1 例 3 次诊未确诊 次诊未确诊病人，班医师应及时请上级医 病没有请上级医复诊 师复诊请相关科室诊或收治入院 或请相应科会诊或收治入院扣 分

14、门诊病和处方符病历书写基本 X处管 1 份历处方不符合规 理办法查 10 份门诊病历 100 份门诊处方 定 0.5 分急诊业至少设内外、儿三个专。设置不合要求扣 2 分。（诊专业设置局合理员对固 定，值医师胜任急工作。3急诊察床位应大核定床位的 2%床位应大于核定位的 1%。固定员按核定床的 1%设副以上人员应大于 。达不到求扣 分。达不到求扣 分。急诊师经过急诊业培训培记录和资料 1 人不合要求扣 1 分。（）立急诊、救“绿色通道 务及时全便有疗程序接。5实地看：急诊科独立的医疗区，有专用出入 通道标志醒目无障通道衔接通畅流程合理 急诊救工作及时 分内抢救措施到位留观时间48 小时。一项达

15、到要求扣 1 分。一项达到要求扣 2 分。7 / 检查项目分值检查方法扣分标准检查结果（）加强观察病的监控与管理5急诊验、放射、血、药房、会、留观、手术、一项达到要求扣 2 分。住院、诊等环节职明确，落实规 。抽查急留观病历病病程记录每 24 时不少于 2 次，急、危重症随时记 小时内应有级医师查意见交接班科转等有病程记录 一项达不到求扣 2 分。 有详细会诊记录和诊留观医师执记录观 小时应病情小结；人离开时应记去向。急救材药品物管理定位放定期检查保养、修，设备性良好，处于应状态。抢救室少 1 类备扣 2 分救内必备电监护仪、引器、洗胃机除颤仪、心电设备、品的交接班记录图机、管插管设备简易呼吸

16、囊、创呼吸机，各各扣 分；无维修养记类设备应急调配预。现场查验抢设备数量及是录扣 分；无调配案扣否完好急救设备、品的交接班记、设备的维修1 分；未定位放置 1 分保养记、是否定位置、设备的调方案。（）救设备齐完好，满足急工作需 要。医人员能够熟操作，正确使。5常用救器械、无包齐全（必备管切开包、腰 穿包、穿包、导尿、静脉置管包开胸包、开腹 包等盘吸痰输氧盘在有期内使用现场查看种无菌包及疗盘的使用情。 医用护车满足需，处于应急状，车载设备齐 全（车必备担架、气、急救箱、救药品等，完 好率 100%）现场查看救车车况及随车备抢救设施、物情况。1 项不合格扣 1 分。1 项不合格扣 1 分。医护员能

17、够熟练正确使用急救备。现场考核 名护员不能熟练运（诊专业医护员熟练掌握救技能。（临床学科能时配合急诊救工作。452 名医护人员操作急救设备的情。 有技培训计划和录。现场核急救技能 提供诊服务二级专业。用急救备扣 分。 达不到求扣 分。 1 人不合格扣 2 分。低于 个百分点扣 1 分。8 / 检查项目（期对急诊工质量进行评与改进。8、症护病房质量与安全管理分值330检查方法现场度，院内急会诊到位时间10 分钟。 检查能部门督查整改记录。 有突性应急预案演练记录。每月开一次质量理会议，有记。实地看病房设置况。扣分标准 1 人达不到要扣 2 分无记录 1 分 无预案记录扣 分无记录 1 分达不到求

18、扣 分。检查结果（建环设符合设置 重症 监护病床位设置和力资源配置专化、合理化（）立重症监病房管理与持改进工 作方案能病人提供连贯性可及医疗服务，院内、外合、协调良好。66 床，使用率。 达不到要求扣 分。查看事资料和证 ICU 医人员准入制度，所有人均接受高级肺复苏培训，位与医师之比 一项达不到求扣 2 分。1：现场核专职医护员业务水平。每人次合格扣 1 分有科质量管理与续改进实施方（包括检查标 无施方案扣 分落实 准、考方案及改进施等阅案实施情况。 不到位扣 分 能提 小救治服务时请院内外专参 不能提供贯性服务，扣与 会诊及救治作。 2 分。（）订重症病入、出重症监病房标 准，建危重患者管制度。实行“重程度评分评价制度。4制订标，建立危重者管理制度程度评分 评价制，有“危重度评分”记载按标准收治或转出病，查看 5 份行病历。无标准度不得分 按标准治出病人 现 1 例 分不落实情扣分。（管理部门对 专门质量控制度， 有临床技科室支持度症者先诊疗、检等制度。4无质量控制度或记录扣职能门有专人负责对 ICU 检与导。2 分。建立善的支持工制度及检查、疗优先程序， 无度不得分，服务不及强化对 ICU 支持与倾。 时扣 2 分。（ ICU 感染控制制专人管理设施和急预案。5 设置及人权益符合医感染管理需求