凶险型前置胎盘剖宫产麻醉与输血管理

1、凶险型前置胎盘剖宫产麻醉与输血管理第1页主要内容病历介绍术前评定关键点麻醉方式选择降低出血办法产科输血管理特殊问题第2页患者，女，27岁，G2P1，孕33+1周，诊疗为“中央型前置胎盘（凶险型）”拟限期行剖宫产术前血常规检验：血红蛋白98g/L，血细胞比容30%，血小板计数192109/L血型为O型Rh阴性因患者为稀有血型，术前仅取得6 IU同型库血病例介绍第3页什么是凶险型前置胎盘，有何危害？怎样采取办法降低子宫出血？麻醉术前评定关键点？麻醉方式选择？同型异体血不足怎样进行输血管理？术前准备第4页什么是凶险型前置胎盘，有何危害？定义：既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕

2、部位，伴有胎盘植入危险原因：不孕治疗史、剖宫产史、孕妇年纪增加危害：出血量可高达3000-5000ml，休克、DIC、围生期子宫切除、孕产妇死亡等诊疗：有剖宫产史，孕中晚期无痛性阴道流血、先露高浮、异常胎产式等确诊：影像学资料（超声）处理关键：控制出血，常需要产科、介入、输血、麻醉等多学科协作术前准备第5页 女性生殖器器血供控制出血卵巢动脉为腹主动脉分支子宫动脉是髂内动脉前支延续 相当于宫颈内口水平约2cm处阴道动脉为髂内动脉前干分支阴部内动脉为髂内动脉前干终支子宫和阴道血供90%起源于髂内动脉前支卵巢动脉子宫动脉阴道动脉阴部内动脉第6页 双侧髂内动脉球囊封堵术经股动脉至髂内动脉置入球囊封堵导

3、管可暂时阻断动脉血流有利于创面凝血留有选择余地和时间控制出血第7页并发症腘动脉血栓形成阴道坏死腿部感觉异常优点有效减少术后大出血风险急诊栓塞控制出血 子宫动脉栓塞术控制出血第8页其它方法子宫颈部止血带暂时结扎子宫内球囊压迫止血子宫切除术控制出血第9页产检情况孕期出血前置胎盘胎盘植入预计出血量产科病史既往手术史既往孕产史实验室检查血常规凝血常规备血情况血型检测抗体筛查交叉配血术前评定第10页气道评估气道充血水肿Mallampati分级颈短、牙齿松动心肺功能基础血压循环功能状态肺功能血气分析背部检查行椎管内阻滞需特别注意预防误吸术前禁饮禁食6小时H2受体拮抗剂术前评定第11页全身麻醉椎管内麻醉麻醉

4、选择第12页硬膜外麻醉优点：麻醉效果好，血压易控制，术后镇痛缺点：起效时间长，镇痛不全，考虑凝血功能蛛网膜下腔阻滞优点：起效迅速，麻醉成功率高，局麻药用量小缺点：麻醉时间有限，易发生低血压麻醉选择第13页腰硬联合麻醉优点：起效迅速，阻滞完善，可延长麻醉时间，术后头痛发生率低缺点：操作时间长，导管误入蛛网膜下腔风险，全脊麻风险全身麻醉优点：诱导迅速，保护气道，保证通气，减少低血压发生率缺点：困难插管可能，返流误吸风险，新生儿呼吸抑制麻醉选择第14页该患者选择全身麻醉可能发生术中大量失血，并发凝血功效障碍硬膜外导管在拔出时需考虑硬膜外血肿问题椎管内麻醉加重低血压发生有利于大出血时抢救管理麻醉选择第

5、15页患者入室时血压120/65mmHg，心率80次/min。于腹部消毒铺巾后采取丙泊酚100mg、氯化琥珀胆碱100mg麻醉诱导，经口明视插入ID 6.5加强型气管导管，外露22cm。麻醉维持采取3%七氟烷复合50% O2 1L/min吸入和间断罗库溴铵静脉注射维持；机械通气参数VT 450ml，RR 14次/min，I:E=1:1.5。麻醉过程开腹后观察子宫，发觉子宫下段血管怒张，子宫壁透出蓝色，预计胎盘植入面积较大，遂行预先放置双侧髂动脉球囊阻滞，同时用止血带暂时结扎子宫颈部，立刻快速剖宫取出胎儿。第16页待胎儿娩出后静脉注射芬太尼0.2mg，随即依据患者血压心率按需静脉注射芬太尼。术中

6、快速出血2800ml，经高流量温液装置（Smith Medical, H-1200）快速输入血定安1000ml和同型库血6 IU（900ml），流速500ml/min。行产妇自体血回收（南京京精3000P型血液回收机及配套耗材），回输经白细胞滤器过滤后自体血600ml，同时给予甲基强松龙40mg。术中产妇生命指征平稳，除外一过性血压将至80/50mmHg，快速输液输血后快速恢复。麻醉过程第17页术后清醒拔管，观察20分钟，按压宫底约有200ml血液及血块自阴道涌出，予Cook球囊自阴道内置入宫腔，390ml生理盐水压迫宫腔，观察两小时无显著出血剖宫产娩出1名女婴，新生儿Apgar评分8产妇出麻

7、醉复苏室时血压110/60mmHg，心率70次/min，血气分析：PH 7.32，PaCO2 38.9mmHg，Hb 85g/L，Hct 26%。本病例控制出血办法：双侧髂动脉球囊阻滞+止血带子宫颈部结扎+子宫内球囊压迫；术中输血管理：同型库血+自体血回收结局：母子平安+保全子宫麻醉过程第18页输血管理产科输血指征 首要治疗办法是快速恢复血容量其次是纠正贫血血红蛋白普通应维持在70g/L左右产科输血标准恢复有效循环血量依据患者红细胞损失程度适当输注浓缩红细胞依据凝血功效适当输注浓缩血小板或其它凝血因子第19页围术期输血指南（）叶铁虎、田玉科（执笔人/责任人）、吴新民、杨辉（执笔人）、岳云、姚尚

8、龙、黄文起本身输血能够防止输注异体血输血反应、血源传输性疾病和免疫抑制，对一时无法取得同型血患者也是唯一血源贮存式本身输血（PAD）急性等容性血液稀释（ANH）回收式本身输血（IOCS）第20页贮存式 自身输血避免病毒感染、输血反应和免疫反应需要长时间的术前准备产科出血的程度难以预料急性等容性 血液稀释孕妇血液稀释，容量高负荷容量负荷变化导致产妇心衰、贫血和胎盘供氧不足回收式 自身输血术野回收自体血可能含有羊水成分医源性羊水栓塞异源免疫性疾病（Rh免疫反应)输血管理降低异体血使用第21页产科术中自体血回输历史主要事件回顾时间事件国别发表期刊1986母血中检测到羊水物质美国Am J Obeste

9、t Gynecol 1986; 154(1): 104-1061991血液回收机能够去除AFP美国Anesthesiology 1991; 75(3):829-8301997血液回收机能够去除组织因子美国Anest Analg 1997； 85（4）：831-8331998临床应用139例美国Am J Obestet Gynecol，1998； 179（3）：715-7201998第一个随机对照试验意大利Br J Anaesthe 1998; 80():195-1981999第一次检测回收血液英国Int J Obstet Anesth 1999; 8(2):79-84第22页回收血液检测主要成

10、份及临床意义输血管理第23页英国威尔士辛格尔顿医院，27例剖宫产使用血液回收机（Cell Saver 5 ）和白细胞滤器滋养层组织、甲胎蛋白、白细胞完全去除检测到胎儿鳞状上皮细胞和不定型碎片残留胎儿红细胞含量为2-19ml Catling SJ，et al. Int J Obstet Anesth 1999,8(2):79-84第24页自体血中羊水成份检测择期剖宫产（N=14）胎儿鳞状上皮细胞（count/HPF)半层状小体（千/l）钾离子（mEq/L)胎儿血红蛋白（%）方法洗涤前8.322.03.81.1一个吸引装置：羊水+术野出血+纱布血液洗涤后4.43.01.51.7Cell Saver

11、 5自体血回收机洗涤过滤后0.0-0.1*0.0-0.1#1.4#1.9&白细胞滤器母体静脉血0.0-0.0*31.0#3.8#0.5胎盘剥离时从股静脉导管抽取*与洗涤前和洗涤后相比， p0.05：#与洗涤前和母体血相比， p0.05：&与母体血相比， p0.05：美国 (Waters JH, Biscotti C, Potter P S, Phillipson E. Amniotic fluid removal during cell salvage in the cesarean section patient. Anesthesiology ; 92: 15316.）第25页自体血中羊水

12、成份检测 胎盘植入剖宫产（N=15）胎儿鳞状上皮细胞(count/HPF)钾离子 (mEq/l)胎儿血红蛋白 (%)方法洗涤前8.13.70.9两个吸引装置去除羊水后进行搜集洗涤过滤后0.00.11.40.7意大利Electa 自体血回收机RC400白细胞滤器p值0.0010.0010.23埃及（Elagamy A，Abdelaziz A，Ellaithy M. The use of salvage in women undergoing cesarean hysterectomy for abnormal palcentatioin. Int J Obstet Anesth. ; 22(4)

13、：289-293.第26页贮存式本身输血急性等容性血液稀释回收式本身输血已证实有效否否是降低输血风险否是是理论上危险原因贫血贫血心衰胎盘功效差羊水栓塞Rh免疫反应（胎儿红细胞）实际问题无统计无统计无统计应用于急症病人价值无无有NBS推荐否否是NICE指南推荐否否是NBS：National Blood Service；NICE：National Institute for Clinical Excellence第27页最早指南（年）英国国家健康卫生医疗质量标准署（NICE）颁布产科手术中应用自体血回输技术指南在剖宫产术中，与异体输血相比，术中自体血液回输可能降低输血相关感染及其它并发症当交叉配型

14、难以实施时，能够使用术中血液回输技术白细胞滤器使用能够降低回收血中羊水成份含量第28页年美国ASA公布产科麻醉指南当发生难治性大出血时，假如不能实施或患者拒绝异体输血，应该考虑术中自体血回输技术更新指南年英国公布最新自体血回输指南 传统上认为术中自体血回输在产科是禁忌症不过最新研究和经验证实它是安全，并将其列为适应症(成年患者，产科手术，预计出血量大于血容量20%)。英国是唯一明确将产科作为自体血回输适应症国家第29页智能化自体血回收机和白细胞滤器联合使用能有效去除羊水成份、甲胎蛋白、组织因子、组胺、内皮素-1；术中回收式自体输血对胎盘前置和胎盘植入患者Hb、Hct水平及凝血功效无显著影响；在

15、剖宫产术中发生难治性大出血时，可考虑使用自体血回收机联合白细胞滤器对患者进行术中自体输血，该技术能够很大程度地防止异体血输入；围术期无相关并发症发生，对产妇转归有绝正确优势；动物试验：羊水或胎粪污染血液经自体血回收机洗涤回输后，试验犬生命体征平稳，无相关并发症发生；国内研究剖宫产术中回收式自体输血可行性-文件分析中华麻醉学杂志 ；35（7）：858-861剖宫产术中自体血回收可靠性临床评价中华麻醉学杂志 ；35（5）：598-600英国产科术中自体血回收发展历程临床麻醉学杂志 ；31（6）：614-616自体血液回收机及自体输血套件（意大利索林企业 Dideco E1ecta）白细胞滤器（南京

16、塞尔金 RF400）第30页仪器设备 厂家型号德国-费森尤斯CATS美国唯血 CELL SAVER 5/5+美国-美敦力Autolog意大利-索林 Electa 国产京精 3000P型抗凝剂 （肝素单位/升）30,000 30,00030,000 30,000 30,000过滤器孔径（m）120/40150/4040 /20 40 40最大离心转速( rpm)2400/56005600 56002400/56002400/5600回收HCT （%）655545-7055-6550血细胞回收率（%）90809995标准洗涤效率（%）9598990.298.5-99.595第31页血液回收使用两套

17、吸引管道以降低羊水污染子宫颈止血带结扎可降低血液经阴道流失回输自体血回输时必须使用白细胞滤器提议输注回收血液450mL后，更换白细胞滤器不要加压输血应用糖皮质激素降低免疫反应风险注意事项进液室-过滤层-出液室过滤层孔径（进液侧45m、出液侧25m）第32页围术期输血指南（）血液回收是指用使用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、洗涤、滤过等处理，然后回输给患者。血液回收必须采取合格设备，回收处理血必须到达一定质量标准。体外循环后机器余血应尽可能回输给患者。回收式自体输血推荐用于出预计血量较大手术如体外循环、骨科手术、脑外血管手术、胸腹腔闭合式出血手术及产科手术等，

18、回收血禁忌证以下：血液流出血管外超出6小时；怀疑流出血液含有癌细胞；怀疑流出血液被细菌、粪便或羊水等污染；流出血液严重溶血；和白细胞滤器联合使用可适当放宽使用适应证。国内指南第33页 新生儿溶血病 母婴血型不和引发同种异源免疫性溶血机制：Rh(-)母亲首次妊娠时，于妊娠末期或胎盘剥离时，带有Rh(+)抗原胎儿红细胞经过胎盘进入Rh(-)母亲血液，可产生对应血型抗体，胎儿血(0.51m1)会进入母体循环系统，可产生少许IgG抗体，如母亲再次妊娠，怀孕期母体即有可能产生大量IgG抗体，经过胎盘引发新生儿溶血病。 针对本例患者，Rh阴性O型血，G2P1 行胎儿血红蛋白酸洗脱试验（Kleihauer-Betke Test） 使用抗D球蛋白阻断免疫反应第34页年英国血液学标准委员会(BCSH)抗D球蛋白使用指南当术中自体输血用于Rh(-)剖宫产患者既往未致敏而脐带血确认胎儿血型为Rh(+)时在输入自体血后推荐使用最少1500IU