微创外科治疗肾上腺肿瘤进展

1、微创外科治疗肾上腺肿瘤希望【摘要】腹腔镜技能是肾上腺肿瘤重要的微创治疗本领。大部门的肾上腺疾病可以用腹腔镜手术来治疗，在手术失血量、输血率、术后进食时间、术后住院时间和术后规复事情时间等方面表现了比开罢休术突出的良好性。但是对付在恶性肿瘤和嗜铬细胞瘤的治疗，以及怎样进一步淘汰并发症与复发率方面还需继承探究。【关键词】腹腔镜手术肾上腺疾病肿瘤自从glayan于20世纪90年代初初次利用腹腔镜技能举行肾切除手术以来，泌尿外科腹腔镜手术生长非常敏捷，此中以腹腔镜肾上腺手术最为成熟。如今以为对付直径在6以内的肿瘤根本上可以用腹腔镜技能来完成，腹腔镜肾上腺切除术被公认是治疗该类肿瘤的金尺度13。海内是在

2、1995年开始la手术的，比年来也得到了较好的生长与普及，海内最大宗的报道病例已达200多例，积聚了相称富厚的临床履历4。1手术指征手术顺应证包罗全部直径小于6的有成效和无成效肾上腺肿瘤，以及部门体积较小的恶性肿瘤包罗转移瘤与嗜铬细胞瘤。肿瘤的体积是患者是否得当施行腹腔镜手术的条件之一。体积大的肿瘤占据的空间大，手术的空间变小，而且肿瘤与四周器官的干系严密，乃至有比力严峻的粘连，会显着增长手术的难度和出现并发症的概率。肿瘤体积大，分散时翻动和拨弄肿瘤的次数会增多，轻易使肿瘤包膜破碎，导致播散或莳植。既往的履历以为，无论是原发大概是复发的肿瘤，肿瘤的巨细与其性子有必然的相干性5，通常直径5的肿瘤

3、，恶性或埋伏恶性的概率大大进步。这种环境也不太相宜行腹腔镜手术。不外单纯以肿瘤的体积来断定其良恶性是错误的，还应该结合临床病史、t等影像学资料来作出断定6。关于恶性肾上腺肿瘤是否得当行腹腔镜手术仍有争议。有研究以为，气腹的作用有增长肿瘤莳植和转移的风险7。iinzadeh等8总结31例腹腔镜肾上腺癌根治手术病人的结果，随诊了1个月69个月，有7例病人出现了术后复发，占23%，比例较开罢休术显着高。不外也有部门学者报道了腹腔镜手术乐成治疗肾上腺恶性肿瘤9。终究上，这个题目还受得手术者的技能纯熟程度、病例的选择、是否施行尺度根治手术等因素影响，因此还必要长时间、大宗病例去验证。由于嗜铬细胞瘤的手术

4、会引起心跳、血压等生命体征的剧烈颠簸，手术风险相称大，对技能的要求比力高，因此在手术开展的早期，此病曾被以为是禁忌证。比年来随动手术履历的积聚、东西的革新，一部门学者已开展了相称数目的嗜铬细胞瘤手术2，1013。只要病例选择得好、肿瘤直径操纵在45以下，遵照必然的操纵原那么，手术历程中病人的生命体征都比力安稳，术中儿茶酚氨浓度和颠簸频次等指标均优于开罢休术1416。由此看来，腹腔镜技能对付嗜铬细胞瘤也只是相对的顺应证，但术者必需是乐成完成过2030例腹腔镜肾上腺腺瘤切除术的技能较纯熟的大夫。双侧肾上腺病变并非是腹腔镜手术的禁忌证，可以选择经腹腔两侧同时处置惩罚或经腹膜后单侧别离处置惩罚。有腹腔

5、手术病史的病人，假设既往的手术没有出现严峻的并发症，可以思量施行经后腹膜入路的腹腔镜手术。应该指出，上述所提手术指征是相对的。手术操纵纯熟、履历富厚的大夫，指征可以放宽；初学者或开展新术式时，顺应证应抓严，选择体积得当，肿瘤位置轻易操纵的病例来举行。2手术方法以手术入路来分，包罗经腹腔入路、经腹膜后入路和经胸腔入路腹腔镜肾上腺瘤切除术等几种。以手术东西的差异来分，包罗单纯腹腔镜、手辅式腹腔镜、针式腹腔镜、呆板人腹腔镜体系肾上腺瘤切除术等几种。经腹腔入路腹腔镜手术应用较早，具有手术空间大，剖解标记清楚，视野清楚，可以同时处置惩罚双侧病变等长处，但对腹腔器官有必然的滋扰。经腹膜后入路腹腔镜手术应用

6、较普及，手术在后腹膜间隙举行，大大淘汰了对腹腔的滋扰，手术途径直接，术后病人规复快。但表露相对困难、操纵空间孝剖解标识不轻易辨析，不太实用于病灶大、操纵庞大、胖胖的病例以及初学者。经胸腔入路腹腔镜手术不常用，对付有后腹膜手术史的病人，可经此入路治疗肾上腺疾病，但会滋扰心肺等器官。单纯腹腔镜手术应用较普及，单纯用东西来完成手术，对付术野的滋扰比力小，但技能要求较高。手辅式腹腔镜手术是指在通例腹腔镜的底子上加用手帮助装置举行，术者把手伸进术野，共同东西完成手术。得当于肿瘤较大，位置靠近紧张器官大概再次手术的病例。针式腹腔镜手术是利用更小的东西举行操纵，以到达创伤进一步减小的目的。呆板人腹腔镜体系手

7、术是通过把持呆板人体系的机器手臂或盘算机长途操纵来完成手术，由于装备昂贵，如今尚未普及应用17，18。3手术本领探求肾上腺和体积较小的肿瘤是初学者的困难之一。术前应认真阅读各项影像学资料，相识肿瘤的形态、大孝位置以及与四周器官的连接干系。一样平常在探查靠近肾上腺时会看到较粗的血管，顺此即比力轻易寻到肾上腺，切除的标本立即取出体外剖开验证是否包罗有肿瘤19。术中碰到那些猜疑恶性或埋伏恶性的肿瘤时应立即做快速冰冻病理查抄，以决定是否需做根治性手术。由于单靠细胞学形态偶然很难区分肾上腺皮质腺癌和良性腺瘤，需结合临床、内排泄资料、肿瘤巨细以及影像学查抄结果等因向来断定5，20。诊断或不克不及去除恶性病

8、变时应思量给病人作彻底的根治手术，术中除切除患侧肾上腺以及作排除淋逢迎外，还要留意庇护好肿瘤包膜以防破碎。对付疑似病例术后应夸大按期随诊。切除的肿瘤标本必然要装在标本袋里取出，以免肿瘤莳植，需要时得当扩大暗语。别的本领包罗，手术时不雅察镜不要脱离操纵点太远，以免视野不清误伤正常构造器官。碰到出血时不要张皇，可用钝头的钳子夹住或纱布条压住出血点，吸引器把出血吸干净，再烧灼或用钛夹钳夹。要作肾上腺部门切除时，正常腺体切缘会出血，由于构造脆，止血会有困难，此时可用超声刀轻夹切缘慢烧止血，也可以用钛夹钳夹或丝线缝扎。4并发症文献报道腹腔镜肾上腺瘤切除术的并发症产生率在6%14%之间。重要包罗器官损伤肠

9、管、胸膜、腹膜、肝脏、胰腺等、血管损伤下腔静脉、肾血管、脾血管、肾上腺中心静脉等、腹膜后血肿、伤口熏染、严峻高碳酸血症、气体栓塞等，而因并发症需中转开罢休术的约占并发症数的12%17%，有因严峻并发症而导致心跳制止或殒命的报道2123。有的肾上腺四周有粘连，又大概靠近肾血管、下腔静脉、胰尾等器官时，手术的难度增大，产生并发症的概率就会进步。不外，多数并发症产生在新术式开展时大概是初学者，重要是操纵不纯熟、剖解布局不认识、过多运用锐性分散以及手术组职员共同欠默契等缘故原由所造成4。一样平常来说，经腹腔入路的手术并发症的产生率高于经腹膜后入路的手术。但纵然后腹腔途径的手术相对宁静，仍有产生严峻并发

10、症的风险。5随诊与复发腹腔镜肾上腺切除术也存在复发的病例。alz等3报道325例腹腔镜良性肾上腺手术中有11例复发，占3.4%，而iinzadeh等8报道的31例恶性肾上腺肿瘤腹腔镜手术中的复发率更高，达23%7/31。复发的病例和缘故原由有以下的特点：良性肿瘤恶性复发、皮质增生型和腺瘤型原醛症、肿瘤莳植、气腹等。肾上腺肿瘤假设病理查抄创造微血管内有瘤细胞大概肿瘤打破包膜时即可诊断为恶性20。临床上切除的标本每每是举行局部的白腊切片，而不是整个标本的查抄，如许就有大概把恶性肿瘤看成是良性的肿瘤来治疗而导致复发。有的肾上腺肿瘤体积较小，而且是多中心生长，瘤体的巨细不一，发病时影像学查抄每每只能看

11、到较大的瘤子，手术时大概就会把小的肿瘤微腺瘤漏切而造成所谓的“复发，这种环境多见于皮质增生型和腺瘤型原醛症24。有的学者提出，对付那些肿瘤较小而对侧肾上腺成效正常的病人，行患侧的肾上腺全切除术较为稳妥。但也有其他的学者持阻挡意见，alz等3与jeshke等25就别离总结了差异的病例数，均证实肾上腺部门切除手术近期和恒久的宁静性。我们在近两年对小于1.0的醛固酮瘤行一侧肾上腺全切除，术后病理查抄创造4例在影像学资料看到的肿瘤之外还存在有微腺瘤直径在25间。因此对付这些肿瘤直径小于1.0而病症又比力显着的病例，应思量到皮质增生型和腺瘤型原醛症的大概性，术中需要时作冰冻切片病理查抄，假设还不克不及完

12、全去除，行患侧肾上腺全切除术或大部门切除术照旧可取的。与别的手术方法一样，部门腹腔镜手术复发的病例还与手术操纵有干系。由于正常的肾上腺皮质也可以莳植于腹壁肌肉内存活26，因此术中应庇护好肿瘤包膜的完备，制止东西拨动造成破坏，被肿瘤构造污染过的东西应实时洗濯或调换，切除后把标本放入标本袋里取出，而且用蒸馏水或化疗药浸泡术野。这些操纵原那么在体积较大的肿瘤手术中更是要夸大。有学者的研究以为，气腹的作用有增长肿瘤莳植和转移的风险，因此对付腹腔镜手术治疗肾上腺恶性肿瘤仍有争议7。腹腔镜技能可以或许治疗绝大多数的肾上腺外科疾病已是一个不争的终究。在理论中应该根据大夫、患者以及病情的详细环境选择符合的治疗

13、方案，不竭进步技能和总结履历教导，制止和淘汰并发症，积极低落复发率，发挥微创手术的最大上风。【参考文献】1gillis,hbartg,sheizerd,etal.utpatinetadrenaletyj.jurl,2000,1633:717-720.2kalan,tillug,kulika,etal.perfringlaparspiadrenaletysafelyj.arhsurg,2022,13911:1243-1247.3alzik,peitgenk,diesingd,etal.partialversusttaladrenaletybythepsterirretrperitnespiapp

14、rah:earlyandlng?鄄terresultsf325nseutivepreduresinpriaryadrenalneplasiasj.rldjsurg,2022,28(12):1323-1329.4陈羽,陈炜,丘少鹏,等.后腹腔镜肾上腺手术并发症阐发j.中山大学学报医学科学版,2022,27(3)：封2-封4.5陈杰,刘彤华.皮质醇增多症216例手术切除肾上腺的病理阐发j.中华病理学杂志,2000,296：416-420.6agillivrayd,halengf,alhffd,etal.laparspiresetinflargeadrenaltursj.annsurgn,2002,95:480-485.7shaeffb,paluiv,thpulsj.prtsitereurrenesafterlaparspisurgeryj.areviedig?鄄surg,1998,15(2):124-134.8iinzadeha,gillis.laparspiradiadrenaletyfralignanyin31patientsj.jurl,2022,173(2):519-525.9feliittif,paganin