食品经营许可证申请书

1、A.1食品经营许可证申请书NO： 食品经营许可证申请书经营者名称称（盖章章或签字字）： 申请日期： 敬 告1.申请人人应当了了解相关关的法律律、法规规，并确确知其享享有的权权利和应应承担的的义务。2.申请人人应当如如实向许许可机关关提交有有关材料料和反映映真实情情况，并并对申请请材料的的真实性性、有效效性、合合法性负负责。3.提交的的申请材材料应当当是原件件，如需需提交复复印件的的，应当当在复印印件上注注明与原原件一致致，并由由申请人人或者指指定代表表（委托托代理人人）签字字（盖章章）。4.提交的的申请材材料、证证件复印印件应当当使用AA4纸。5.填写申申请书应应当字迹迹工整，使使用钢笔笔或签

2、字字笔（蓝蓝色或黑黑色）。6.在申请请许可过过程中，申申请人应应当认真真阅读申申请书的的内容。填 报 说说 明经营者名称称应当与与营业执执照上标标注的名名称一致致。社会信用代代码（身身份证号号码）栏栏参照营营业执照照填写社社会信用用代码，无无社会信信用代码码的填写写营业执执照号码码；无营营业执照照的机关关、企、事事业单位位、社会会团体以以及其他他组织机机构，填填写组织织机构代代码；个个体经营营者填写写相关身身份证件件号码。本申请书内内所称法法定代表表人（负负责人）包包括：企业法法人的法法定代表表人；个人独独资企业业的投资资人；分支机机构的负负责人；合伙企企业的执执行事务务合伙人人（委派派代表）

3、；个体工工商户业业主；农民专专业合作作社的法法定代表表人。填写住所、经经营场所所时要具具体表述述所在位位置，明明确到门门牌号、房房间号，住住所应与与营业执执照（或或组织机机构证、相相关身份份证件）内内容一致致。申请人应选选择主体体业态、经经营类别别、规模模大小和和经营项项目，并并在中打。其中中主体业业态、经经营类别别、规模模大小只只能选一一种，经经营项目目可多选选。本申请书内内所称食食品安全全管理人人员是指指企业内内部专职职或兼职职的食品品安全负负责人。人员证件类类型和证证件号一一般指居居民身份份证及身身份证号号。附申报资料料资 料 名名 称食品经营营许可证证申请请书；营业执照或或者其他他主体

4、资资格证明明文件复复印件；反映经营场场所面积积、房屋屋结构、门门窗及通通道、设设施设备备布局的的图纸及及文字说说明； 食品安全管管理制度度；法定代表人人（负责责人）、食食品安全全管理人人员的培培训合格格证明；接触直接入入口食品品从业人人员的健健康证明明；经营场所与与营业执执照或其其他登记记证书上上的地址址不一致致的，还还应当提提交食品品经营场场所合法法使用证证明（包包括房产产证明复复印件）。利用自动售售货设备备从事食食品销售售的，申申请人还还应当提提交自动动售货设设备的产产品合格格证明、具具体放置置地点，经经营者名名称、住住所、联联系方式式、食品品经营许许可证的的公示方方法等材材料；申请销售散

5、散装熟食食和散装装酒的，还还应当提提交与挂挂钩生产产单位或或供应商商签订的的合作协协议，以以及生产产单位或或供应商商的食品品生产经经营许可可证明复复印件；在餐饮服务务中提供供自酿酒酒的经营营者，应应提供具具有资质质的食品品安全第第三方机机构出具具的对成成品安全全性的检检验合格格报告；在经营场所所外设置置（包括括自有和和租赁）仓仓库的，还还应当提提交仓库库地址、周周边环境境、面积积、房屋屋结构、设设施设备备、布局局等说明明文件，以以及仓库库合法使使用证明明（租赁赁协议）；采取委委托形式式贮存食食品的，还还应当提提交与受受托单位位签订的的含有食食品贮存存要求的的委托协协议。申请人委托托他人办办理食

6、品品经营许许可申请请的，代代理人应应当提交交授权委委托书以以及代理理人的身身份证明明文件。食品经营营许可证证申请请表经营者名称称社会信用代代码(身份证号号码)住 所经营场所仓库地址主体业态经营类别规模大小1.食品品销售经经营者： 食品贸贸易商 商场超超市 便利店店 食杂店店 药店 网络食品品销售商商 食品自自动售货货销售商商中央厨房房经营者者2.餐饮饮服务经经营者： 餐馆经经营者：特大型型 大型 中型 小型 微型中央厨房房经营者者集体用餐餐配送经经营者3.单位位食堂：按单位性质质：学校食食堂 托幼机机构食堂堂 养老机机构食堂堂 机关食食堂企事业单单位食堂堂 工地食食堂 其他单单位食堂堂 按规规

7、模大小小：特大型型 大型 中型 小型 微型备注：是否否含网络络经营：是，否；如开展网络络经营，是是否同时时具有实实体门店店：是，否。经营项目1.预包包装食品品销售不含冷藏藏冷冻食食品2.散装装食品销销售不含冷藏藏冷冻食食品 不含直接接入口食食品3.特殊殊食品销销售不含保健健食品 不含特殊殊医学用用途配方方食品 不含婴幼幼儿配方方乳粉不含婴幼幼儿配方方食品4.其他他类食品品销售 5.热食食类食品品制售6.冷食食类食品品制售不含肉类类冷食 不含植植物类冷冷食7.生食食类食品品制售（特特指生食食海产品品）8.糕点点类食品品制售不含裱花花糕点9.自制制饮品制制售不含鲜榨榨饮品 不含生生鲜乳饮饮品 不含

8、自自制配制制酒制售售不含自酿酿酒制售售10.食食品半成成品加工工（限中中央厨房房经营项项目，按按制售类类项目半半成品填填写）： 11.其其他类食食品制售售 经济性质企业 个体工工商户 农民专专业合作作社 其它职工人数（人人）应体检人数数（人）邮政编码E-maiil保证申明 申申请人承承诺，本本申请书书中所填填内容及及所附资资料均真真实、合合法、有有效，复复印文本本均与原原件一致致。如有有不实之之处，本本人（单单位）愿愿负相应应的法律律责任，并并承担由由此产生生的一切切后果。申请人签字字（盖章章）： 委托代代理人签签字：年 月 日日 年 月 日日备注：应体体检人数数指接触触直接入入口食品品工作的

9、的人员数数。法定代表人人（负责责人）情情况登记记表姓 名性别民族职务户籍登记住住址证件类型证件号固定电话移动电话法定代表人人（负责责人）签签字： 年 月 日日备注：食品品经营单单位法定定代表人人(负责责人)应应当履行行以下承承诺(声声明)，并并签字加加盖单位位公章。本人向许可可机关郑郑重声明明：过去去五年内内，本人人担任直直接负责责的主管管人员和和食品安安全管理理人员所所在的食食品生产产经营单单位，不不存在被被吊销食食品生产产经营（生生产、流流通或者者餐饮服服务）许许可证的的情形。同同时，本本单位将将严格遵遵守食食品安全全法的的规定。谨此承诺，本本表所填填内容不不含虚假假成份，现现亲笔签签字（

10、盖盖章）确确认。 签字字（盖章章）： 年 月 日日（身份证件件复印件件粘贴处处）食品安全管管理人员员情况登登记表姓名性别民族证件类型证件号职务联系电话任免单位备 注食品经营单单位食品品安全管管理人员员应当履履行以下下承诺（声声明），并并签字加加盖单位位公章。食品安全管管理人员员承诺（声声明）：本人向向许可机机关郑重重声明：过去五五年内，本本人担任任直接负负责的主主管人员员和食品品安全管管理人员员所在的的食品经经营单位位，不存存在被吊吊销食品品生产经经营（生生产、流流通或者者餐饮服服务）许许可证的的情形。谨此承诺，本本表所填填内容不不含虚假假成份，现现亲笔签签字（盖盖章）确确认。 签签字（盖盖章

11、）： 年年月月日日接触直接入入口食品品从业人人员情况况登记表表序号姓名性别民族证件类型证件号工种健康证明编编号健康证明发放单位B.2食食品经营营许可证证申请请审核审审批意见见表（适适合变更更）食品经营营许可证证申请请审核审审批意见见表（本表适合合食品经经营许可可证的变变更）许可证编号号经营场所变更项目经营者名名称 社会会信用代代码(身份证证号码) 法法定代表表人(负责人人)住所 经营场场所地名名 仓仓库地址址 经营类类别 规模大大小经营项目目 食品品安全管管理人员员 食食品安全全设施设设备经营者名称称法定代表人人（负责人）住 所仓库地址主体业态经营类别规模大小经营项目是否举行听听证是 否听证举

12、行日日期听证结论是否现场核核查是 否现场核查日日期受理意见受理人员签签字： 年年 月 日现场核查意见现场核查结结论：现场核查人人员签字字： 年月日审核意见审核人员签签字： 年年 月 日审批意见审批人员签签字： 年 月月 日日常监督管理机构日常监督管理人员备注B.3食食品经营营许可证证申请请审核审审批意见见表（适适合补发发、注销销及许可可申请业业务的撤撤回）食品经营营许可证证申请请审核审审批意见见表经营者名称称法定代表人人许可证编号号申请原因受理意见受理人员签签字： 年年 月 日审核意见审核人员签签字： 年月日审批意见审批人员签签字： 年 月 日日备注本次申请审审核审批批类型：补发 注销 许可申申请业务务撤回（本表适合合食品经经营许可可证的补补发、注注销及许许可申请请业务的的撤回）注：属食品品经营许许可证补补发的，请请在备注注栏注明明日常监监督管理理机构和和日常监监督管理理人员。C.3食品品经营许许可听证证记录食品经营许许可听