文本西院病例

1、姓名: 赵维59入院日期: 2017-08-出院日期: 2017-08-主诉：间断胸痛6入院情况：患者2017-01间断出现左侧胸内隐痛，与呼吸、姓名: 赵维59入院日期: 2017-08-出院日期: 2017-08-主诉：间断胸痛6入院情况：患者2017-01间断出现左侧胸内隐痛，与呼吸、情绪、寒冷刺激无关，否咳痰、咯血、胸闷、气短，02-27门诊：胸部低剂量CT肺门旁不规则结节影，最大截面约1.91.3cm，增厚，左侧稍著；右侧肾上腺增粗，建议患者行支气管镜检查，遂于03-22（-遂予患者拜复乐0.4g QD2w经验性抗感染治疗，04-24复查胸部CT患者遂就诊于我院胸外科， PET/CT

2、示左肺上叶近肺门代谢异常增高结节，大小1.61.71.8cm，SUVavg4.4，SUVmax8.3增高小结节，大小0.9cm，SUVmax2.8，右肺上叶磨玻璃影，SUVmax0.9小1.72.51.7cmSUVavg3.7SUVmax5.9匀，右肩胛骨及左髂骨小片状代谢增高影，良性病变可能。头常规MRI泌相关检查，血ACTH 55pg/ml酚胺、脱氢表雄酮、24hUFC、血Na、K、Ca未见异常；行腹盆增强CT形致密影。建议先处理肺部结节，泌尿外科随诊，遂于05-27日全麻下行VATS上叶切除+淋巴结清扫术：切除一肺组织，沿支气管打开肺，距支气管断端2cm一质硬区，大小约1.511.2cm

3、，组1/1，第7组0/1，支气管周2/2），术后病理（左上肺结节）：（-A（-），P40(-),P63(-),TTF-1(+)，基因检测：EGFR exon19del（+）33.8%。7-4日起予第1程AP方案化疗：具体为培美曲塞1gd1+顺铂150mgd11周内自觉乏力、胃部不适，无发热、呕吐等不适，后均可自行缓解。7-25予第2AP方案化疗，具体为：培美曲塞1g d1+顺铂150mg组1/1，第7组0/1，支气管周2/2），术后病理（左上肺结节）：（-A（-），P40(-),P63(-),TTF-1(+)，基因检测：EGFR exon19del（+）33.8%。7-4日起予第1程AP方案化

4、疗：具体为培美曲塞1gd1+顺铂150mgd11周内自觉乏力、胃部不适，无发热、呕吐等不适，后均可自行缓解。7-25予第2AP方案化疗，具体为：培美曲塞1g d1+顺铂150mg d1腔溃疡 3-4WBCmin 1.02109/L,HGB140g/L,PLTmin87109/L,吉赛欣升白治疗3既往史：高血压10年，血压最高180/100mmHg，规律口服安博诺1# qd制120-130/70-85mmHg；否认冠心病、糖尿病等慢性病史。2014年体检发现PSA高，PSA-Tmax 6.94pg/ml，超声提示前列腺肥大，2014-08-15我院行前列腺11刺活检未见癌，监测PSA-T6.94

5、4.09ng/ml入院诊断：左肺上叶腺癌（T1bN2M0IIIAALK-D5F3（-）EGFRexon192程化疗后高血压病（3级 很高危诊疗经过：患者于2017-08-17至2017-08-20在我院住院治疗。入院后完善检查：全析:WBC 9.18109/L,NEUT# 5.86109/L,HGB 129g/L,PLT 241109/L,血生化28U/L,Alb 44g/L,TBil 8.4mol/L,cTnI 0.01g/L,Cr(E) 66mol/L,NT-52pg/ml,K3.8mmol/L,凝血2:PT11.5s,APTT23.7s,TT18.6s,Fbg3.94g/L,D-1.27

6、mg/LFEU,尿常规:WBC28U/L,Alb 44g/L,TBil 8.4mol/L,cTnI 0.01g/L,Cr(E) 66mol/L,NT-52pg/ml,K3.8mmol/L,凝血2:PT11.5s,APTT23.7s,TT18.6s,Fbg3.94g/L,D-1.27mg/LFEU,尿常规:WBCNEGCells/l,PRONEGg/L,BLDNEGCells/l,+潜血:OB 阴性(-)；【化疗】除外禁忌后，08-18开始第3程AP培美曲塞1gd1+顺铂150mgd1。【房颤方面】08-20凌晨5点30分突发心悸，ECG颤，心室率130bpm，BP120/70mmHg，予可达龙

7、150mgiv+0.1mg/min率波动在80-90bpm，08-21 10出院情况：患者无不适。查体：生命体征平稳，双肺呼吸音清，未及明显啰音，心律齐，心率60bpm，出院诊断：左肺上叶腺癌（T1bN2M0IIIAALK-D5F3（-）EGFRexon193程化疗后高血压病（3级 很高危出院医嘱：1.监测体温，注意休息、加强营养，注意卫生、避免劳累、感染2.密切监测血常规，至少每周2次，如血白细胞小于3.0109/L，WBC停用升白细胞药物并继续监测血常规；若血红蛋白小于70g/L50109/L肝肾功能至少每周13.出院后继续口服斯利安0.4mg qd（1片/次 1次/日）治疗，34.5.出院3.出院后继续口服斯利安0.4mg qd（1片/次 1次/日）治疗，34.5.出院带药*斯利安(叶酸片)0.4MG31X1瓶(31)0.4MG安博诺