食品药品经营许可核发申请表（全套资料）

1、 食品药品经营许可核发申请书申请人（盖章或签字）：有单位公章的请盖公章，没公章的负责人签字申请日期：2021年 2 月 1 日声 明本申请人提出的食品药品经营许可核发申请，所填写申请书及其他申请材料内容真实、合法、有效，复印件或者扫描件均与原件一致。2、申请经营食品的，无食品安全法第一百三十五条，食品经营许可管理办法第四十六条、第四十七条、第五十条，或其他法律、法规规定的限制或禁止从业的情形；申请经营药品的，无中华人民共和国药品管理法第一百一十六条、第一百一十八条、第一百二十二条、第一百二十三条、第一百二十四条、第一百二十五条、第一百二十六条、第一百四十一条、第一百四十二条，或其他法律、法规规

2、定的限制或禁止从业的情形；申请经营医疗器械的，无医疗器械监督管理办法第六十三条、六十四条，或其他法律、法规规定的限制或禁止从业的情形。3、本申请人无因违法经营被市场监管部门立案调查、尚未结案或已经作出行政处罚决定，尚未履行处罚的情形。本申请人对上述声明内容的真实性、有效性负责，如有虚假，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。特此声明。申请人（盖章或签字）：有单位公章的请盖公章，没公章的负责人签字2021年2 月 1 日 PAGE * Arabic 7 食品药品经营许可核发申请表经营者名称XX市XXX社会信用代码442000XXXXXXXXXXXXXX经济性质 企业 个体工商户 农民专业

3、合作社 其它法定代表人姓名张三联系电话证件类型身份证证件号4420000000000000负责人姓名李四联系电话证件类型身份证证件号4420000000000000质量负责人姓名（仅限药品、医疗器械经营填写）/联系电话/证件类型/证件号/联系人黎明联系电话1340000000 住所XX市东区XXX路12号经营场所XX市东区XXX路12号营业场所面积 120 仓库地址XX市东区XXX路12号仓库面积 经营场所及库房条件简述（含医疗器械经营范围的需填写）经营场所条件（包括用房性质、设施设备情况等）库房条件（包括用房性质、环境控制、设施设备情况等）从业人员信息（含药品、医疗器械经营范围的需填写）姓名

4、身份证号码学历专业资格/职称岗位和职务主体业态食品销售经营者商场超市 便利店 食杂店 专卖店 食品贸易商 食品自动售货销售商 网络食品销售商 食品销售连锁企业总部 餐饮服务经营者大型餐馆 中型餐馆 小型餐馆 中央厨房 集体用餐配送单位 饮品店 糕点店 小餐饮餐饮服务连锁企业总部 餐饮管理企业 含网络经营 单位食堂学校食堂 托幼机构食堂 职工食堂 养老机构食堂 工地食堂 其他食堂核定最大供餐人数 人/餐次药品零售企业 医疗器械经营企业是否含网络食品经营是自建网站： （网址）第三方网站： （网名）是否同时具有实体门店是 否否是否选用“告知承诺制”是连锁餐饮服务单位告知承诺制食品经营许可、第三类医疗

5、器械经营许可告知承诺制否（按一般程序办理）是否选用全流程网上办理是 否是否选用电子证书是 否申请经营范围申请经营范围 经营方式经营范围食品经营预包装食品销售预包装食品（含冷X冷冻食品）销售 预包装食品（不含冷X冷冻食品）销售散装食品销售散装食品（含冷X冷冻食品）销售 散装食品（不含冷X冷冻食品）销售散装食品（含散装熟食）销售 散装食品（不含散装熟食）销售特殊食品销售保健食品销售 特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售 其他婴幼儿配方食品销售其他类食品销售具体品种： 热食类食品制售冷食类食品制售冷食类食品（含烧卤熟肉）制售冷食类食品（不含烧卤熟肉）制售生食类食品制售糕点类食品制售糕点类食品（

6、含裱花蛋糕）制售 糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售自制饮品制售自制饮品（含自酿酒）制售 自制饮品（不含自酿酒）制售其他类食品制售具体品种： 食品经营管理药品零售药品零售（连锁）一类店：非处方药二类店：非处方药、处方药（注射剂、肿瘤治疗药、抗生素制剂、生物制品、第二类精神药品、医疗用毒性药品、罂粟壳等必须凭处方销售的药品及中药饮片除外） 中成药 化学药制剂 抗生素制剂 生化药品 生物制品（除疫苗）三类店：非处方药、处方药 中药饮片 中成药 化学药制剂 抗生素制剂 生化药品 生物制品（除疫苗） 第二类精神药品 医疗用毒性药品罂粟壳 第三类医疗器械批发第三类医疗器械批零兼营第三类医疗器械零售2002年

7、分类目录类6801基础外科手术器械 类6802显微外科手术器械 类6803神经外科手术器械 类6804眼科手术器械 类6805耳鼻喉科手术器械 类6806口腔科手术器械 类6807胸腔心血管外科手术器械 类6808腹部外科手术器械 类6809泌尿肛肠外科手术器械 类6810矫形外科（骨科）手术器械 类6812妇产科用手术器械 类6813计划生育手术器械 类6815注射穿刺器械 类6816烧伤（整形）科手术器械 类6820普通诊察器械 类6821医用电子仪器设备 类6822医用光学器具、仪器及内窥镜设备 类6822医用光学器具、仪器及内窥镜设备（仅限角膜接触镜及其护理液）类6822医用光学器具、

8、仪器及内窥镜设备（角膜接触镜及其护理液除外）类6823医用超声仪器及有关设备 类6824医用激光仪器设备 类6825医用高频仪器设备 类6826物理治疗及康复设备 类6827中医器械 类6828医用磁共振设备 类6830医用X射线设备 类6831医用X射线附属设备及部件 类6832医用高能射线设备 类6833医用核素设备 类6834医用射线防护用品、装置 类6841医用化验和基础设备器具 类6845体外循环及血液处理设备 类6846植入材料和人工器官 类6854手术室、急救室、诊疗室设备及器具 类6855口腔科设备及器具 类6856病房护理设备及器具 类6857消毒和灭菌设备及器具类6858医

9、用冷疗、低温、冷X设备及器具 类6863口腔科材料 类6864医用卫生材料及敷料 类6865医用缝合材料及粘合剂 类6866医用高分子材料及制品 类6870 软 件 类6877介入器材类6840临床检验分析仪器及诊断试剂（诊断试剂需低温冷X运输贮存）类6840临床检验分析仪器及诊断试剂（诊断试剂不需低温冷X运输贮存）类6840临床检验分析仪器及诊断试剂（诊断试剂除外）类6840体外诊断试剂（诊断试剂需低温冷X运输贮存）类6840体外诊断试剂（诊断试剂不需低温冷X运输贮存） 2017年分类目录 01有源手术器械 02无源手术器械 03神经和心血管手术器械 04骨科手术器械 05放射治疗器械 06

10、医用成像器械07医用诊察和监护器械 08呼吸、麻醉和急救器械 09物理治疗器械 10输血、透析和体外循环器械 12有源植入器械 13无源植入器械 14注输、护理和防护器械 15患者承载器械 16眼科器械 16眼科器械（仅限角膜接触镜及其护理液） 16眼科器械（角膜接触镜及其护理液除外） 17口腔科器械 18妇产科、辅助生殖和避孕器械 19医用康复器械 20中医器械 21医用软件 22临床检验器械 840体外诊断试剂 6840体外诊断试剂（不需低温冷X运输贮存） 以上医疗器械经营范围可提供贮存、配送服务PAGE 11注：以下表格按需填写食品安全管理人员登记表（含食品经营范围需填写）姓名证件类型证件号职务联系电话食品安全管理员证书号食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日凉茶中药材原料清单备案表（仅用于自制凉茶饮品店填写）序号产品名