工程监理、市政施工用表格105p

1、 单位工程技术文件目录表 施管表1 共 页单位工程名称： 第 页序号文件编号类别项目页号附录施工组织设设计审批批表 年 月 日 施管表3工程名称施工单位有关部门会会签意见见：结论：审批单位（盖盖章）审批人施工图设计计文件会会审记录录 施管表4工程名称图纸会审部部位日期会审中发现现的问题题：处理情况：参加会审单单位及人人员单位名称姓名职务单位名称姓名职务施工技术交交底记录录 年 月 日 施管表5工程名称分部工程分项工程名名称交底内容：交底单位接收单位交底人接收人工 程 洽洽 商 记 录 年 月 日 施管表6第 号工程名称施工单位洽商事项：参加单位有 人 员员建设单位设计单位监理单位施工单位单位工

2、程质质量评定定表 质评表1工程名称： 施工单单位：序号部位（工序序）名称称合格率（%）质量等级备注平均合格率率（%）评定意见评定等级 （单位位盖章）单位工程技技术负责责人： 质检员员： 年 月 日工程部位质质量评定定表施工单位： 质评表2工程名称： 部位名名称： 序号工序名称合格率（%）质量等级备注平均合格率率（%）评定意见评定等级施工项目技技术负责责人： 质检员员： 施工负负责人： 年 月 日工序质量评评定表 质评表3单位工程名名称：汤汤家桥南南路雨水水提升泵泵站 部位名名称： 工序序名称： 桩号号位置： 管径： mmm主要工程数数量序号外观检查项项目质 量 情 况评定意见1序号量 测 项项

3、 目规定值或充充许偏差差（mmm）各 实实 测 点 偏 差 值应检点数合格点数合格率%12345678910111213141511223 1415678交 方班 组接方班组监理意见 签 字：平均合格率率（%）评定等级工程技术负负责人： 施工负负责人： 质检员员： 20006年年 月 日 混凝土试块块强度统统计、评评定记录录试验表222施工单位： 年 月 日工程名称部位强度等级养护方法试块组数设计强度平均值标准差合格判定系 数最小值评定数据n= cu,k=Mcu=Scu1=2=cu,mmin=0.9 cu,k=(Mpa)0.95 cuu,k=1.15 cuu,k=m cuu-1. Scu=2.

4、 cuu,k=每组强度值值：（Mpa）评定依据：混凝凝土强度度检验评评定标准准GBJJ1077-877结论1）统计组组数n10组时：m cuu-1. Scu0.99cu,k；cu,minn2. cuu,k2）非统计计方法：m cuu1.115 cu,k；cu,minn0.995cu,k施工项目技技术负责责人： 制制表： 计计算： 制表表日期： 年 月 日混凝土试块块强度统统计、评评定记录录试验表266施工单位： 工程名称部位强度等级养护方法试块组数设计强度平均值最小值评定数据n= m,kk=mcu=cu,mmin=0.75 m,k=每组强度值值：（Mpa）评定依据：砌体体工程施施工质量量验收规

5、规定GB5502003-220022结论一、同品种种、同强强度等级级砂浆各各组试块块的平均均值mcu m,k二、任意一一组试块块强度cu,minn0.775 m,k三、仅有一一组试块块时其强强度不应应低于 m,k施工项目技技术负责责人： 制制表： 计计算： 制表表日期： 年 月 日压实度（灌灌砂法）试试验记录录试验表311工程名称： 施工单单位： 试验工工序项目目桩号层次及厚度度（cm）灌砂前砂+容器质质量（g）（1）灌砂后砂+容器质质量（g）（2）灌砂筒下部部锥体内内砂质量量（g）（3）试坑灌入量量砂的质质量（g）（4）量砂堆积密密度（g/ccm3）（5）试坑体积(cm3)（6）（4）/（5

6、）试坑中挖出出的湿料料质量（g）（7）试样湿密度度（g/ccm3）（8）（7）/（6）含水量W（%）（1）（9）（1）（10）盒+湿料质质量（g）（11）盒+干料质质量（g）（12）水质量（gg）（13）（11）-（12）干料质量（g）（14）（12）-（10）平均含水量量（W）（%）（15）0干质量密度度（g/ccm3）（16）（8） 1+（115）最大干密度度（g/ccm3）（17）压实度（%）（18）（16）/（17）审核： 计算： 试验： 试验日日期： 年 月 日阀门试验记记录试验表488工程名称： 部位： 年 月 日试验时间阀门型号规格阀门编号（位位置）试验介质强度试验严密试验MMp

7、a试验结果备注压力Mpa停压时间建设单位：监理单位：施工单位：施工项目技技术负责责人质检员工长班长注：强度试试验为阀阀门公称称压力的的1.5倍，严严密性试试验为阀阀门公称称压力。导 线 点点 复 测 记 录施记表1工程名称： 施工单单位； 复测部部位： 日期： 测点测角方位角距离（m）纵坐标增量量X（m）横坐标增量量Y（m）纵坐标X（m）横坐标Y（m）备注计算（另附附简图）： 结论：1、角度闭闭合差： ff测= ff容=2、坐标增增量闭合合差： fX= fY=3、导线相相对闭合合差： f= K=观测： 复测： 计算： 施工项项目技术术负责人人：钻孔桩钻进进记录（冲冲击钻）施记表6工程名称： 施

8、工单单位：墩（台）号号桩位编号桩径（m）地面标高（m）设计桩尖标标高（m）护筒长度（m）护筒顶标高高（m）护筒埋置深深度（m）钻头型式直直径（mm）钻头质量（kg）时间共计（小时）工作内容冲程（m）冲击次数（次/分）钻进深度（m）孔位偏差（mm）孔底标高（m）孔内水位（m）备注年 月 日日起止本次累计前后左右时分时分钻孔中出现现的问题题及处理理方法施工项目技技术负责责人： 工序负负责人： 记录人人： 年 月 日钻孔桩钻进进记录（旋旋转钻）施记表7施工单位：核工学学院工程名称黄龙康城北北三区市市政配套套工程墩（台）号号0#台桩位编号1#桩地面标高（m）4.9孔外水位标标高（m）2.9护筒顶标高高

9、（m）3.2护筒底标高高（m）0.2钻机类型及及编号15型钻头类型及及编号桩径（m）1桩尖设计标标高（m）-45时间工作内容钻进深度（m）孔底标高（m）孔斜度孔位偏差（mm）地质情况泥浆其它年月日起止共计（小时）钻杆长度起钻读数停钻读数本次进尺累计进尺前后左右比重粘度时分时分进出进出施工项目技技术负责责人： 工序负负责人： 记录人人： 年 月 日钻孔桩水下下混凝土土灌注记记录施记表100日期：工程名称施工单位墩台编号桩编号桩设计直径（m）设计桩底标标高（m）灌注前孔底底标高（m）护筒顶标高高（m）钢筋骨架底底标高（m）计算混凝土土方量（m3）混凝土强度度等级水泥 品品种等级坍落度（ccm）时间

10、护筒顶至混混凝土面面深度（m）护筒顶至导导管下口口深度（m）导管拆除数数量实灌混凝土土数量钢筋位置情情况、孔孔内情况况、停灌灌原因、停停灌时间间、事故故原因和和处理情情况等重重要记事事。节数长度（m）本次数量（m3）累计数量（m3）施工项目技技术负责责人： 工序负负责人： 记录人人： 监理： 预应力张拉拉数据表表施记表111工程名称： 施工单单位：筋强应应应力K力转dX模系系值m施工项目技技术负责责人： 填表人人： 制表日日期： 年 月 日预应力张拉拉记录（一一）施记表122工程名称结构部位施工单位构件编号张拉方式张拉日期预应力钢筋筋种类规格标准抗拉强强度（Mpa）张拉时砼强强度（Mpa）张拉

11、机具设设备编号号A端千斤顶油泵压力表理论伸长（mm）B端断、滑丝情 况初始应力 （Mpa）控制应力值值 （Mpa）超张拉控制制应力值值 （Mpa）预应力钢筋筋编号预应力钢筋筋束长（m）张拉初始力力（kN）初应力阶段段油表读数控制张拉力力（kN）控制应力阶阶段油表表读数超张控制张张拉力（kN）超张控制阶阶段油表表读数实测伸长值值计算伸长值值（mm）伸长值偏差差（%）A端B端A端B端A端B端顶管工程顶顶进记录录施记表199工程名称： 顶管工作作坑位置置： 井顶进方向：自 井至 井 管径： mmm 管管材种类类： 接口口形式： 年月日班次时间土质情况顶进长度（m）测量记录高程偏差中心偏差管前掏土长长

12、度（cm）表压（Mppa）使用镐数TT/台备注本次累计坡度坡度增减（）后视读数前视应读数数前视管端实实读数高（+）低（-）左右123456789=7+88101112131415161718接班班组交班班组测量人 注：表表中7114栏单位位为毫米米。 表中566=7向下游游坡度记记（+），向向上游坡坡度记（-）。在工工作坑内内要有一一个固定定坡度起起点。 后视坑坑内水准准点的高高程一般般应为坡坡度起点点的管内内底设计计标高。 9-110若得正正值记入入11，9-110若得负负值记入入12。 每测一一次记录录一行，各栏均需认真填写。 备注栏内可填写纠偏情况。 冬施混凝土土搅拌测测温记录录施记表2

13、33工程名称部位搅拌方式混凝土强度度等级坍落度cm水泥品种强强度等级级配合比（水水泥：砂砂：石：水）外加剂名称称及掺量量测温时间大气温度原材料温度度（）出罐温度入模温度备 注年月日时水泥砂石水施工单位： 施工项项目技术术负责人人： 技术员员： 测量员员： 冬施混凝土土养护测测温记录录施记表244工程名称部位养护方法测温时间大气温度（）各测孔温度度（）平均温度间隔时间成熟度（MM）月日时#本次累计施工单位： 施工项项目技术术负责人人： 技术员员： 测温员员：管道系统吹吹洗（脱脱脂）记记录施记表322单位工程名名称： 分部分项工工程名称称： 年 月 日管道系统编编号材质工作介质吹洗脱脂介质压力流速

14、洗吹次数鉴定介质鉴定建设单位监理单位施工单位施工项目技技术负责责人质检员工长材料、构配配件检查查记录 质质检表1工程名称施工单位检验日期年 月月 日序号名 称规格型号数量合格证号检查记录检查量检测手段检查结论： 合格格 不合合格监理（建设设）单位位施工单位质检员材料员设备、配（备备）件检检查记录录 工程名称： 施工单单位： 质检表2名称检查日期规格型号总数量编号检查数量检查记录技术证件备件与附件件外观情况测试情况检查结果缺损附备件件明细表表序号名称规格单位数量备注结论供货单位检查人员材料部门技术部门施工部门质量部门预检工程检检查记录录 质质检表3工程名称施工单位检查项目预检部位预检内容检查情况

15、处理意见参加检查人人员签字字施工项目技技术负责责人测量员质检员施工员班组长填表人隐蔽工程检检查验收收记录 年 月月 日 质检表4工程名称施工单位隐检项目隐检部位检查情况隐检内容及及意见意见收况及况及结论理情复查人： 年 月 日参加检查人人员签字字建设单位监理单位施工项目技技术负责责人质检员地基钎探记记录 质检表5工程名称：施工单位： 工程数数量：检验部位： 检查日日期： 年 月 日桩号或井号号点号锤 击 数数应检点实检点030（cm）30600（cm）60900（cm）901220（cm）1201150（cm）地基高程示意图（可另附图图）焊缝质量综综合评级级汇总表表质检表6施工单位工程名称工程

16、部位（桩桩号）要求焊缝等等级序号焊缝编号焊工代号焊接日期外观质量内部质量等等级焊缝质量综综合评价价备注射线超声施工项目技术负责人人填表人填表日期 年 月 日防腐层质量量检查记记录 质检表7工程名称：施工单位： 检查日日期： 年 月 日起止桩号设备名称管道长度（m）防腐材料防腐等级执行标准管道（设备备）规格(mmm)设计最小厚厚度 mmm设计绝缘电电压 KVV检查情况厚度检查（最最小值）：检查人：电绝缘性检检查：检查人：外观检查：检查人：粘结力检查查：检查人：综合结论：建设单位监理单位设计单位施工单位 电气安安装工程程分项自自检、互互检记录录 质检表8工程名称施工单位检查部位安装队组序号具体项目

17、及及标准要要求自检互检质检评定自检互检结论参加人员质检员施工员班组长互检人自检人签 字检查日期注：检查时时自、互互、质检检栏填写写实测数数据，序序号填写写时应与与“项目及及标准要要求”栏的第第一行字字相对应应。电气接地装装置平面面示意图图与隐检检记录 质质检表9工程名称施工单位接地类别组数设计要求 图号接地装置平平面示意意图（绘绘制比例例要适当当，注明明各组别别编号及及有关尺尺寸）接地装置敷敷设情况况检查表表（尺寸寸单位：mm）槽沟尺寸土质情况接地极规格格打进深度接地体规格格焊接情况防腐处理接地电阻（取最大阻阻值） 检验结论检查日期年 月 日建设单位监理单位总包单位分包单位安装单位质检员队长工

18、长注：此项项工作必必须在接接地装置置敷设后后隐蔽之之前进行行。凡是委托托监理的的工程均均由监理理代表签签字。表中位置置不够用用时可另另附图。中间检查交交接记录录 质检表10工程名称汤家桥南路路雨水提提升泵站站分部（或部部位）工工程设备安装分项工程名 称水泵、鸭嘴嘴止回阀阀、反捞捞式格栅栅）电动动葫芦、自自耦装置置、控制制柜、变频控控制柜开工日期06年9月月27日工程地点汤家桥南路路雨水提提升泵站站工地现现场交验日期06年100月16日交验简要说明各种设备通通过厂家家调试，均均能正常常运转。遗留问题各种设备均均采用的的是临时时用电，永永久性用用电问题题还需解解决。验收意见各种设备均均能正常常运转

19、，各设备正常运转情况满设计要求。建设单位代 表表（公章）年 月 日监理单位代 表表（公章）年 月 日施工单位代 表表（公章）年 月 日主要原材料料及构配配件 试验表1出厂证明及及复试报报告目录录 共共 页工程名称： 施工单单位： 第 页名称品种型 号（规格）代表数量单位使用部位出厂证或出出厂试验验编号进场复试报报告编号号见证记录编号备注有见证试验验汇总表表试验表2工程名称： 施工单位： 建设单位： 监理单位： 见 证 人人： 试验室名称称： 试验项目应送试件总总组数有见证试验验组数不合格组数数备注注：此表由由施工单单位汇总总填写。见 证 记记 录试验表3 编号： 工程名称： 取样部位： 样品名

20、称： 取取样数量量： 取样地点： 取取样日期期： 见证记录：有见证取样样和送检检印章： 取样人签字字： 见证人签字字： 填制本记录录日期： 年年 月 日水泥试验报报告试验表4试验编号： 委托单位： 工工程名称称： 水泥品种及及强度等等级： 厂别及及牌号： 取样样日期： 出厂编号： 代表数数量： 试验验委托人人： （一）细度度：0.08mmm筛筛筛余 %（二）标标准稠度度： %（三）凝结结时间 初凝 h miin 终凝 h miin（四）安定定性：沸沸煮法 （五）胶胶砂流动动度： （六）其他他（七）强度度 龄期类别3天28天快测备注抗折强度（Mpa）抗压强度（Mpa）结论： 负责人： 审核： 计

21、算： 试试验： 试验日期： 年 月 日报告日期： 年 月 日砂子试验报报告试验表5试验编号 委托单位： 试验验委托人人： 工程程名称： 砂子产地： 收收样日期期： 试验验日期： 一、筛分析析 1、Mx 22、颗粒粒级配 二、表观密密度 g/mm3 三、紧紧密密度度 g/m3四、堆积密密度 g/mm3 五、含含泥量 %六、泥块含含量 % 七、吸吸水率 %八、含水率率 % 九、轻轻物质含含量 %十、坚固性性（重量量损失） % 十一、有机物含量 %十二、云母母含量 % 十三、碱碱活性 %结论负责人： 审核核： 计算算： 试验验： 报告日期： 年 月 日石子试验报报告试验表6试验编号 委托单位： 试验

22、验委托人人： 工程程名称： 石子产地： 收收样日期期： 试验验日期： 一、筛分析析 二、表表观密度度 g/mm3 三、堆积密密度 gg/m33 四、紧紧密密度度 gg/m33 五、含泥量量 % 六、泥泥块含量量 % 七、有机物物含量 % 八、针针片状含含量 % 九、压碎指指标值 % 十、坚坚固性（重重量损失失） % 十一、含水水率 % 十二、吸吸水率 % 十三、碱活活性检验验 %结论负责人： 审核核： 计算算： 试验验： 报告日期： 年 月 日钢筋原材试试验报告告试验表7试验编号 委托单位： 试验委委托人： 工程名称： 部位位： 钢材种类： 级级别规格格： 牌号： 产产地： 试件代表数数量：

23、来样样日期： 试验日日期： 一、力学试试验结果果：试件编号规格截面积（mmm2）屈服点（NN/mmm2）检限可度（N/mmm2）伸长率（%）冷弯试验弯心直径（mm）角度评定二、化学分分析结果果：试件编号分析编号化学成分分分析C%S%P%Mn%Si%注：用于结结构时，根根据规范范及设计计要求计计算 标。结论： 负责人： 审核核： 计算算： 试验验： 报告日期： 年 月 日钢筋机械接接头试验验报告试验表8试验编号： 委托单位： 试验委委托人： 来样样日期： 工程名称： 部位位： 钢材种类： 级别及及规格： 牌号号： 产地： 接接头型式式： 接头头等级： 代表数量： 检验验类别： 操作人： 试试验日

24、期期： 试件编号钢筋公称直径D（mm）实测钢筋横横截面积积（mm2）钢筋母材屈屈服强度度标准值值fyk(N/mmm2)钢筋母材抗抗拉强度度标准值值ftk(N/mmm2)钢筋母材抗抗拉强度度实测值值fst(N/mmm2)接头试件抗抗拉强度度实测值值fmstt=P/(N/mmm2)接头破坏形态备注A级接头：fmsttfik（工工艺检验验时，A级接头头还应满满足fmstt0.99 fst）B级接头头：fmstt1.335 ffyk；实测钢筋横横载面面面积重定结论： 负责人： 审核核： 计算算： 试验验： 报告日期： 年 月 日钢筋焊接头头试验报报告试验表9试验编号： 委托单位： 试试验委托托人： 来

25、样样日期： 工程名称： 部位位： 钢材种类： 级别及及规格： 产地： 焊接接类型： 试件代表数数量： 原原材试验验编号： 焊条型号： 操操作人： 试验日日期： 试件编号规格横截面积（mm2）极限强度（N/mmm2）断裂特征及及位置（mm）冷弯备注弯心直径（mm）角度评定结论： 负责人： 审核核： 计算算： 试验验： 报告日期： 年 月 日砖试验报告告试验表100试验编号： 委托单位： 试试验委托托人： 工程名称： 部位位： 种类： 强强度等级级： 厂别： 代表数量： 来样日日期： 试验验日期： 试件处理日日期试压日期抗压强度（N/mmm2）单块值平均值标准值16273849510其他试验： 结

26、论： 负责人： 审核核： 计算算： 试验验： 报告日期： 年 月 日沥青试验报报告试验表111试验编号： 委托单位： 试验委委托人： 收样样日期： 工程名称： 部位： 品种及标号号： 产产地： 代表数量： 试样样编号： 试试验日期期： 试验结果： 软化点（环环球法） 延度（cmm）15 225 25针入入度（1/100mm） 其他 结论： 负责人： 审核核： 计算算： 试验验： 报告日期： 年 月 日沥青胶结材材料试验验报告试验表122试验编号： 委托单位： 试验委委托人： 收样样日期： 工程名称： 部位： 沥青品种： 胶胶结材料料标号： 掺掺合料： 试样编号： 取取样日期期： 年 月 日 时

27、胶结材料配配合比通通知单编编号： 试验验日期： 施工配合比比：材料名称每次熬制用用量（kg）试验结果：粘结力柔韧性耐热性（）备 注结论： 负责人： 审核核： 计算算： 试验验： 报告日期： 年 月 日防水卷材试试验报告告试验表133委托单位： 试试验委托托人： 试试样编号号： 工程名称： 部位： 种类牌号、标标号： 生生产厂： 代表数量： 来样日日期： 试验日日期： 结果： 拉伸拉力 NN拉伸强度 N/mmm2二、断裂伸伸长率（延延伸率） %三、耐热度度 四、不透水水性（抗抗渗透性性） 五、柔韧性性 低温柔柔性 低温弯折性性 温度 六、其它结论： 负责人： 审核核： 计算算： 试验验： 报告日

28、期： 年 月 日防水卷材试试验报告告试验表144委托单位： 试试验委托托人： 试试样编号号： 工程名称： 部位： 厂别、牌号号： 代表表数量： 生产日期： 到场日日期： 来样日日期： 试验结果：1延伸性性 mmm；2固体含含量 %3耐热度度 4柔韧性性 ；5不透水水性 ；6拉伸强强度 NN/mmm27断裂延延伸率 %；8抗冻性性 ；9其他 。结论： 负责人： 审核核： 计算算： 试验验： 报告日期： 年 月 日材料试验报报告试验表155试验编号： 委托单位： 试试验委托托人： 工程名称： 部位： 样品名称： 产地地、厂别别： 来样样日期： 要求试验项项目： 试样编号： 试验结果：结论：负责人：

29、 审核核： 计算算： 试验验： 报告日期： 年 月 日注：其他材材料试验验如无专专用表时时，可参参用此表表。环氧煤沥青青涂料性性能试验验记录试验表166工程名称：工程部位： 施工单单位： 年 月 日涂料生产厂厂名生产时间面漆与固化化剂配比比表干时间实干时间固化时间天气情况底漆与固化化剂配比比表干时间实干时间固化时间天气情况防腐层等级级及结构构厚度（mmm）电火花检查查（KV）粘结力检查查试验结论试验单位试验人员审核人员混凝土配合合比申请请试验表177施工单位： 工工程名称称： 委托部部位： 设计强度等等级： 申申请强度度等级： 要要求坍落落度： cmm其他技术要要求： 搅拌方法： 浇捣方方法：

30、 养护方方法： 水泥品种及及等级： 厂别别及牌号号： 出厂日日期： 试验编编号： 进场日期： 砂了产地及及品种： 细细度模数数： 含含泥量： %试验编编号： 石子产地及及品种： 最最大粒径径： 含含泥量： %试验编编号： 其他材料： 掺合料名称称： 外加剂剂名称： 申请日期： 使用用日期： 申请请负责人人： 联联系电话话： 混凝土配合合比通知知单编号： 强度等级水灰比砂率（%）水泥（%）水（kg）砂（kg）石（kg）掺合料（kg）外加剂（kg）配合比试配编号备注负责人： 审核核： 计算算： 试验验： 报告日期： 年 月 日混凝土抗压压强度试试验报告告试验表188试验编号： 委托单位： 试试验委

31、托托人： 工程名称： 部部位： 设计强度等等级： 拟拟配强度度等级： 要求坍坍落度： ccm实测测坍落度度： cmm水泥品种及及等级： 厂厂别： 出厂厂日期： 试验编编号： 砂子产地及及品种： 细度度模数： 含泥量量： %试验编编号： 石子产地及及品种： 最大大粒径： 含泥量量： %试验编编号： 掺合料名称称： 产地： 占水水泥用量量的： %外加剂名称称： 产地： 占水泥泥用量的的： %施工配合比比： 水水灰比： 砂率： %配合比编号号材料名称用量水泥水砂子石子掺合料外加剂每立方米用用量（kg）制模日期： 要求龄龄期： 要求求试验日日期： 试块收到日日期： 试块养养护条件件： 试块制制作人：

32、试块编号试验日期实际龄期（d）试块规格(mmm)受压面积（mm2）荷载（kNN）平均抗压强强度（N/mmm2）折合150mmm立方体强度度（N/mmm2）达到设计强强度（%）单块平均备注负责人： 审核核： 计算算： 试验验： 报告日期： 年 月 日混凝土抗折折强度试试验报告告试验表199试验编号： 委托单位： 试试验委托托人： 工程名称： 部部位： 设计强度等等级： 拟配配强度等等级： 要要求坍落落度： cmm水泥品种及及等级： 厂厂别： 出厂厂日期： 试验编编号： 砂子产地及及品种： 细度度模数： 含泥量量： %试验编编号： 石子产地及及品种： 最大大粒径： 含泥量量： %试验编编号： 掺合

33、料名称称： 产地： 占水水泥用量量的： %外加剂名称称： 产地： 占水泥泥用量的的： %其他： 施工配合比比： 水水灰比： 砂率： %配合比编号号材料名称用量水泥水砂子石子掺合料外加剂每立方米用用量（kg）制模日期： 要求龄龄期： 要求求试验日日期： 试块收到日日期： 试块养养护条件件： 试块制制作人： 试块编号试验日期实际龄期（d）试块尺寸 (mmm)计算跨度(mm)破坏荷重（kN）平均抗压强强度（N/mmm2）折合150mmm立方体强度度（N/mmm2）达到设计强强度（%）长宽高单块平均备注负责人： 审核核： 计算算： 试验验： 报告日期： 年 月 日混凝土抗渗渗性能试试验报告告试验表20

34、0试验编号： 委托单位： 工程名名称： 部位位： 设计强度等等级： 设计计抗渗等等级： 要要求坍落落度： ccm实测测坍落度度 cmm水泥品种及及等级： 厂厂别： 出厂厂日期： 试验编编号： 砂子产地及及品种： 细度度模数： 含泥量量： %试验编编号： 石子产地及及品种： 最大大粒径： 含泥量量： %试验编编号： 外加剂名称称： 产地： 占水泥泥用量的的： %掺合料名称称： 产地： 占水水泥用量量的： %施工配合比比： 水水灰比： 砂率： %配合比编号号材料名称用量水泥水砂子石子掺合料外加剂每立方米用用量（kg）制模日期： 要求龄龄期： 要求求试验日日期： 试块收到日日期： 试块养养护条件件：

35、 试块制制作人： 试块端面渗渗水部位位： 1 2 3 4 5 6试块解剖渗渗水高度度（cm）：1 2 3 4 5 6结论： 负责人： 审核核： 计算算： 试验验： 报告日期： 年 月 日混凝土强度度（性能能）试验验汇总表表试验表211工程名称： 施工单单位：工程部位及及编号设计要求强强度等级级（压、折、渗渗）试验编号养护条件龄期（d）抗压强度（N/mmm2）抗折强度（N/mmm2）抗渗等级强度值偏差差及处理理情况施工项目技技术负责责人： 填填表人： 年 月 日砂浆配合比比申请单单试验表233委托单位： 试验委委托人： 工程名称： 部位： 砂浆种类： 强度等等级： 水泥品种： 等等级： 厂厂别：

36、 水泥进场日日期： 试验编编号： 砂产地： 种种类： 试试验编号号： 掺合料种类类： 外加剂剂种类： 砂浆配合比比通知单单强度等级： 试试验日期期： 配配合比编编号： 材料名称配合比水泥砂水掺合料外加剂每m3用量量（kg）比例备注：砂浆浆稠度为为701000mm，白白灰膏稠稠度为1120mmm 负责人： 审核核： 计算算： 试验验： 报告日期： 年 月 日砂浆抗压强强度试验验报告试验表244委托单位： 试验验委托人人 ： 工程名称： 部部位： 砂浆种类： 强度等等级： 稠度度： 水泥品种： 等等级： 厂别： 砂产地及种种类： 掺合料料种类： 外加加剂种类类： 配比编号项目各种材料用用量（kg）

37、水泥砂水掺合料外加剂每m3每盘制模日期： 养养护条件件： 要要求龄期期： 要求试验日日期： 试块收收到日期期： 试块块制作人人： 试块编号试压日期试块龄期（d）试块规格（mm）受压面积(mm2)荷载（KN）抗压强度（N/mmm2）达到设计强度（%）单块平均负责人： 审核核： 计算算： 试验验： 报告日期： 年 月 日砂浆试块强强度试验验汇总表表试验表255单位工程名名称： 共 页 第 页序号试验编号制作日期部位名称砂浆强度达到设计强强度（%）备注设计要求试验结果施工项目技技术负责责人： 填表人人： 年 月 日石灰类无机机混合料料中石灰灰剂量检检验报告告试验表277工程名称施工单位检验部位设计剂

38、量日期取样地点桩桩号检验次数瓶号瓶质量（gg）瓶加试样质量（gg）石灰土试样样质量（g）滴定试样消耗EDTA（ml）石灰剂量（%）平均值备注：负责人： 审核核： 计算算： 试验验： 土壤最大干干密度与与最佳含含水量试试验报告告试验表288工程名称： 取样样日期： 取土地点： 试验验日期： 土壤种类： 施工工单位： 模筒体积（cm3）试验次数123456模筒+湿土土质量（g）模筒质量（g）湿土质量（g）土壤湿密度度（g/ccm3）含水量之测测定铝盒号码盒+湿土质质量（g）盒+干土质质量（g）铝盒质量（g）水份质量（g）干土质量（g）含水量（gg）平均含水量量（g）土壤干密度度（g/ccm3）最大

39、干密度度 gg/cmm3 最佳含含水量 %土壤干密度（g/cmm3） 含不量量（%）审核 计算算 试验 土壤压实度度试验记记录试验表299工程名称： 施工单单位： 代表部位： 击击实种类类： 试验验日期： 取 样 桩桩 号取 样 深深 度取 样 位位 置土 样 种种 类湿密度环刀号环刀+土质质量 （g）环刀质量 （g）土质量 （g）环刀容积 （m3）湿密度 （g/ccm3）干密度盒号盒+湿土质质量 （g）盒+干土质质量 （g）水质量 （g）盒质量 （g）干土质量 （g）含水量 （%）平均含水量量 （%）干密度 （g/ccm3）最大干密度度（g/ccm3）压实度 （%）备注本试验经二二次平行行测

40、定后后，其平平行差值值不得大大于规定定。取其其算术平平均值。审核： 试验： 土壤压实度度(管沟类)试验记记录试验表300工程名称： 施工单单位： 代表部位： 击击实种类类： 试验验日期： 管、沟断面面尺寸 ： 取样桩号及及井号取 样 深 度取 样 位 置土 样 种 类湿密度环刀号环刀+土质质量 （g）环刀质量 （g）土质量 （g）环刀容积 （m3）湿密度 （g/ccm3）干密度盒号盒+湿土质质量（g）盒+干土质质量（g）水质量 （g）盒质量 （g）干土质量 （g）含水量 （%）平均含水量量 （%）干密度 （g/ccm3）最大干密度度（g/ccm3）压实度 （%）备注本试验经二二次平行行测定后后

41、，其平平行差值值不得大大于规定定。取其其算术平平均值。审核： 试验： 道路基层混混合料抗抗压强度度试验验验记录试验表322委 托 单单 位工程名称施工部位混合料名称称水泥或石灰灰剂量 %水泥种类及及等级石灰种类及及氧化物物含量 %拌 合 方方 法养护方法塑性指数制 模 日日 期要求龄期要求试验日日期试件编号成型后试件件测定试件重量（g）试件高度（mm）湿容重（g/cmm3）含水量（%）干容重（g/cmm3）试件编号饱水前试件件重（g）饱水后测定定强度值（MMpa）试件重（gg）试件高（mmm）湿容重（g/cmm3）含水量（%）干容重（g/cmm3）破坏时最大大压力（KN）单值平均值施工项目技技

42、术负责责人： 审核： 计算： 试验报告日期： 年 月月 日沥青混合料料压实度度（蜡封封法）试试验记录录试验表333施工单位：工程名称试样类型试件编号日期桩号试样质量（g）试样加蜡质质量（g）试验加蜡于于水中质质量（g）石蜡密度(g/cm33)石蜡质量（g）石蜡体积(cm3)试样密度(g/cm33)标准密度(g/cm33)压实度（%）施工项目技技术负责责人： 校核： 试验： 北干干道稳定定层 回 弹 弯 沉 记 录 试验表34工程名称：黄龙康康城8、9组团市政政配套工工程 施工单单位：温温州市城城市配套套工程建建设有限限公司 试验位置：北干道稳稳定层 起止止桩号： 试验时时间：220077-11

43、1-20 设计弯沉值值： 1100mm 试验车型型：东 风 后轴重重： 10吨 序号桩号轮位行车道（ ）行车道（ ）行车道（ ）百分表读数数回弹值百分表读数数回弹值百分表读数数回弹值D1D2（D2-DD1）2D1D2（D2-DD1）2D1D2（D2-DD1）2123456789101112131415161718 结 论论： 试试验： 记录： 计算：无压力管道道严密性性试验记记录试验表355工程名称黄龙康城商商业辅道道及北三三区十组组团市政政配套工工程试验日期2006年年12月 188日施工单位核工业金华华建设工工程公司司起止井号 F400 号井至至 FF47 号井段段，带 8 座井，井井型号

44、 10000 管道内径（mm）管材种类接口种类试验段长度度（m）De2255UPVC加加筋管承插式橡胶胶圈接口口106试验段上游游设计水水头（m）试验水头（m）（高于上游游管内顶顶）允许渗水量量（m3/(224h.km)）2至检查井顶顶15渗水量测定记录次数观测起始时时间T1观测结束时时间T2恒压时间TT（min）恒压时间内内补入的的水量W（L）实测渗水量量q（L/（mmin.m）123折合平均实实测渗水水量 （m3/(224h.km)）外观记录无渗漏现象象鉴定意见参加单位及人员 质质检单位位建设单位监理单位施工单位水池满水试试验记录录试验表366工程名称水池名称施工单位水池结构允许渗水量量（

45、L/mm2.d）水池平面尺尺寸（mm）水面面积AA1（m2）水深（m）湿润面积AA2（m2）测读记录记读数未读数两次读数差差测读时间（年年、月、日日、时、分分）水池水位EE（mm）蒸发水箱水水位e（mm）大气温度（）水温（）实际渗水量量m3/dL/m2.d占允许量的的百分率率%参加单位和和人员建设单位施工单位监理单位污泥消化池池气密性性试验记记录试验表377日期： 年 月 日工程名称建设单位池号施工单位气室顶面直直径（m）顶面面积（m2）气室底面直直径（m）底面面积（m2）气室高度（m）气室体积（m3）测读记录记读数未读数两次读数差差测读时间 年 月 日 时 分池内气压PPa大气压力PPa池内

46、气温tt（）池内水位EE（mm）压力降 P压力降占试试验压力力（%）备 注：参加单位及及人员建设单位施工单位监理单位供水管道水水压试验验记录试验表388施工单位： 试验日日期： 年 月 日工程名称桩号及地段段管径（mm）管材接口种类试验段长度度（m）工作压力（Mpa）试验压力（Mpa）10分钟降降压值（Mpa）允许渗水量量L/(minn).(km)试验方法注水法次数达到试验压压力的时时间t1恒压结束时间t2恒压时间内内注入的的水量W（L）渗水量q(L/mmin)123折合平均渗渗水量 LL/(mmin).(kkm)放水法次数由试验压力力降压0.11Mpaa的时间T1（min）由试验压力力放水下

47、下降0.11Mpaa的时间T2（min）由试验压力力，放水水下降0.11Mpaa的放水水量W（L）渗水量q(L/mmin)123折合平均渗渗水量 LL/(mmin).(kkm)外观评语强度试验严密性试 验参加单位及及人员建设单位施工单位设计单位监理单位供热管道水水压试验验记录试验表399施工单位：工程名称试验日期试压范围（起止桩号号）管径试压总长度度（m）试验压力（Mpa）稳压时间（min）允许压力降降（Mpa）实际压力降降（Mpa）试验结果试验情况参加单位及人员建设单位监理单位设计单位施工单位供热管网（场场站）热热运行记记录试验表400施工单位：工程名称热运行范围围热运行时间间从 月 日 时

48、 分起至 月 日 时 分止。热运行温度度热运行压力力 MMpa是否连续运运行热运行累计计时间 小时热运行情况况：处理意见：签章建设单位监理单位试运行组织织单位设计单位施工单位管理单位燃气管道严严密性试试验记录录（一）试验表411工程名称施工单位压力级制及及管径压压力计种类类U型压力计计起止桩号及及长度 m管道材质充气时间 年年 月 日 时记录开始时时间 年年 月 日 时稳压时间记录结束时时间 年年 月 日 时时间上读数下读数土 壤壤温度时间上读数下读数土 壤壤温度施工项目技技术负责责人质检员记录人燃气管道严严密性试试验记录录（二）试验表411工程名称施工单位压力计种类类压力计精度等级压力单位压

49、力级制管道材质公称直径 mmm充气时间年 月月 日 时起止桩号及及长度记录开始时时间年 月月 日 时稳压时间 hh记录结束时时间年 月月 日 时时间压力时间压力时间压力其它说明：施工项目技技术负责责人质检员记录人燃气管道严严密性试试验验收收单试验表433工程名称： 年 月 日起止桩号压力级别及及管径 压压 接口作法试验次数第 次 ，共 次试验压力允许压力降降实际压力施工单位试验介质长度（m）试验结果处理意见备注参加单位及及人员建设单位监理单位设计单位施工单位燃气管道强强度试验验记录试验表444工程名称： 试验日日期： 年 月 日起止桩号管 径径接口作法管道材质试验压力 MMPa施工单位试验介质

50、试验结果：参加单位及及人员建设单位监理单位设计单位施工单位燃气管道通通球试验验记录试验表455工程名称： 试验日日期： 年 月 日管道规格起止桩号试验单位发球时间 收球时间试验情况：试验结果：参加单位及及人员建设单位监理单位设计单位施工单位试验单位户内燃气设设施强度度/严密性性试验记记录 试验表46工程名称施工单位试验项目 强 度度 严密性性试验日期年 月月 日试验压力允许压力降降 KKpa试验范围楼号户数（户）主立管（数数量）引入口（个个）燃气表（台台）燃气灶（台台）热水器（台台）强度试验试验压力（kPa）刷漏结果严密性试验验试验压力（Kpa）保压时间（min）最大压力降降（kpa）试验结论

51、：监理单位设计单位施工单位项目技术负负责人施工项目负负责人燃气储罐总总体试验验记录试验表477年 月 日工程名称分部分项工工程名称称规 格位 号材 质项目试验方法结果罐底严 密 性 试 验罐壁严密性试验验和强度度试验固定顶严密性试验验和强度度试验稳 定 性 试 验浮顶或内浮顶单盘板、内内浮盘板板严 密密 性 试 验焊缝试漏检检查船舱严密性性试验升 降 试 验说明：建设单位监理单位设计单位施工单位电气绝缘电电阻测试试记录试验表499工程名称施工单位计量单位M（兆欧欧）测试日期年 月月 日仪表型号电压 V天气情况气温试验内容相间相对零相对地零对地层段路别名称编号L1-L22L2-L33L3-L11

52、L1-NL2-NL3-NL1-PEEL2-PEEL3-PEEN-PE测试结论参加单位及及人员建设单位监理单位施工员质检员测试人（二二人）1、本表适适用于单单相、单单相三线线、三相相四线制制、三相相五线制制的照明明、动力力线路及及电缆线线路，电电机等绝绝缘电阻阻的测试试。2、表中LL1代表第第一相、L2代表第第二相、L3代表第第三相、N代表零零线（中中性线）、PE代表保护接地线。3、参加人人员第一一栏凡是是委托监监理的工工程均由由监理代代表签字字。电气接地电电阻测试试记录试验表500工程名称施工单位仪表型号测试日期计量单位 （欧姆姆）天气情况气温 接地类型防雷接地保护接地重复接地 接接地 接地组

53、别及实测测数据12345678910设计要求 测试结论参加单位及人员建设单位监理单位设计单位施工员质检员测试（二人人）注：本表表适用于于各种类类型接地地电阻的的测试。非重点及及设计无无特殊要要求的工工程，设设计单位位可不参参加签字字。参加人员员第一栏栏凡是委委托监理理的工程程均由监监理代表表签字。电气照明全全负荷试试运行记记录试验表511工程名称部位工程施工单位试运行时间间自 年 月 日 时 分开始始，至 年 月 日 时 分结束束填写日期年 月月 日序号回路名称设计容量（KW）度运行时间间运行电压（V）运行电流（A）L1-N（L1-LL2）L2-N（L2-LL3）L3-N（L3-LL2）L1相

54、L2相L3相试运行情况况记录及及运行结结论：监理单位施工单位项目技术负负责人质检员测试人电机试运行行记录试验表522工程名称施工单位设备名称安装位置施工图号电机型号设备位号电机额定数数据环境温度试运行时间间自 年 月 日 时 分开始始，至 年 月 日 时 分结束束序号试验项目试验状态试验结果备注1电源电压空载负负载V2电机电流空载负负载A3电机转速空载负负载r/minn4定子绕组温温度空载负负载5外壳温度空载负负载6轴承温度前 后7起动时间S8振动值（双双倍振幅幅值）9噪声10碳刷与换向向器或滑滑环工作状态11冷却系统工作状态12润滑系统工作状态13控制柜继电电保护工作状态14控制柜控制制系统

55、工作状态15控制柜调速速系统工作状态16控制柜测量量仪表工作状态17控制柜信号号指示工作状态试验结论监理单位施工单位项目技术负负责人质检员测试人 运转转设备试试运行记记录试验表533工程名称设备名称施工单位规格型号试验单位额定数据设备所在系系统台数试运行时间间自 年 月 日 时 分开始始，至 年 月 日 时 分结束束试运行性质质空负荷试试运行； 负荷试试运行序号重点检查项项目主要技术要要求试验结论1盘车检查转动灵活，无无异常现现象2有无异常音音响无异常噪音音、声响响3轴承温度1滑动轴轴承及往往复运动动部件的的温升不不得超过过35，最高高温度不不得超过过652滚动轴轴承的温温升不得得超过440，

56、最高高温度不不得超过过753填料函函或机械械密封的的温度应应符合技技术文件件的规定定4其他主要部部位的温温度及各各系统的的压力参参数在规定范围围内5振动值不超过夫定定值6驱动电机的的电压、电电流及温温升不超过规定定值7机器各部位位的紧固固定情况况无松动现象象8综合结论：合格不合格监理单位管理单位施工单位 单单位项目技术负负责人质检员调 试 记记 录试验表544工程名称分部工程设备或设施施名称规格型号调试时间系统编号调试内容调试结果建设单位监理单位设计单位施 工 单单 位项目技术负负责人质检员工长设备负荷联联动试运运行记录录试验表555工程名称施工单位试验系统试运行时间间自 年 月 日 时 分起

57、至 年 月 日 时 分止试运行内容容：试运行情况况：说明：综合结论：合格不合格监理单位设计单位管理单位施工单位项目经理项目技术负负责人 水准点点复测记记录施记表2工程名称： 施工单单位： 复测部部位： 日期：测点后视（1）前视（2）高差高程（m）备注+-计算：实测闭合差差= 容许闭闭合差=结论：观测： 复测： 计算： 施工项项目技术术负责人人： 测量复复核记录录施工记表33工程名称施工单位复核部位日 期原施测人测量复核人人测量复核情况（示意图）复核结论备注观测： 复测： 施工项项目技术术负责人人： 监理工工程师：沉井工程下下沉记录录施记表4工程名称施工单位沉井尺寸预制日期下沉前混凝土强度设计刃

58、脚标高（m）日期测点编号测点标高（m）推算刃脚标标高（m）高差位移地质情况水位标高（m）停歇原因及及时间横向（mm）纵向（cm）横向（mm）纵向（cm）施工员（工工长） 填表：打 桩 记记 录施记表5工程名称： 桩号： 桩机型型号：施工单位： 设计桩桩尖标高高（m）： 设计最最后50ccm贯入度度（cm/次）：接桩型式： 桩锤重重量： 停打桩桩尖标高高（m）： 桩断面面尺寸及及长度（cm）：桩号桩位每阵锤击次次数每阵打入深深度（cm）每阵平均贯贯入度（cm/次）累计贯入度度（cm/次次）累计次数最后50cm锤击次数最后50mmm平均贯贯入度（cm/次）备注记录： 施工项项目技术术负责人人： 每

59、根桩桩打桩时时间（分分）：钻孔矿城记记录汇总总表施记表8工程名称：序号墩（台）号号桩号设计直径（m）终孔直径（m）设计孔底标标高（m）终孔孔底标标高（m）灌注前孔底底标高（m）备注（有变变更的要要注明）附图：桩平平面位置置偏差图图示 参照设设计图纸纸编号：（ ）施工项目技技术负责责人： 填表： 施工员员： 年 月 日钻孔桩成孔孔质量检检查记录录施记表9年 月月 日工程名称施工单位墩台号桩编号孔垂直度护筒顶标高高（m）设计孔底标标高（m）孔位偏差（mm）设计直径（m）成孔孔底标标高（m）前后左右成孔直径（mm）灌注前孔底底标高（m）钻孔中出现现的问题题及处理理方法钢筋骨架骨架总长（m）骨架底面标

60、标高（m）骨架每节长长（m）连接方法检查意见施工项目技技术负责责人： 质检员员： 监理：预应力张拉拉记录（二二）施记表133工程名称： 施工单单位：构件编号预应力束编编号张拉日期预应力钢筋筋种类规格标准抗拉强强度（Mpa）混凝土强度度（N/mmm2）张拉力控制制应力1= fpttk Mpaa张拉混凝土土构件龄龄期（d）张拉机具设设备编号号A端千斤顶油泵压力表B端应力值（MMpa）初始应力阶阶段张拉力（KKN）压力表读数数（Mpa）A端B端理论伸长值值（cm）计算伸长值值（cm）顶楔时压力力表理论论读数（Mpa）实测伸长值值阶段A端B端初始应力阶阶段0活塞伸出量量（mm）夹片外露（mm）油表读数