枸缘酸抗凝在CRRT中的运用课件 ppt - Copy

1、 2007, Gambro Lundia AB1 枸缘酸抗凝在CRRT中的运用 西北临床支持 刘亦菁百特工程24小时电话 4008215800 2007, Gambro Lundia AB2 出血MODS 管路使用时间血小板减少Here we will learn困惑？ 纠结？ 2007, Gambro Lundia AB3 2007, Gambro Lundia AB4 2007, Gambro Lundia AB5 2007, Gambro Lundia AB6 2007, Gambro Lundia AB7 凝血因子凝血因子凝血因子 I纤维蛋白原凝血因子II凝血

2、酶原凝血因子III促凝血酶原激酶、组织促凝血酶原激酶凝血因子IV钙凝血因子V促凝血球蛋白原、易变因子凝血因子VII血清凝血酶原转化加速因子（SPCA）凝血因子VIII抗血友病球蛋白（AHG）、抗血友病因子（AHF）凝血因子IX血浆促凝血酶原激酶成分（PTC）、 圣诞节因子凝血因子XStuart-Prower因子凝血因子XI血浆促凝血酶原激酶前质（PTA）凝血因子XIIHageman因子，接触因子凝血因子XIII纤维蛋白稳定因子，血纤维交链酶 2007, Gambro Lundia AB8 局部枸缘酸（柠檬酸）抗凝的原理 血清离子钙是重要的凝血因子，枸缘酸通过鳌合钙离子,降低钙离子浓度阻断凝血过

3、程。 在CRRT治疗时，动脉端输入枸橼酸液，在静脉端或外周补充足量的钙剂，使凝血功能在体内即可恢复正常。 2007, Gambro Lundia AB9 作用机制用作局部抗凝（用于体外环路）螯合离子钙使它不能参加凝血级联反应 抑制凝血，导致滤器内严重低钙，过滤器离子钙水平的目标范围 = 0.250.35 mmol/l病人血清离子钙的目标范围= 1.11.3 mmol/l10凝血功能无障碍、无出血风险存在、未接受全身抗凝的患者行RRT：5.3.1.1: RRT时要抗凝. 1B5.3.2.1: 间断RRT，推荐用普通肝素或者低分 子肝素，而不是其它抗凝剂. 1C5.3.2.2: CRRT，推荐使用

4、枸橼酸局部抗凝，而 不是肝素. 2B5.3.2.3: 有枸橼酸禁忌症的CRRT，建议用普通 肝素或低分子肝素，不用其它抗凝剂. 2CSection 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI11有出血风险存在患者：5.3.3.1: 无枸橼酸禁忌症的病人，建议 CRRT时使用 regional citrate anticoagulation, 而不能不用抗凝剂2C5.3.3.2: 高危出血危险因素的病人，CRRT 时避免 regional heparinization. 2CSection 5: Dialysis Interventions fo

5、r Treatment of AKI 2007, Gambro Lundia AB12 枸橼酸钙复合物结局：1，部分通过滤器超滤丢失2，进入全身系统的被静脉血稀释3，进入体内的枸橼酸会被肝脏，骨骼肌和肾脏清除，按1:3生成HCO34，枸橼酸-钙复合物半衰期为5分钟，因此，不会出现全身抗凝。 2007, Gambro Lundia AB13 枸橼酸的特征类型：枸橼酸三钠 包含3个Na+枸橼酸 包含3个H+通过肝脏、骨骼肌和肾脏代谢为碳酸氢盐1mmol枸橼酸转化为3mmol碳酸氢盐肝功能衰竭病人禁用枸橼酸三钠O-Na+O-Na+O-OHHOHHHCCCCCCNa+OOO-H+O-H+O-H+O-O

6、-OHHOHHHCCCCCCOO枸橼酸 2007, Gambro Lundia AB14 枸橼酸抗凝在CRRT中的优缺点：优点：1，抗凝作用仅局限于体外环路。2，出血风险降低。3，不会导致血小板减少症。4，过滤器使用寿命可能延长。缺点：1，劳动密集型（需要密切监测钙离子浓度，PH和电解质）。2，枸橼酸会代谢为碳酸氢盐（代谢性碱中毒的风险）3，枸橼酸内的高钠负荷高钠血症的风险。4，枸橼酸中毒（没有被代谢的话） 2007, Gambro Lundia AB15 临床适应证出血风险增高近期手术、创伤病史活动性或近期胃肠道出血颅内病灶尿毒症性心包炎严重糖尿病性视网膜病恶性高血压严重凝血功能障碍肝素诱导

7、性血小板减少症和血栓形成高钙血症Guidelines for regional anticoagulation with citrate in continuous hemofiltration, H.M. Oudemans-van Straaten, in cooperation with the Nephrology and Intensive Care Committee of the NVIC 2007, Gambro Lundia AB16 禁忌证严重肝功能衰竭和肌肉灌注量降低如果使用CVVH，需要更加频繁的监测以防止碱中毒严重肝硬化枸橼酸不耐受（进行性代谢性酸中毒） 2007, G

8、ambro Lundia AB17 并发症代谢性碱中毒高钠血症低钙血症高钙血症低镁血症 2007, Gambro Lundia AB18 枸橼酸中毒枸橼酸堆积 与代谢性酸中毒或碱中毒有关血浆中的枸橼酸浓度取决于：输注速率滤过丢失代谢分解 2007, Gambro Lundia AB19 枸橼酸 溶液要求不含钙的透析液和/或前置换液以最大限度地减少枸橼酸需要量低钠含量以平衡病人的钠负荷低碳酸氢盐水平以减少碳酸氢盐负荷补充Ca以纠正病人的Ca丢失 2007, Gambro Lundia AB20 常用枸橼酸的类型：枸橼酸三钠mmol/l枸橼酸 mmol/lNa mmol/l葡萄糖mmol/l枸橼酸

9、三钠1404200ACD-A或B74.838.1221124GambroPrismocitrate102136021 2007, Gambro Lundia AB22 钙的补充使用单独的泵或在回输端接三通。当Prismaflex血泵停止和治疗结束时停止。密切监测病人的钙水平和根据单位的标准调整剂量从病人体内抽血检测 2007, Gambro Lundia AB23 CRRT中氯化钙速度调节 Bagshaw SM.J Crit Care 20, 2005 体内离子钙(mmol/L)速度调整重复检测体内离子钙 1.35 减少1.1 mmol/hr 4h后初始补钙速度为2.2 mmol/h 2425

10、 2007, Gambro Lundia AB26 监测方法：在开始前：动脉血气、生化（+Mg）、肝功能、全血细胞计数、总Ca水平、血清iCa水平开始后1小时：动脉血气、生化、血清iCa、过滤器后iCa每隔4-6小时：动脉血气、生化、血清iCa、过滤器后iCa动脉血气和生化检查的监测应该至少不少于12小时1次。过滤器后 2007, Gambro Lundia AB27 1 以枸橼酸钠作为抗凝剂时，应监测滤器后和患者体内游 离钙离子浓度2 也可监测活化凝血时间（ACT）或部份凝血活酶时间（APTT），从血液净化管路静脉端采集的样本的ACT 或APTT 维持于治疗前的1.52.5 倍，而治疗过程中

11、和结束后从血液净化管路动脉端采集的样本ACT 或APTT 应与治疗前无明显变化。 2007, Gambro Lundia AB28 枸橼酸在Prismaflex中的应用4.1版有枸橼酸抗凝功能，可以根据需要打开该功能，同时，根据处方进行设置，当选择枸橼酸时，机器会自动停止肝素泵的使用，PBP泵流速回随血流速的变化而变化。使用一体化前血液泵在靠近输入管连接处输注通过PBP自动输注枸橼酸液体量 2007, Gambro Lundia AB29 枸橼酸在Prismaflex中的应用输入管回输管PBP:Prismocitrate 10/2 (0.2%)HCO3-: 0 mmol/lCa2+: 0 mm

12、ol/l静脉输液钙、镁废液（透析液+净超滤液）血泵：速率取决于枸橼酸浓度透析液：Prism0calHCO3-: 32 mmol/lCa2+: 0 mmol/l后稀释置换液：Hemosol BOHCO3-: 32 mmol/lCa2+: 1.75 mmol/lPrismaflex枸橼酸抗凝4.1版本 2007, Gambro Lundia AB33 2007, Gambro Lundia AB34 2007, Gambro Lundia AB35 2007, Gambro Lundia AB36 2007, Gambro Lundia AB37 2007, Gambro Lundia AB38

13、2007, Gambro Lundia AB39 2007, Gambro Lundia AB40 2007, Gambro Lundia AB41 2007, Gambro Lundia AB42 2007, Gambro Lundia AB43 2007, Gambro Lundia AB44 2007, Gambro Lundia AB45 2007, Gambro Lundia AB46 2007, Gambro Lundia AB47 2007, Gambro Lundia AB48 2007, Gambro Lundia AB49 2007, Gambro Lundia AB50

14、2007, Gambro Lundia AB51 2007, Gambro Lundia AB52 2007, Gambro Lundia AB53 2007, Gambro Lundia AB54 2007, Gambro Lundia AB55 2007, Gambro Lundia AB56 2007, Gambro Lundia AB57 2007, Gambro Lundia AB58 2007, Gambro Lundia AB59 2007, Gambro Lundia AB60 2007, Gambro Lundia AB61 2007, Gambro Lundia AB62 附中大枸橼酸和钙剂初始设置初始3%枸橼酸泵速 3%枸橼酸泵速（ml/h）设置为血流速（BFR）的1.2-1.5倍 如BFR=120ml/min， 3%枸橼酸泵速为144-180ml/h初始钙剂流速 5% CaCl2初始泵速为3%枸橼酸泵速的4%（5.8-7.2ml/h) 10%CaCl2初始泵速为3%枸橼酸泵速的2%（2.9-3.6ml/h)10%葡萄糖酸钙初始泵速为3%枸橼酸泵速的6.1%（8.8-11.0ml/h)63附中大钙剂流