糖尿病伴高血压患者治疗的选择课件

1、糖尿病伴高血压患者治疗的选择 -ARB or ACEI ?山西省中医学院中西医结合医院 内分泌科 张靖糖尿病伴高血压患者治疗的选择1糖尿病伴高血压患者治疗的选择 概要糖尿病临床问题总览RAAS阻断：ARB和ACEI多效性-ARB对糖尿病伴高血压患者的保护作用ARB与ACEI的安全性指南及专家共识糖尿病伴高血压患者治疗的选择2概要糖尿病临床问题总览糖尿病伴高血压患者治疗的选择2糖尿病合并高血压的患病率 共病导致心血管疾病危险性增加2倍*与患高血压但无糖尿病的病人相比2型糖尿病患者60% 以上合并高血压Adapted from American Diabetes Association Diabe

2、tes Care 2004;27(suppl 1):S65S67; UKPDS BMJ 1998;317:703713.糖尿病伴高血压患者治疗的选择3糖尿病合并高血压的患病率 共病导致心血管疾病危险性增加2倍*高血压和糖尿病对心血管疾病死亡率的联合影响*050100150200250300200180199160179140159120139120Systolic blood pressure (mmHg)CVD death rate (per 10,000 person-years)未患糖尿病患糖尿病Adapted from Stamler J et al Diabetes Care 199

3、3;16(2):435444.*This analysis by Stamler et al included a cohort of more than 342,000 men aged 35 to 57 years who did not have diabetes, and a cohort of 5163 men who did have diabetes at baseline. The health status of study participants was followed through an average of 12 years. 糖尿病伴高血压患者治疗的选择4高血压

4、和糖尿病对心血管疾病死亡率的联合影响*0501001概要糖尿病临床问题总览RAAS阻断：ARB和ACEI多效性-ARB对糖尿病伴高血压患者的保护作用ARB与ACEI的安全性指南及专家共识糖尿病伴高血压患者治疗的选择5概要糖尿病临床问题总览糖尿病伴高血压患者治疗的选择5对RAS系统阻断的差异: ACEI vs ARB非肾素途径(如:PA)血管紧张素原血管紧张素血管紧张素AT1受体AT2受体肾小球硬化水钠潴留SMC增殖血管收缩血管舒张缓激肽释放抗增殖肾素ACE缓激肽降解产物ACEIARB完全彻底阻断RAS系统非ACE途径(如:靡酶)长期使用出现Ang II ”逃逸”ACEI干咳、GFR糖尿病伴高血

5、压患者治疗的选择6对RAS系统阻断的差异: ACEI vs ARB非肾素途径血Mooser V, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 1990;15:276-282ACEI不完全抑制AII 在7个健康人体中服用ACEI QD 10天 所有人第10天的浓度高于第1天 非ACE 蛋白酶，尤其是胃促胰蛋白酶 大量的作用（稳定的 AII/AI比率） *与第1天相比P 0.05 第1天第10天服药后的小时数246420051015血浆 AII (pg/mL)*糖尿病伴高血压患者治疗的选择7ACEI不完全抑制AII 在7个健康人体中服用ACEI QD*血浆 Ang II(pg/m

6、l)血浆 ACE(mmol/ml/min)1008060402003020100长期使用ACEI出现AII的逃逸现象安慰剂 4h 24h 1 2 3 4 5 6第 1天*p0.001 versus placebo.Modified from Journal Cardiovascular Pharmacology 1982;966-72月糖尿病伴高血压患者治疗的选择8*血浆 Ang II血浆 ACE10030长ARB与ACEI的区别ARBACEI作用机理与AT1受体结合, 具有高度的选择性选择性高度的选择性, 副作用小选择性低, 同时抑制缓激肽的降解降压作用明确明确副作用发生率低 同安慰剂相似咳

7、嗽发生率, 2030%血K+ 的影响很少发生高钾血症易引起高钾血症对GFR的影响较小引起GFR下降对尿酸的影响其中科素亚有降尿酸不明确对AT2的作用刺激AT2的作用-抑制ACE的作用，ACE的生成存在非ACE的途径糖尿病伴高血压患者治疗的选择9ARB与ACEI的区别ARBACEI作用机理与AT1受体结合概要糖尿病临床问题总览RAAS阻断：ARB和ACEI多效性-ARB对糖尿病伴高血压患者的保护作用ARB与ACEI的安全性指南及专家共识糖尿病伴高血压患者治疗的选择10概要糖尿病临床问题总览糖尿病伴高血压患者治疗的选择10科素亚的多效性最终带来了心脑血管的益处24小时有效降压 22%独特降低尿酸

8、29% 逆转左心室肥厚 29%减少尿蛋白 20%Kjeldsen S.E, et al. Blood Pressure. 2007; 16:344-346.糖尿病伴高血压患者治疗的选择11科素亚的多效性最终带来了24小时有效降压 2双重阻断，更强更久降压 氯沙坦母体EXP3174 AT1受体氯沙坦与EXP3174均能阻断AT1受体，且作用时间持久竞争性阻断其他ARB竞争性或非竞争性阻断 AT1受体非竞争性阻断Goa KL, Wagstaff AJ. Drugs. May 1996;51(5):820-845.糖尿病伴高血压患者治疗的选择12双重阻断，更强更久降压 氯沙坦母体EXP3174 AT

9、1科素亚双重阻断保证真正24小时持续平稳降压白天(8:00-19:59)夜晚(20:00-7:59)最后2小时(6:00-7:59)最后4小时(4:00-7:59)-2-0-4-6-8-10-7.2-7.0-8.8-5.2-4.2-5.9-5.8-3.2-5.4-5.4-3.1-4.9治疗8周后舒张压自基线的改变(mmHg)氯沙坦 50mg/天(n=134)缬沙坦 80mg/天(n=130)厄贝沙坦 150mg/天(n=134)Smith DHG, et al. Am J CV Drugs. 2005; 5(1):41-50.糖尿病伴高血压患者治疗的选择13科素亚双重阻断保证真正24小时持续平

10、稳降压白天夜晚最后2小尿酸约占科素亚治疗心血管益处的29% 氯沙坦降低尿酸这一作用与其独特的分子结构相关，其他ARB类药物无此作用 -摘自朱嘉良.中华高血压杂志. 在氯沙坦对于主要复合终点(心血管死亡、非致命和致命性心肌梗塞、非致命和致命性卒中)的治疗效应中，尿酸估计占29%(P = 0.004)。 -摘自Hieggen A, et al. 朱嘉良. 中华高血压杂志. 2007; 15(Suppl0: 29-31.Hieggen A, et al. Kidney International. 2004; 65 : 10411049.糖尿病伴高血压患者治疗的选择14尿酸约占科素亚治疗心血管益处的

11、29% 氯沙坦降低尿酸科素亚通过抑制URAT1降低尿酸Burnie M, et al. Kidney International. 1996,49:1787-1 790.Hamada1 T, et al. Am J Hypertens 2008; xx:xxxxxx.尿酸盐urate重吸收XX氯沙坦尿酸盐URAT1=尿酸盐转运子1x=乳酸, a-酮戊二酸, 琥珀酸,-羟丁酸, 乙酰乙酸, 烟酸盐等URAT1糖尿病伴高血压患者治疗的选择15科素亚通过抑制URAT1降低尿酸Burnie M, et LIFE研究：科素亚更有效降低LVMILVMI自基线的变化 (g/m2)*p=0.021 LVMI：

12、左室重量指数氯沙坦 (n=479)阿替洛尔 (n=481)2015105025第1年第2年第3年第4年第5年最后一次超声心动图检查*Devereux et al Circulation 2004;110(11):14561462.糖尿病伴高血压患者治疗的选择16LIFE研究：科素亚更有效降低LVMILVMI自基线的变化 -14-8-5-2-18-15-12-9-6-30LVMI与基线的变化g/M2科素亚（氯沙坦钾）方案(n=121) 卡维地洛方案(n=114)氨氯地平方案(n=114)依那普利方案(n=114)+* P0.001, + P0.01 与基线相比*科素亚更有效降低LVMITedes

13、co, et al. J Clin Hypertens 2006;8:634-641糖尿病伴高血压患者治疗的选择17-14-8-5-2-18-15-12-9-6-30LVMI与 LIFE研究: 科素亚对高血压患者蛋白尿的影响*Wilcoxon 队列均 P0.001事件 (年)相比于基线的中位数变化 (mg/mmol)*Ibsen et al J. Hypertension 22: 1805-1811, 2004糖尿病伴高血压患者治疗的选择18 LIFE研究: 科素亚对高血压患者蛋白尿的影响*Wilc蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算RENNAAL:科素亚显著降低蛋白尿起效迅速持续有效Br

14、enner BM, et al. N Engl J Med 2001;345(12):861869.Shahinfar S, et al. Expert Opin Pharmacother 2006; 7(5): 623-630月蛋白尿与基线的变化%0122436486040200204035%P0.00131%P0.00139%P0.00135%P0.00129%P300 mg/d)Ahmad et al. Diabetes Care 20:1576, 1997 103 安慰剂改善无额外的稳定作用NDFogari et al. J Hum Hypertens 13:47, 1999107 C

15、CB改善无额外的稳定作用NDEstacio et al. N Engl J Med 338:645 (ABCD), 1998470 CCB无改善无额外的稳定作用NDRuggenenti et al. Am J Kidney Dis 35:1155, 2000 (REIN)27 常规治疗ND无额外的稳定作用(肾功能恶化)无改善HOPE Study Investigators, Lancet 355:253, 20003577 安慰剂改善不能确定无改善ESRD=终末期肾病; CCB=钙拮抗剂; ND=不能确定Brenner BM, et al. Kidney Int Suppl. 2003; (8

16、3): S77-85糖尿病伴高血压患者治疗的选择28ACEI 对2型糖尿病的肾脏保护作用尚不明确研究N治疗AC概要糖尿病临床问题总览RAAS阻断：ARB和ACEI多效性-ARB对糖尿病伴高血压患者的保护作用ARB与ACEI的安全性指南及专家共识糖尿病伴高血压患者治疗的选择29概要糖尿病临床问题总览糖尿病伴高血压患者治疗的选择29常见不良反应发生率：ARB vs. ACEI对30个临床研究中的不良反应发生情况进行统计6%8%3%7%10%10%0%5%10%15%20%25%30%头晕眼花头痛咳嗽平均不良反应发生率(%)ARBACEIAgency for Healthcare Research

17、and Quality report糖尿病伴高血压患者治疗的选择30常见不良反应发生率：ARB vs. ACEI对30个临床研究ARB的耐受性显著优于ACEIBerl T, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15: S71-76不良事件发生率%P0.002P=0.001P=0.001糖尿病伴高血压患者治疗的选择31ARB的耐受性显著优于ACEIBerl T, et al.ARB的持续用药率高于ACEI证据级别：中度ARBsACEIs研究用药持续时间继续用药转换其他用药停药率Saito et al. 16. 6月 70% 28% 2% 89% 9% 2%继续用药转换其他

18、用药停药率Mazzaglia et al. 1年 50% 8% 42% 50% 10% 40%1 年 58% 9% 33% 64% 7% 29%4 年 46.5% 18.9% 34.6% 50.8% 16.5% 32.7%Bloom et al. /Conlin et al.1 年 41% 34%2 年 53% 44%3 年 60% 47%Bourgault et al.Agency for Healthcare Research and Quality report糖尿病伴高血压患者治疗的选择32ARB的持续用药率高于ACEI证据级别：中度ARBsACEI概要糖尿病临床问题总览RAAS阻断：

19、ARB和ACEI多效性-ARB对糖尿病伴高血压患者的保护作用ARB与ACEI的安全性指南及专家共识糖尿病伴高血压患者治疗的选择33概要糖尿病临床问题总览糖尿病伴高血压患者治疗的选择33ADA (美国糖尿病协会) 治疗指南推荐：2 型糖尿病高血压首选 ARB 类药物“In the treatment of albuminuia/nephropathy, both ACE inhibitors and ARBs (ARBs) can be used:在治疗蛋白尿/肾病，ACEI 和 ARBs 的选择如下： in hypertensive and nonhypertensive type 1 diabetic patients with microalbuminuia or clinical albuminuria, ACE inhibitors are the initial agents of choice;1型糖尿病患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿，不论有无高血压，应首选 ACEI 治疗； in hypertensive type 2 diabetic patients with micoralbuminura or clinical albuminuria, ARBs (ARBs) are the initial agents of choice”有2型糖尿病的高