糖皮质激素在血液风湿疾病中的临床应用课件

1、*仅供内部使用一、甲强龙/美卓乐在血液风湿领域疾病中的临床应用医学信息专员曹柯*仅供内部使用一、甲强龙/美卓乐甲强龙/美卓乐在血液科领域常见疾病的临床应用 血液科恶性血液病：霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病血液科免疫性疾病：再生障碍性贫血自身免疫性溶血性贫血血栓性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜过敏性紫癜甲强龙/美卓乐在血液科领域常见疾病的临床应用 血液科恶血液科恶性血液病概述霍奇金淋巴瘤(HL)1：一种罕见的累及淋巴结及淋巴系统的恶性肿瘤。大部分患者好发于15-30 岁，成年人另一发病高峰为55 岁及更大年龄者。2013 年，美国预计有9290 人诊断患上HL，并将有11

2、80 人死于该病WHO 分类将HL 分为两种主要类型淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤(LPHL)和经典型霍奇金淋巴瘤(CHL)非霍奇金淋巴瘤(NHL)2：一组多样化的淋巴增殖性疾病，起源于B淋巴细胞、T淋巴细胞或自然杀伤(NK)细胞在美国，B细胞淋巴瘤约占NHL的80%-85%，而T细胞淋巴瘤约占15%-20%。NK细胞淋巴瘤非常罕见2013年，估计将有约69,740例新诊断的NHL病例，并将有19,020例患者死于该病；慢性淋巴细胞白血病(CLL)的估算不算在内。NHL居男性和女性新发癌症病例的第七位，也占新发肿瘤病例的4%和肿瘤相关死亡的3%NCCN临床实践指南：霍奇金淋巴瘤中文版(2013)N

3、CCN临床实践指南：非霍奇金淋巴瘤中文版(2013)血液科恶性血液病概述霍奇金淋巴瘤(HL)1：NCCN临床实践甲强龙是霍奇金淋巴瘤二线化疗方案组成部分NCCN临床实践指南：霍奇金淋巴瘤中文版(2013)NCCN霍奇金淋巴瘤临床实践指南(2013)指出：甲强龙是霍奇金淋巴瘤二线化疗方案的组成部分(ESHAP方案：依托泊苷、甲强龙、大剂量阿糖胞苷、顺铂)NCCN霍奇金淋巴瘤临床实践指南(2013)甲强龙是霍奇金淋巴瘤二线化疗方案组成部分NCCN临床实践指南Fernandez de Larrea C, et al. Ann Oncol 2010;21(6):1211-1216患者比例(%)MINE

4、-ESHAP联合方案治疗复发或难治性霍奇金淋巴瘤患者，患者对该治疗方案的总体响应率达79%一项回顾性分析，探讨MINE-ESHAP联合方案治疗已用以ABVD为基础的一线化疗后，仍然复发或难治性霍奇金淋巴瘤患者的疗效和毒性，研究共纳入61例患者*MINE：美司钠、异环磷酰胺、米托蒽醌、依托泊苷N=61MINE-ESHAP*联合方案治疗复发或难治性霍奇金淋巴瘤患者疗效好Fernandez de Larrea C, et al. 国外指南推荐甲强龙用于治疗非霍奇金淋巴瘤NCCN临床实践指南：非霍奇金淋巴瘤中文版(2013)NCCN非霍奇金淋巴瘤临床实践指南(2013)建议：对于复发性难治性且年龄70

5、岁的慢性淋巴细胞白血病患者不伴dell(11q)或del(17p)，大剂量甲强龙(HDMP)+利妥昔单抗作为化学免疫治疗方案，用于短期缓解ESHAP(依托泊苷、甲强龙、阿糖胞苷、顺铂)利妥昔单抗是弥漫性大B细胞淋巴瘤的二线化疗方案NCCN非霍奇金淋巴瘤临床实践指南(2013)国外指南推荐甲强龙用于治疗非霍奇金淋巴瘤NCCN临床实践指南我国指南推荐甲强龙用于治疗慢性淋巴细胞白血病 无del(17p)或del(11q)患者：对存在严重伴随疾病的虚弱患者(不能耐受氟达拉滨类似物)，推荐皮质类固醇冲击疗法伴del(17p)患者的治疗推荐：HDMP(大剂量甲强龙)利妥昔单抗并发免疫性血细胞减少症：激素是

6、一线治疗方案中华医学会血液学分会.中华血液学杂志.2011;32(7)498-501.中国慢性淋巴细胞白血病的诊断和治疗指南(2011)我国指南推荐甲强龙用于治疗慢性淋巴细胞白血病 无del(1大剂量甲强龙+利妥昔单抗有效治疗氟达拉滨难治的慢性淋巴细胞白血病患者大剂量甲强龙+利妥昔单抗治疗氟达拉滨难治的慢性淋巴细胞白血病患者，总体响应率达96%，30.3个月后患者的总体生存率高达96%是治疗无法耐受标准治疗方案的慢性淋巴细胞白血病患者的一种有效非骨髓抑制治疗方案Castro JE,et al.Leukemia. 2009 Oct;23(10)1779-89.患者比例(%)N=28无微小残留病的

7、完全响应患者治疗30.3个月后评估一项单中心临床研究，评估大剂量甲强龙+利妥昔单抗治疗氟达拉滨难治的慢性淋巴细胞白血病患者的疗效和安全性，共纳入28例患者，患者接受大剂量甲强龙1g/m2d并联用利妥昔单抗，在每三、四周为一疗程中治疗3天大剂量甲强龙+利妥昔单抗有效治疗氟达拉滨难治的慢性淋巴细胞甲强龙/美卓乐在血液科领域常见疾病的临床应用 血液科恶性血液病：霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病血液科免疫性疾病：再生障碍性贫血自身免疫性溶血性贫血血栓性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜过敏性紫癜甲强龙/美卓乐在血液科领域常见疾病的临床应用 血液科恶再生障碍性贫血概述再生障碍性贫血由多

8、种病因、多种发病机制引起的一种骨髓造血功能衰竭症，主要表现为骨髓有核细胞增生低下、全血细胞减少以及由其导致的贫血、出血和感染，可分为先天性及获得性。先天性再生障碍性贫血罕见贫血出血感染再生障碍性贫血可导致中华医学会血液学分会红细胞疾病(贫血)学组.中华血液学杂志.2010;31(11):790-792.再生障碍性贫血概述再生障碍性贫血由多种病因、多种发病机制引起指南推荐甲强龙辅助治疗再生障碍性贫血患者中华医学会血液学分会红细胞疾病(贫血)学组.中华血液学杂志.2010;31(11):790-792.预防ATG/ALG过敏反应：每日糖皮质激素总量以甲强龙计0.8mg/kg/d，经另一静脉通道与A

9、TG/ALG同步输注出现血清病反应者：静脉应用甲强龙冲击治疗，每日总量0.8mg/kg/d中国再生障碍性贫血诊断治疗专家共识(2010)指南推荐甲强龙辅助治疗再生障碍性贫血患者中华医学会血液学分会自身免疫性溶血性贫血概述自身免疫性溶血性贫血(AIHA);是一组由自身产生的抗红细胞抗体所造成的溶血性贫血病因迄今尚未完全明了。目前，对未能找到诱发因素的AIHA称为特发性(原发性AIHA);有明确诱因者,称为继发性AIHA。随着诊断水平的提高和新的医疗技术的发展，AIHA中继发性AIHA所占的比例不断升高Vaglio等报道的100例(从1983年至2003年)儿童AIHA病例中，发病高峰年龄为4岁以

10、下，无性别差异，继发性AIHA为54%，原发性AIHA为46%，温暖抗体型AIHA为74%，寒冷抗体型AIHA为26%。可见，得以确诊的继发性AIHA患者已超过1/2李文益.中华妇幼临床医学杂志.2008;4(3):168-171.自身免疫性溶血性贫血概述自身免疫性溶血性贫血(AIHA);是卫生部推荐应用甲强龙治疗自身免疫性溶血性贫血患者急性溶血发作或伴溶血危象者：首选静脉滴注甲强龙或地塞米松，剂量按照甲强龙0.8 mg/kgd换算，疗程7-14天，溶血控制或病情稳定后可换用甲强龙晨起顿服慢性起病、病情较轻者：可口服甲强龙，剂量0.8mg/kgd，晨起顿服卫生部.糖皮质激素类药物临床应用指导原

11、则.2011年版卫生部推荐应用甲强龙治疗自身免疫性溶血性贫血患者急性溶血发血栓性血小板减少性紫癜概述血栓性血小板减少性紫癜病情凶险，如不及时治疗，90%的患者在发病数天或数周内死亡。临床表现可归纳为五大特征：发热、血小板减少、微血管病性出血性贫血、神经系统异常和肾功能异常董宁征等.中华血液学杂志.2002;23(9):499-500.血栓性血小板减少性紫癜临床表现发热血小板减少微血管病性出血性贫血神经系统异常肾功能异常血栓性血小板减少性紫癜概述血栓性血小板减少性紫癜病情凶险，如我国专家共识建议应用甲强龙辅助治疗血栓性血小板减少性紫癜中华医学会血液学分会血栓与止血学组.中华血液学杂志.2012;

12、33(11):983-984.血栓性血小板减少性紫癜的免疫抑制治疗：发作期血栓性血小板减少性紫癜患者辅助使用甲强龙(200 mg/d)静脉输注3-5 d后过渡至泼尼松(1 mg/kg/d)，病情缓解后减量至停用血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国专家共识(2012)我国专家共识建议应用甲强龙辅助治疗血栓性血小板减少性紫癜中与标准剂量相比，大剂量甲强龙治疗特发性血栓性血小板减少性紫癜患者的疗效更优治疗特发性血栓性血小板减少性紫癜患者，治疗第23天，大剂量甲强龙治疗组的临床未获得缓解率显著低于标准剂量组，死亡率也低于后者一项随机对照研究，比较大剂量甲强龙与标准剂量甲强龙治疗特发性血栓性血小板减少性

13、紫癜的疗效和安全性，研究共纳入60例患者，随机接受甲强龙1mg/kg/d，iv或10mg/kg/d，治疗3天Balduini CL,et al.Ann Hematol. 2010 Jun;89(6)591-6.患者比例(%)P=0.35P=0.03与标准剂量相比，大剂量甲强龙治疗特发性血栓性血小板减少性紫特发性血小板减少性紫癜概述流行病学1：特发性血小板减少性紫癜(ITP)是一种免疫介导的血小板减少综合征，约占出血性疾病的30，欧美最新流行病学研究显示，该病年发病率为5/10万-10/10万人口，任何年龄均可发病，儿童和成人各半，男女各半，仅在育龄期女性发病率略高于同龄段男性，65岁以上老年发

14、病率呈上升趋势,我国尚无ITP发病的流行病学资料ITP临床分型2：临床上其分为新诊断的ITP、慢性ITP、难治性ITP和重症ITP侯明等.中华血液学杂志.2007;28(3)145-146.中华医学会血液学分会.中华血液学杂志.2009;30(9):647-648.特发性血小板减少性紫癜概述流行病学1：侯明等.中华血液学杂志指南推荐应用激素治疗特发性血小板减少性紫癜Neunert C,et al.Blood. 2011 Apr 21;117(16)4190-207美国血液学会免疫性血小板减少症循证实践指南(2011)儿童：短期应用激素是儿科早期治疗药物的一线治疗方案成年人：一线治疗应优先选择长

15、疗程激素，可联用IVIg（免疫球蛋白）。妊娠期：需要进行治疗的孕妇患者可以接受激素或IVIg治疗HIV相关的继发性特发性血小板减少性紫癜：如果有必要对特发性血小板减少性紫癜进行治疗，那么初期治疗应包括激素，IVIg指南推荐应用激素治疗特发性血小板减少性紫癜Neunert C过敏性紫癜概述流行病学：过敏性紫癜是儿童时期最常见的血管炎之一。多发于学龄期儿童，常见发病年龄为7-14岁，1周岁以内婴儿少见临床表现：多数患儿在发病前1-3周有上呼吸道感染史。有资料显示，过敏性紫癜大多数情况以皮肤紫癜为首发症状；也可早期表现为不规则发热、乏力、食欲减退、头痛、腹痛及关节疼痛等非特异性表现卫生厅过敏性紫癜等

16、6种疾病诊疗指南(2010)过敏性紫癜概述流行病学：卫生厅过敏性紫癜等6种疾病诊疗指南(卫生部推荐应用甲强龙治疗过敏性紫癜患者有严重消化道病变，如消化道出血时：可用甲强龙静脉滴注，症状缓解后即可停用急进性肾炎：可用甲强龙冲击治疗，剂量同狼疮性肾炎激素治疗无效者，可加用免疫抑制剂，如环磷酰胺卫生厅过敏性紫癜等6种疾病诊疗指南(2010)卫生部推荐应用甲强龙治疗过敏性紫癜患者有严重消化道病变，如消治疗过敏性紫癜患者，甲强龙疗效优于地塞米松甲强龙治疗过敏性紫癜的临床疗效明显优于地塞米松，可明显缩短患者的治疗时间，改善患者的临床病症颜水等.中国当代医药.2013;20(5)63-64.一项随机对照研究

17、，探讨甲强龙与地塞米松治疗过敏性紫癜的临床疗效，研究共纳入82例患者，其中41例采用地塞米松治疗，41例采用甲强龙治疗症状消失时间(d)P0.05总有效率(%)P=0.038P=0.017P=0.010治疗过敏性紫癜患者，甲强龙疗效优于地塞米松甲强龙治疗过敏性紫*仅供内部使用二、甲强龙/美卓乐在风湿免疫疾病中的临床应用*仅供内部使用二、甲强龙/美卓乐在风湿免疫疾病中的临床甲强龙/美卓乐在风湿免疫疾病中的主要适应症系统性红斑狼疮狼疮性肾炎结节性多动脉炎多发性肌炎急性风湿性心脏炎 (ACR)血清病风湿性多肌病和巨细胞动脉炎强直性脊柱炎风湿性/幼年型关节炎药物超敏反应甲强龙/美卓乐在风湿免疫疾病中的

18、主要适应症系统性红斑狼24系统性红斑狼疮 (SLE)是一种较常见的累及多系统多器官的自身免疫性疾病。系统性红斑狼疮在不同种族，不同人群的成年人患病率各有不同，一般每10万人中有1.9- 5.6人患病推荐剂量甲强龙 30分钟内低剂量冲击疗法，1g/天，持续使用3天，可反复用药美卓乐* 4- 48 mg/天，用量视病情而定National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases. Handout on health: systemic lupus erythematosus. /hi/topics/lupus/sle

19、handout/index.htmBenseler SM, Silverman ED. Pediatr Clin N Am. 2005;52:443-467.2022/10/824系统性红斑狼疮 (SLE)是一种较常见的累及多系统多器官25狼疮性肾炎狼疮性肾炎是指系统性红斑狼疮合并双肾不同病理类型的免疫性损害，同时伴有明显肾脏损害临床表现的一种疾病。据文献报道, 约有50%的系统性红斑狼疮患者会出现狼疮性肾炎，在一些特定的种族和儿童中更为常见推荐用量甲强龙30分钟内低剂量冲击疗法，1g/天，持续使用4天1g/天，持续使用3天,5天,或7天小儿用量不低于 0.5 mg/kg /24小时静脉推注N

20、ational Kidney and Urologic Disease Information Clearinghouse. Lupus nephritis. /kudiseases/pubs/lupusnephritis/Brent LH, Viola I. eMedicine. Nephritis, lupus. /med/topic1597.htm2022/10/825狼疮性肾炎狼疮性肾炎是指系统性红斑狼疮合并双肾不同病理类26强直性脊柱炎可导致脊柱和骶髂关节发生炎症，可引起眼部，肺部以及心脏瓣膜的炎症。遗传标记HLA-B27阳性患者发病率约为0.6-1.3%.推荐剂量甲强龙30分钟内低

21、剂量冲击疗法，1g/天，持续使用1-4天1g/月，持续使用6个月美卓乐4-48 mg/天，具体剂量视病情而定American College of Rheumatology. Ankylosing spondylitis. /public/factsheets/as.aspBennett DL et al. Radiologic Clin North Am. 2004;42:121-134.2022/10/826强直性脊柱炎可导致脊柱和骶髂关节发生炎症，可引起眼部，肺27风湿性/幼年型关节炎风湿性关节炎是一种慢性系统性疾病。其发病部位遍及关节，结缔组织，肌肉，肌腱和纤维组织。其患病率为0.3%

22、-1%儿童至少持续6周的关节炎性反应叫做幼年型关节炎。目前普遍定义为，幼年型关节炎一般都发生在16岁之前。全球范围患儿发病率约为0.07-4.01/1000人推荐剂量甲强龙儿科用量不低于0.5mg/kg，每24小时静脉推注或肌注或者输液美卓乐4-48mg/天. 部分患者可能需要低剂量支持疗法World Health Organization. Chronic rheumatic conditions. /chp/topics/rheumatic/enArthritis Foundation. Juvenile rheumatoid arthritis. What is it?/conditio

23、ns/diseasecenter/jra.asp 3.Manners PJ, Bower C. J Rheumatol. 2002.29:1520-1580.2022/10/827风湿性/幼年型关节炎风湿性关节炎是一种慢性系统性疾病。其甲强龙/美卓乐Thomas Addison 确定了肾上腺以及某些相关功能障碍的后果普强公司推出第一个可适用的肾上腺皮质提取物普强公司分离出可的松普强公司向市场推出氢化可的松普强公司上市甲强龙及美卓乐辉瑞合并法玛西亚普强，甲强龙明星产品1855 1935 30年代晚期 1953 1957 2003 全球处方量第一的糖皮质激素唯一适用于冲击治疗的激素类药物至今 20

24、22/10/8甲强龙/美卓乐Thomas Addison 确定了肾上腺HOOOHC=OCH2OHCH3甲强龙/美卓乐化学结构式突破的利益更快C6甲基化 增强亲脂性，快速到达作用靶位迅速穿透细胞膜,易穿透血脑屏障(亲脂性)更安全C11羟基化无需肝脏转换C1=C2双键 盐皮质激素活性减弱，水钠潴留少线性药代动力学特点可更好的预测体内药物有效浓度C9未氟化对HPA*轴抑制作用弱，/肌肉毒性少合适的生物半衰期隔日给药体内糖皮质激素分泌节律与生理状况下基本一致C9未氟化C6甲基化 C1=C2双键C11羟基化更强受体亲和力更强更易进入细胞内C6甲基化糖皮质激素活性增加增加组织渗透，靶器官浓度高2022/1

25、0/8HOOOHC=OCH2OHCH3甲强龙/美卓乐化学结构式与地塞米松比较，甲强龙/美卓乐更快穿透脂质屏障(BBB),起效更快与无C6甲基的地塞米松比较，甲强龙更易穿透体内细胞组织脂质屏障而迅速到达靶器官Weissmann G et al. corticosteroids in the 21st century. P9-11李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第1039页 亲脂性更强 更快发挥糖皮质激素的药理作用2022/10/8与地塞米松比较，甲强龙/美卓乐更快穿透脂质屏障(BBB与地塞米松比较，甲强龙/美卓乐副作用的发生更少地塞米松C9氟化2 Weissmann G et al

26、. corticosteroids in the 21st century. P9-11李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第1039页 突然停药易发生不良反应增加类固醇性肌病的发生增加对HPA轴抑制作用1增加肌肉毒性12022/10/8与地塞米松比较，甲强龙/美卓乐副作用的发生更少地塞米松与强的松比较，甲强龙/美卓乐起效更快，迅速改善临床症状C6甲基使得甲强龙/美卓乐较强的松起效更快，同时无需体内转化可直接发挥抗炎作用* 化学结构式参见产品说明书Weissmann G et al. corticosteroids in the 21st century. P9-11李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第1039页 更快发挥糖皮质激素