糖尿病指南版学习课件

1、2022/10/81糖 尿 病指南版2022/10/31糖 尿 病指南版2022/10/82糖尿病的定义糖尿病是一组以血糖增高为特征的代谢疾病群高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和/或作用缺陷所致慢性高血糖可致多系统损害，尤其是引起眼、肾、神经、心脏及血管损害各种应激因素可导致急性代谢紊乱如DKA和高渗性昏迷2022/10/32糖尿病的定义糖尿病是一组以血糖增高为特征2022/10/83一. 糖尿病的流行趋势2022/10/33一. 糖尿病的流行趋势2022/10/84世界糖尿病患者人数排名和发展趋势 1 2 3 4 5 6 7 8 910印度中国美国俄联邦日本巴西印度尼西亚巴基斯坦墨西哥Ukrain

2、e所有其他国家 19.4 16.0 13.9 8.9 6.3 4.9 4.5 4.3 3.8 3.6 49.7印度中国美国巴基斯坦印度尼西亚俄联邦墨西哥巴西埃及日本所有其他国家 57.2 37.6 21.9 14.5 12.4 12.2 11.7 11.6 8.8 8.5103.6排名国家国家1995(百万)2025(百万)King H, et al. Diabetes Care 1998;21:141431.2022/10/34世界糖尿病患者人数排名和发展趋势 1印2022/10/85 中国： 糖尿病患病率 IGT患病率 1980年： 0.67% 1994年： 2.51% 2.5% 1996

3、年： 3.21% 4.76% 2000年： 6% 2002年： 10.6% 10.9%（改标准） 2008年： 9.74 15.5 2010年： 10(18岁以上)增速远超预期！估算：糖尿病现患者9240万，糖尿病前期1.482亿！ 2022/10/35 中国： 糖尿病患病率 2022/10/86二. 糖的代谢（来源和去路）2022/10/36二. 糖的代谢（来源和去路）2022/10/87血糖的来和去肝脏和肌肉储存的糖原蛋白脂肪等非糖物质食物糖异生胃肠道血糖糖原分解合成糖原消耗供能转变为脂肪2022/10/37血糖的来和去肝脏和肌肉储存的糖原蛋白脂肪2022/10/881、如果，如果 ，血糖

4、就增高了糖原分解非糖物质食物血糖糖原合成消耗转成脂肪尿糖超出肾糖阈2022/10/381、如果，如果 ，血糖就增高了糖原分2022/10/89调节血糖的激素：降糖激素胰岛素 升糖激素皮质醇、甲状腺素、生长激素、肾上腺素、胰高糖素 保持平衡另外：血糖的管理糖调节激素2022/10/39调节血糖的激素：降糖激素 升糖激素保持2022/10/8102、如果，如果 ，糖尿病就发生了降糖激素胰岛素 升糖激素皮质醇、甲状腺素、生长激素肾上腺素、胰高糖素 产生减少、作用降低产生过多、作用增强2022/10/3102、如果，如果 ，糖尿病就发生了降2022/10/811 糖尿病的发病原因热量摄入过多、消耗太少

5、 基本条件 胰岛素和升糖激素不正常 必要条件因此： 胰岛素和升糖激素正常的人，吃的糖和饭再多，也不会患糖尿病； 只有吃得多、消耗少 胰岛素与升糖激素不正常，才会患糖尿病！血糖增高管理失衡才发生糖尿病！ 2022/10/311 糖尿病的发2022/10/8123020100789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(U/mL)血糖(mg/dL)时 间正常人胰岛素和血糖曲线 2022/10/31230201007891011121232022/10/813Time06001000140018002200020006008006004002

6、00Insulin secretion (pmol/min)正常人 1型糖尿病2型糖尿病正常人和糖尿病人的胰岛素分泌Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:77702022/10/313Time0600100014001802022/10/814糖尿病的发病根源 胰岛素分泌缺陷绝对和相对不足 1型糖尿病以此为主 和或 胰岛素作用障碍胰岛素抵抗 2型糖尿病以此为主 2022/10/314糖尿病的发病根源 胰岛素分泌缺陷绝对2022/10/815三. 糖尿病的诊断和分型2022/10/315三. 糖尿病的诊断和分型2022/10/816血糖从正常不正常的进

7、展空腹高-糖尿病前期正常人空腹高-糖尿病75克葡萄糖2小时血糖空腹血糖餐后高-糖尿病前期餐后高-糖尿病双高-糖尿病6.1 mmol/L7.0mmol/L7.8 mmol/L11.1 mmol/L双高-糖尿病前期2022/10/316血糖从正常不正常的进展空腹高-糖尿病2022/10/817糖代谢异常状态（WHO 1999）IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）2022/10/317糖代谢异常状态（WHO 1999）IF2022/10/818糖尿病诊断标准（WHO 1999）2022/10/318糖尿病诊断标准（WHO 1999）2022/10/819糖尿病分型：2022/10/

8、319糖尿病分型：2022/10/820其他特殊类型糖尿病：2022/10/320其他特殊类型糖尿病：2022/10/8212022/10/3212022/10/822四. 糖尿病的临床表现2022/10/322四. 糖尿病的临床表现2022/10/823一、代谢紊乱表现： 1、多尿： 高血糖 高尿糖 渗透性利尿 多尿 2、多饮： 多尿 脱水 高渗 口渴 多饮 3、多食： 高尿糖排出 机体缺能量 饥饿感明显 多食 4、消瘦：高血糖 高尿糖排出 机体缺能量 结构 蛋白质消耗 消瘦 二、伴发病症表现： 1、可以有皮肤疖肿、外阴搔痒、屈光改变等表现 2、部分病人可以脑梗塞、糖尿病足为初发症状 3、妇

9、女可有月经紊乱 4、儿童可出现生长发育缓慢、高血糖相关表现 2022/10/323一、代谢紊乱表现： 1、多尿： 高2022/10/824一、急性并发症： 1、糖尿病酮症酸中毒： 2、高渗性非酮症糖尿病昏迷： 3、乳酸酸中毒 4、低血糖昏迷 5、各种感染：皮肤疖肿、痈、真菌感染；肺结核、泌 尿道感染等；二、慢性并发症包括： 1、大血管并发症、 2、微血管并发症（肾、视网膜） 3、神经并发症 4、眼部其他病变 5、糖尿病足 6、其他：如皮肤血管扩张、皮下出血、溃疡和关节炎 急慢性并发症表现 2022/10/324一、急性并发症： 1、糖尿病酮2022/10/8251、糖尿病心肌病变-特有：糖尿病

10、微血管病变可以减少心肌供血，影响患者的心肌功能，出现糖尿病心肌病变；表现：心力衰竭，或无症状的左心室收缩功能异常2、糖尿病大血管病变：与非糖尿病者表现一致心绞痛、心肌梗塞以及心力衰竭在糖尿病患者常见糖尿病患者在发生脑中风后，死亡率及致残率较高下肢动脉病变，可出现典型的间歇性跛行症状糖尿病心血管病变2022/10/3251、糖尿病心肌病变-特有：糖尿病2022/10/8263、糖尿病心脏神经病变： 早期：迷走神经损害，引起心动过速； 后期：交感神经也受损，形成类无神经调节心脏， 表现为无痛性心梗、严重心律失常、心源性 休克、急性心衰等；2022/10/3263、糖尿病心脏神经病变：2022/10

11、/827 糖尿病肾脏病变包括：1、糖尿病特有病变： （1）糖尿病性肾小球硬化症： （结节性特异性最高、弥漫性、渗出性） （2）糖尿病性肾小管肾病2、非糖尿病特有病变： （1）糖尿病肾动脉硬化症 （2）肾脏感染（肾盂肾炎、坏死性乳头炎） 糖尿病肾脏病临床上的“糖尿病肾病（DN）”专指糖尿病特有的糖尿病性肾小球硬化症2022/10/327 糖尿病肾脏病变包括：糖尿病肾脏病临2022/10/828糖尿病眼病包括： 糖尿病性白内障 虹膜睫状体炎 青光眼 视神经病变 眼球运动神经麻痹 糖尿病性视网膜病变：-最常见、危害最大、最有特殊性；糖尿病眼病2022/10/328糖尿病眼病包括：糖尿病眼病2022/

12、10/829 视网膜出血硬性渗出微血管瘤 2022/10/329 视网膜出血硬性渗出 2022/10/830 静脉轻度纡曲，动脉变细，后极部可见多量的出血，微血管瘤及棉团样渗出。 静脉纡曲扩张，颞侧视网膜可见点状及火焰状出血，黄斑上方硬性渗出呈半环状排列，黄斑颞下，鼻下及下方可见黄白色片状的绵絮状渗出 2022/10/330 静脉轻度纡曲，动脉变细，后2022/10/831包括： 1、周围神经病变： 对称性周围神经病变（又称多发性糖尿病性神经病变） 不对称性周围神经病变（又称单侧性神经病变） 神经根病变 2、颅神经病变 3、自主神经病变（自主性内脏神经病变） 4、脊髓病变（糖尿病性脊髓病变、脊

13、髓软化症）糖尿病神经病变2022/10/331包括：糖尿病神经病变2022/10/832临床表现皮肤搔痒、干燥、无汗、肢端凉肢端感觉异常： 包括刺痛、灼痛、麻木，感觉迟钝或丧失肢端肌肉营养不良，萎缩可出现足部骨骼变形及Charcot 关节肢端动脉搏动减弱或消失，反射迟钝或消失肢端皮肤糜烂、溃疡，可出现足坏疽糖尿病足2022/10/332临床表现皮肤搔痒、干燥、无汗、肢端凉糖2022/10/833糖尿病足的Wagner分级法 0期：高危险足，无溃疡。 1期：浅表溃疡，无感染。 2期：较深的溃疡，通常有蜂窝组织炎，但不伴有 脓肿或骨的感染。 3期：深部溃疡，伴骨组织病变及脓肿的形成或骨髓炎。 4期

14、：局部的坏疽(趾、足根或前足背)，并神经病变。 5期：全足坏疽。2022/10/333糖尿病足的Wagner分级法 0期：高2022/10/834 糖尿病足溃疡糖尿病足坏疽糖尿病足坏死手术后2022/10/334 糖尿病足溃疡糖尿病足坏疽糖尿病足2022/10/835五、糖尿病的综合管理2022/10/335五、糖尿病的综合管理2022/10/836饮食diet运动exercis药物drug 糖尿病治疗五驾马车监测monitor 缺一不可！教育education 国际糖尿病联盟：糖尿病综合管理 2022/10/336饮食diet运动exercis药物2022/10/837（一）糖尿病的患者教育

15、目标使患者充分认识糖尿病掌握糖尿病的自我管理能力形式大课堂式小组式个体化指导2022/10/337（一）糖尿病的患者教育目标2022/10/838落实糖尿病管理团队主要成员：执业医师（普通医师和/或专科医师）、糖尿病教员（教育护士）、营养师、运动康复师、患者及其家属其他成员：眼科、心血管、肾病、血管外科、产科、足病和心理学医师建立定期随访和评估系统2022/10/338落实2022/10/839内容2022/10/339内容2022/10/840（二）糖尿病患者的监测指标1、尿糖测定： 方法：晨尿尿糖测定、24小时尿糖测定等 意义：肾功能（肾糖阈）正常时：尿糖可反映病情 肾小球硬化时：尿糖不能

16、反映病情 尿糖不能作为糖尿病诊断依据，仅用于随访病情2、血糖测定：-准确地反映抽血当时的病情及治疗效果 点血糖：反映某一点的病情 动态血糖检测仪：反映24小时内血糖变化； 需要排除假阳性、假阴性2022/10/340（二）糖尿病患者的监测指标1、尿糖测2022/10/8413、糖化蛋白测定： 糖化血红蛋白（A1c）： 反映糖尿病病人近23个月内血糖控制情况 糖化血浆蛋白（果糖胺）：反映糖尿病病人近23周内的血糖控制情况4、血浆胰岛素及C肽测定： 原理：胰岛素原（86A）=胰岛素（51A）+ 连接肽（4A）+ C肽（31A）；胰岛素与C肽是等分子分泌入血的；测定胰岛素和C肽水平，可以反映胰岛细胞

17、的分泌功能。 方法：空腹血清胰岛素、C肽测定 胰岛素、C肽释放试验最准确！2022/10/3413、糖化蛋白测定： 糖化血红蛋白2022/10/842 5、尿微量蛋白测定意义： 糖尿病肾病早期，肾小球滤过膜的电荷屏障以及结构屏障刚刚开始受损，带负电荷的小分子蛋白质如白蛋白、转铁蛋白的滤过就开始增加，而此时其他的大分子、带正电荷的蛋白质尚不能滤出。因此检测尿液中滤出的小分子尿微量蛋白可以发现早期糖尿病肾病。 尿微量蛋白家族有： 白蛋白 转铁蛋白（TRF） 尿NAG（ N乙酰D氨基葡萄糖苷酶） 视黄醇结合蛋白（RBP） 血、尿2-微球蛋白测定2022/10/342 5、尿微量蛋白测定意义：2022

18、/10/843 6、其他检测项目： 血脂水平： 肾功能： 电解质： 血浆渗透压：= 2（血钠+血钾）+血糖+血尿素氮mmol/L 眼底照相 足神经血管检查 心电图、2022/10/343 6、其他检测项目： 血脂2022/10/844糖尿病患者的监测频度2022/10/344糖尿病患者的监测频度2022/10/8451、营养治疗总则糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗控制总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质根据体重情况适当减少总能量摄入，尤其是超重和肥胖者（三）糖尿病的医学营养治疗2022/10/3451、营养治疗总则糖尿病及糖尿病前期患者2022/10/8462、

19、医学营养治疗的目标2022/10/3462、医学营养治疗的目标2022/10/847理想体重估算标准体重（公斤)=身高（厘米）105理想体重：标准体重 10%肥胖： 标准体重 20消瘦： 标准体重 20热能需要计算35404045重度体力劳动303540中度体力劳动2025253035轻度体力劳动1515202025卧床休息肥胖千卡公斤天正常千卡公斤天消瘦千卡公斤天劳动强度2022/10/347理想体重估算标准体重（公斤)=身高（厘2022/10/848脂肪供能不超过饮食总能量的30%饱和脂肪酸的摄入量不应超过饮食总能量的10%，不宜摄入反式脂肪酸食物中胆固醇摄入量300 mg/d碳水化合物供

20、能应占总能量的50%60%低血糖指数食物有利于血糖控制蔗糖供能不应超过总能量的10%可适量摄入糖醇和非营养性甜味剂每日定时进3餐，碳水化合物均匀分配蛋白质肾功能正常的糖尿病个体：推荐蛋白质的摄入量占供能比的10%15%有显性蛋白尿的患者：蛋白摄入量宜限制在每日每公斤体重0.8 g，GFR下降者限制在每日每公斤体重0.6 g摄入蛋白质不引起血糖升高，但可增加胰岛素的分泌反应3、各营养素的分配2022/10/348脂肪供能不超过饮食总能量的30%饱和脂2022/10/849不推荐糖尿病患者饮酒每日不超过12份标准量（一份标准量为：啤酒285ml，清淡啤酒375ml，红酒100ml或白酒30ml，各

21、约含酒精10g）酒精可能诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低血糖饮酒推荐膳食纤维每日摄入量（14 g/千卡）膳食纤维食盐摄入量限制在每天6 g以内限制摄入含盐量高的食物，如味精、酱油、加工食品，调味酱等盐2022/10/349不推荐糖尿病患者饮酒饮酒推荐膳食纤维每2022/10/850运动治疗的原则（四）糖尿病的运动治疗2022/10/350运动治疗的原则（四）糖尿病的运动治疗2022/10/851不同运动项目所消耗的热量2022/10/351不同运动项目所消耗的热量2022/10/852口服降糖药物GLP-1受体激动剂肾糖重吸收抑制剂（五）高血糖的药物治疗2022/10/352口服降糖药物

22、GLP-1肾糖重吸收（2022/10/8532022/10/3532022/10/854常用剂型剂量2022/10/354常用剂型剂量2022/10/8552022/10/3552022/10/856常用剂型剂量2022/10/356常用剂型剂量2022/10/8572022/10/3572022/10/858常用剂型剂量2022/10/358常用剂型剂量2022/10/8592022/10/3592022/10/860常用剂型剂量2022/10/360常用剂型剂量2022/10/8612022/10/3612022/10/862常用剂型剂量2022/10/362常用剂型剂量2022/10/8632022/10/3632022/10/864常用剂型剂量2022/10/364常用剂型剂量2022/10/8652022/10/3652022/10