肝性脑病全面版课件-2

1、肝性脑病第1页/共45页肝性脑病第1页/共45页掌握：肝性脑病的病因、诱因、临床表现、 诊断、鉴别诊断和治疗。了解：本病的发病机制、病理。目标要求第2页/共45页掌握：肝性脑病的病因、诱因、临床表现、目标要求第2页/共45肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE) 是严重肝病或门-体分流引起的、以代谢紊乱为基础的、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是智力减退、意识障碍、行为失常和昏迷。又称肝昏迷(hepatic coma)。概 述第3页/共45页肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE各种严重肝病及门体分流：肝硬化（主要原因）门体分流重症肝炎爆

2、发性肝衰原发性肝癌严重胆道感染妊娠期急性脂肪肝病 因第4页/共45页各种严重肝病及门体分流：病 因第4页/共45页氨中毒学说（主要）神经递质学说锰离子发病机制第5页/共45页氨中毒学说（主要）发病机制第5页/共45页一、氨中毒学说： 是引起肝性脑病的重要发病机制。 特别是门-体分流性。发病机制第6页/共45页一、氨中毒学说：发病机制第6页/共45页氨的生成和代谢1.生成：血氨主要来自于肠道（90%）。谷氨酰胺 NH3+谷氨酸尿素 NH3+CO2发病机制细菌代谢第7页/共45页氨的生成和代谢发病机制细菌代谢第7页/共45页2.吸收：受结肠pH值影响。发病机制NH3NH4+pH6弥散入血转运至肠腔

3、第8页/共45页2.吸收：受结肠pH值影响。发病机制NH3NH4+pH3， 门-体分流时1。辅助检查第25页/共45页1.血生化检查辅助检查第25页/共45页2.电生理检查脑电图（EEG）：不仅有诊断价值，且有一定的预后意义。诱发电位：诊断轻微肝性脑病。临界视觉闪烁频率：监测视网膜胶质细胞病变，诊断轻微肝性脑病。辅助检查第26页/共45页2.电生理检查辅助检查第26页/共45页3.心理智能测试：书写、构词、木块图、简单加减法、数字连接实验等。诊断轻微肝性脑病。 辅助检查第27页/共45页3.心理智能测试：辅助检查第27页/共45页促进尿素循环而降低血氨。三、减少肠道氨的生成和吸收病情痊愈后可恢

4、复到。烦躁抽搐时禁用：鸦片类、巴比妥类、苯二氮唑类。心理智能测试、诱发电位、临界视觉闪烁频率异常；肝脏合成尿素和谷氨酰胺（主要途径）；脑电图（EEG）：不仅有诊断价值，且有一定的预后意义。慎用镇静药及肝损药物 ：肝硬化HE：Alzheimer型星形细胞。期：低蛋白饮食（20 g/d）。4.影像学检查：CT、MRI。急性HE：脑水肿； 慢性HE：脑萎缩；除外其他颅脑病变；磁共振波谱分析：测定胆碱、谷氨酰胺、肌酸等含量变化。辅助检查第28页/共45页促进尿素循环而降低血氨。4.影像学检查：CT、MRI。辅助检1.严重肝病或广泛门-体侧枝循环，有肝性脑病的诱因；2.精神紊乱、昏睡或昏迷；扑翼样震颤；

5、3.明显的肝功能损害；血氨增高；4.脑电图异常；5.心理智能测试、诱发电位、临界视觉闪烁频率异常；、MRI：除外其他颅脑病变。诊 断第29页/共45页1.严重肝病或广泛门-体侧枝循环，有肝性脑病的诱因；诊 断应与其他引起昏迷的疾病鉴别：糖尿病酮症酸中毒；低血糖；尿毒症；脑血管意外；颅内感染；镇静药过量等。鉴别诊断第30页/共45页应与其他引起昏迷的疾病鉴别：鉴别诊断第30页/共45页主要措施：积极治疗原发肝病；去除肝性脑病诱因；维护肝脏功能；促进氨代谢清除；调节神经递质。治 疗第31页/共45页主要措施：治 疗第31页/共45页一、去除诱因1.纠正水电解质和酸碱平衡紊乱：尤其注意低钾低氯性碱中

6、毒。2.止血和清除肠道积血：灌肠：弱酸液（禁用肥皂液灌肠）。导泻：乳果糖、25%硫酸镁等。3.预防和控制感染。 治 疗第32页/共45页一、去除诱因治 疗第32页/共45页4.慎用镇静药及肝损药物 ：烦躁抽搐时禁用：鸦片类、巴比妥类、苯二氮唑类。可试用异丙嗪、氯苯那敏(扑尔敏)等。5.其他：保持大便通畅；低蛋白饮食；避免低血糖等。治 疗第33页/共45页4.慎用镇静药及肝损药物 ：治 疗第33页/共45页二、营养支持治疗促进合成代谢，抑制分解代谢，保持正氮平衡。限制蛋白质摄入，保证热能供给： 期：禁蛋白饮食。 期：低蛋白饮食（20 g/d）。 病情痊愈后可恢复到。 首选植物蛋白质。 酌情输注血

7、浆、白蛋白。治 疗第34页/共45页二、营养支持治疗治 疗第34页/共45页三、减少肠道氨的生成和吸收乳果糖：通便、酸化肠道，减少氨的吸收、促进氨的排泄。也可用乳梨醇。口服抗生素：喹诺酮类、利福昔明、甲硝唑、新霉素等，抑制产尿素酶细菌，减少氨生成。益生菌：双歧杆菌、乳酸杆菌等。治 疗第35页/共45页三、减少肠道氨的生成和吸收治 疗第35页/共45页四、促进体内氨的代谢促进尿素循环而降低血氨。鸟氨酸-L-门冬氨酸（OA）。2.鸟氨酸-酮戊二酸。3.其他：谷氨酸钠或钾、精氨酸，以往广泛应用，目前认为无确切疗效证据。治 疗第36页/共45页四、促进体内氨的代谢治 疗第36页/共45页五、调节神经递

8、质复合受体拮抗剂：氟马西尼。2.减少或拮抗假性神经递质：支链氨基酸。 竞争性抑制芳香族氨基酸进入脑内，减少假神经递质形成。治 疗第37页/共45页五、调节神经递质治 疗第37页/共45页复合受体拮抗剂：氟马西尼。欣快激动、淡漠、睡眠倒错等；肝移植：治疗终末期肝病的有效方法。临床过程分5期：04期(各期可有重叠)色氨酸与白蛋白结合，不易透过血脑屏障。病情痊愈后可恢复到。烦躁抽搐时禁用：鸦片类、巴比妥类、苯二氮唑类。急性肝性脑病血氨多正常。组织利用、肾脏排泄、肺呼出。腱反射亢进、肌张力增高、病理征+；腱反射亢进、肌张力增高、病理征+；应与其他引起昏迷的疾病鉴别：益生菌：双歧杆菌、乳酸杆菌等。正常时

9、肝分泌至胆道，排入肠道。丙氨酸、色氨酸抑制脑功能）。了解：本病的发病机制、病理。心理智能测试、诱发电位、临界视觉闪烁频率异常；六、基础病治疗 1.改善肝功能。 2.阻断门-体分流。 3.人工肝：适用于急性肝衰。 3.肝移植：治疗终末期肝病的有效方法。治 疗第38页/共45页复合受体拮抗剂：氟马西尼。六、基础病治疗治 疗第38页/共诱因明确、肝功能较好者，预后较好；肝功能差者，预后差；爆发性肝衰所致的肝性脑病预后最差。预 后第39页/共45页诱因明确、肝功能较好者，预后较好；预 后第39页/共45页积极防治肝病避免各种诱因预 防完第40页/共45页积极防治肝病预 防完第40页/共45页3.色氨酸

10、：色氨酸与白蛋白结合，不易透过血脑屏障。肝硬化：白蛋白游离色氨酸透过血脑屏障脑内代谢生成5-HT、5-羟吲哚乙酸(抑制性神经递质)肝性脑病（睡眠倒错）。发病机制第41页/共45页3.色氨酸：发病机制第41页/共45页上消化道出血大量排钾利尿放腹水高蛋白饮食安眠镇静药诱 因麻醉药便秘尿毒症外科手术感染第42页/共45页上消化道出血诱 因麻醉药第42页/共45页1期(前驱期)：轻度性格、精神异常： 欣快激动、淡漠、睡眠倒错等；可有扑击样震颤；EEG多数正常。 临床表现第43页/共45页1期(前驱期)：临床表现第43页/共45页4.慎用镇静药及肝损药物 ：烦躁抽搐时禁用：鸦片类、巴比妥类、苯二氮唑类。可试用异丙嗪、氯苯那敏(扑尔敏)等。5.其他：保持大