肺栓塞的抗凝治疗培训课件

1、抗凝是PTE的基本治疗方法抗凝治疗有40多年的历史抗凝效果% 治疗 非治疗复发 2 52病死率 0 26Barritt D,Jordan S.Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism:a controlled trial. Lancet.1960;1:1309-1312肺栓塞的抗凝治疗10/8/20221抗凝是PTE的基本治疗方法Barritt D,Jordan 抗凝是PTE的基本治疗方法抗凝：适应症宽，安全，有效对于诊断明确的非大面积，急性期使用皮下注射或静脉注射治疗（证据级别）；不推荐使用全身性溶栓药物治疗（证据级

2、别）Buller HR, Agnelli G, Hull RD, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.Chest. 2004,126(3 Suppl):401S-428S. 肺栓塞的抗凝治疗10/8/20222抗凝是PTE的基本治疗方法抗凝：适应症宽，安全，有效Bull抗凝是PTE的基本治疗方法溶栓：严格的适应症，无溶栓禁忌血流动力学变化的大块肺栓塞大块肺栓塞的

3、概念 SBP90mmHg 或 较平时下降40mmHg，持续时间15min 排除其它致血压下降原因肺栓塞的抗凝治疗10/8/20223抗凝是PTE的基本治疗方法溶栓：严格的适应症，无溶栓禁忌肺栓肺栓塞各种情况的相应治疗 血流动力学 治疗 非大块肺栓塞（右心功能正常） 稳定 抗凝 次大块肺栓塞（右心功能不全） 稳定 争议？ 大块肺栓塞 不稳定 溶栓肺栓塞的抗凝治疗10/8/20224肺栓塞各种情况的相应治疗 目前问题溶栓过多 抗凝不足肺栓塞的抗凝治疗10/8/20225目前问题溶栓过多 抗凝不足肺栓塞的抗凝治疗1抗凝禁忌症活动性出血，凝血机制障碍，严重的未控制的高血压严重肝肾功能不全及近期手术史如

4、确诊大多数相对禁忌症肺栓塞的抗凝治疗10/8/20226抗凝禁忌症活动性出血，肺栓塞的抗凝治疗10/3/20226有效的抗凝药物普通肝素SUH低分子肝素LMWHVK拮抗剂-华法林新型抗凝药抗血小板药物不能满足的PTE的抗凝要求肺栓塞的抗凝治疗10/8/20227有效的抗凝药物普通肝素SUH抗血小板药物不能满足的PTE的抗抗凝治疗须注意的问题早期：一旦高度怀疑，在等待诊断性检查结果的同时，即开始抗凝治疗。足量：有效抗凝，UFH 按APTT调节；LMWH按公斤体重给药足疗程：连用至少5天,即使INR2.0 肺栓塞的抗凝治疗10/8/20228抗凝治疗须注意的问题早期：一旦高度怀疑，在等待诊断性检查

5、UFH作用机制肺栓塞的抗凝治疗10/8/20229UFH作用机制肺栓塞的抗凝治疗10/3/20229UFH抗凝治疗窗窄，必须监测保证有效性和安全性有效的监测手段：APTT1.5-2.5倍达到并维持部分凝血活酶时间(aPTT)延长至相当于血浆肝素水平从0.30.7 IU/ml的抗因子a活性水平(酰胺水解法测定)(1C+级)。针对肝素抵抗的病人40 000单位/日肺栓塞的抗凝治疗10/8/202210UFH抗凝治疗窗窄，必须监测保证有效性和安全性肺栓塞的抗凝治体重调节肝素量表法(weight-based heparin dosing nomogram)APTT(秒) 剂 量负荷量80U/kg静脉注

6、射,继以18U/kg/h35(90(对照3倍)暂停输注1h,再降低输注速度3U/kg/h Raschke RA, Gollihare B, Peirce JC. The effectiveness of implementing the weight-based heparin nomogram as a practice guideline. Arch Intern Med. 1996;156:16451649.肺栓塞的抗凝治疗10/8/202211体重调节肝素量表法(weight-based heparinUFH抗凝间断静脉给肝素增加出血危险间断皮下注射肝素起始量要足，仍注意监测APTT，

7、起始5000U IV，17500U SC BID肺栓塞的抗凝治疗10/8/202212UFH抗凝间断静脉给肝素增加出血危险肺栓塞的抗凝治疗10/3UFH的副作用-出血发生率3%，影响因素：1，抗凝强度2，自身基础状况抗凝治疗时，不能只考虑出血的风险，即必须要权衡减少血栓栓塞与出血风险增加的利弊。 肺栓塞的抗凝治疗10/8/202213UFH的副作用-出血发生率3%，影响因素：肺栓塞的抗凝治疗1UFH的副作用-肝素诱导的血小板减少症肝素相关性血小板减少症是很严重的。如果不被认识或适当处理，激发血栓形成，可能是致命的一旦出现应该立即停药，并使用直接凝血酶抑制剂水蛭素替代。肺栓塞的抗凝治疗10/8/

8、202214UFH的副作用-肝素诱导的血小板减少症肺栓塞的UFH的副作用-预防:高危人群加强血小板的监测： 1，应用肝素前，肝素后3-5天动态观察 2，7-10天，14天复查者LMWH避免使用，在血小板恢复之前不建议使用华法林肺栓塞的抗凝治疗10/8/202215UFH的副作用-预防:高危人群加强血小板的监测：肺栓塞低分子量 (LMWH) 肝素普通肝素为未加区分多聚体混合产品，平均分子量从10000到16000不等近年来，经过区分处理选出的低分子量 (LMWH) 肝素引入临床，分子量在 4000 - 6000 daltons 之间肺栓塞的抗凝治疗10/8/202216低分子量 (LMWH) 肝

9、素普通肝素为未加区分多聚体混合产品LMWH优点皮下注射吸收好；抗凝作用时间长，每日两次即可抗凝作用(抗凝血因子-Xa 活性) 可靠，无需实验室检查(孕妇除外) 引起血小板降低的危险性较小 按体重固定剂量给药肺栓塞的抗凝治疗10/8/202217LMWH优点皮下注射吸收好；抗凝作用时间长，每日两次即可肺栓 Relative Safety and Efficacy of LMWH and UFH in Patients With PE *The COLUMBUS Investigators. Low-molecular-weight heparin in the treatment of pati

10、ents with venous thromboembolism. N Engl J Med. 1997;337:657662. *Simonneau G, Sors H, Charbonnier B, et al, for the THESEE Study Group. A comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for acute pulmonary embolism: the THESEE Study Group: Tinzaparine ou Heparine Standard: Ev

11、aulations dans lEmbolic Pulmonaire. N Engl J Med. 1997;337:663669. .StudyTreatmentnRecurrent Thrombosis, %Major Bleeding, %Mortality, %COLUMBUSUFH5114.91.67.6LMWH5105.32.07.1Simonneau et alUFH3081.91.64.5LMWH3041.61.03.9肺栓塞的抗凝治疗10/8/202218 Relative Safety and Effica Incidence of Major Bleeding Compl

12、ications During Initial Treatment and for 48 Hours After Heparin Cessation: UFH vs LMWHAgent Patients, n (%) Relative Risk Reduction (95% CI) P LMWH UFHNadroparin 4/446 10/436(Fraxiparin) (0.9) (2.3) 59 (-1686) 0.09Tinzaparin 1/213 11/219 (Logiparin) (0.5) (5.0) 91 0.2Dalteparin 2/433 5/464 (Fragmin

13、) (0.5) (1.0) 55 (-9990) 0.2Kuijer PMM, Prins MH, Buller HR. Low-molecular-weight heparins: treatment of venous thromboembolism. In: Sasahara AA, Loscalzo J, eds. Advances in Therapeutic Agents in Thrombosis and Thrombolysis. New York, NY: Marcel Dekker; 1997:129147.肺栓塞的抗凝治疗10/8/202219 Incidence of

14、Major Bleeding C低分子肝素LMWHLMWH 与UFH 相比至少有效性和安全性是相一致的LMWH 的优势在其给药的方便性，以及在医院外治疗所节省的医疗费用7th ACCP 预防提到重要位置：的地位更加突出，肺栓塞的抗凝治疗10/8/202220低分子肝素LMWHLMWH 与UFH 相比至少有效性和安全性LMWH须注意的问题必须足量用药。低分子肝素必须按每公斤体重多少个抗a因子单位或毫克来用药， 无需常规监测5-7天后监测血小板肺栓塞的抗凝治疗10/8/202221LMWH须注意的问题必须足量用药。低分子肝素必须按每公斤体重特殊人群肿瘤病人使用获益最大，对于合并癌症的肺栓塞患者,我

15、们推荐在最初36个月的长期治疗中应用低分子量肝素(1A级)。对这些患者,我们推荐随后无限期抗凝或直至肿瘤消除(1C级)急性肾衰不建议应用，肺栓塞的抗凝治疗10/8/202222特殊人群肿瘤病人使用获益最大，对于合并癌症的肺栓塞患者,我们 各种LMWH推荐剂量（1）Dalteparin钠：200antiX a IU/kg每日1次，皮下注射。单次剂量不超过18000IU。（2）Enoxaparin钠：1mg/kg皮下注射q12h；单次总量不超过180mg。（3）Nadroparin钙：86antiX a IU/kg皮下注射，q12h，连用10d；或171antiX a IU/kg皮下注射，每日1次

16、，单次总量不超过17100IU。 (4)Tinzaparin钠：175antiX a IU/kgh-1皮下注射。不同厂家制剂需参照其产品使用说明。肺栓塞的抗凝治疗10/8/202223 各种LMWH推荐剂量（1）Dalteparin钠：200aVK拮抗剂-华法林华法林可有效预防VTE复发个体差异大，受影响因素多监测指标：INR2.0-3.0肺栓塞的抗凝治疗10/8/202224VK拮抗剂-华法林华法林可有效预防VTE复发肺栓塞的抗凝治疗华法令的应用低强度抗凝和标准强度抗凝对比病例数复发率/yr主要出血率总出血率低强度抗凝3701.9%0.964.9标准强度抗凝3690.6%0.933.6肺栓塞

17、的抗凝治疗10/8/202225华法令的应用低强度抗凝和标准强度抗凝对比病例数复发率/yr主治疗的第1天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子量肝素或肝素,在国际标准化比值(INR)稳定并大于2.0后,停用肝素(1A级)。起始剂量目前无一致意见 British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. Thorax. 2003, 58(6):470-83. - Buller HR, Agnelli G, Hull RD, et al. Antithrombotic th

18、erapy for venous thromboembolic disease: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.Chest. 2004,126(3 Suppl):401S-428S. 华法令的应用肺栓塞的抗凝治疗10/8/202226治疗的第1天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子量肝素或肝素,急性肺栓塞的长期治疗 -华法令的应用对于继发于一过性(可逆转的)危险因素的初次发作急性肺栓塞患者,我们推荐使用维生素K拮抗剂至少3个月(1A级)。对于初次发作的特发性肺栓塞患者,我们推荐使用维生素K拮抗剂至少6至12个月(1A级)。 肺栓塞的抗凝治疗10/8/202227急性肺栓塞的长期治疗 -华法令急性肺栓塞的长期治疗 -华法令的应用对于有抗磷脂抗体或有两种以上的血栓倾向(如合并有因子leiden突变和凝血酶原20210基因突变)的初患肺栓塞的患者,我们推荐治疗12个月(1C+级)对于有抗凝血酶缺乏、蛋白C、S缺乏、因子leiden突变或凝血酶原20210基因突变、高高半胱氨酸血症、因子水平高(90%正常)的初次发作肺栓塞患者,我们