护理诊断的描述和应用-课件

1、护理诊断的描述和应用 护理诊断的描述和应用 护理程序的步骤 评估(assessment)时期 护理诊断(nursing diagnosis)时期 计划(planning)时期 实施(implementation)时期 评价(evaluation)时期护理程序的步骤 评估(assessment)时期1、 护理评估 收集资料(主观、客观) 观察 交谈 体检 查阅病历及文献资料 2、 护理诊断 分析资料 分析问题 形成对问题的陈述3、 护理计划 排列护理诊断的优先顺序 拟定目标或预期效果 选择护理措施 护理计划成文4、 实施5、 护理评价 假如问题已获解决,则不需再采取进一步的措施 假如问题未获解决

2、,则:(1)再收集一些其他资料(2)重新评估(3)修正计划临床思维与决策1、 护理评估2、 护理诊断3、 护理计划4、 实施5、 护护理临床思维 护理人员在临床实践中对患者健康状况的评估、诊断、护理、预防等思维过程或思维活动护理临床思维能力运用理论、智力或经验对患者存在或潜在的护理问题进行综合分析、判断和实施护理措施的决策能力评估分析判断决策护理临床思维评估分析判断决策护理诊断(Nursing Diagnosis) 护理诊断是关于个人、家庭或社区对存在的和潜在的健康问题以及生命过程的反应的临床判断 是护士为达到预期目标选择护理措施的基础,这些目标应是由护士负责的定义护理诊断 护理诊断是关于个人

3、、家庭或社区对存在的和潜在的健护理诊断 现存的(actual) 潜在的(potential) 健康的(healthy) 综合的(prehensive)种类Types护理诊断 现存的(actual)种类Types护理诊断ponents 名称 Label 定义 Definition 诊断依据 (主要、次要依据) Defining characteristics 相关因素 Related factors组成部分护理诊断ponents 名称 Label组成护理诊断的陈述健康问题 problem症状和体征symptoms or signs原因 etiology护理诊断的陈述健康问题 problem护理诊

4、断陈述 三部分陈述:即PES公式 (多用于现存的护理诊断) 如:气体交换受损:紫绀、呼吸困难:与阻塞性肺气肿有关statements护理诊断陈述 三部分陈述:即PES公式statements护理诊断陈述 两部分陈述:即PE/SE公式(用于“有危险”的护理诊断) 如: 有体液不足的危险:与频繁腹泻有关 statements护理诊断陈述 两部分陈述:即PE/SE公式statement护理诊断举例:低效性呼吸型态P 紫绀、呼吸短促:与胸部疼痛有关 S E有受伤的危险:与血红蛋白降低有关 P E发热:与肺部炎症有关 S E护理诊断举例:低效性呼吸型态P 合作性问题 “潜在并发症:心律不齐” 护理诊断与

5、医疗诊断/合作性问题的区别 Nursing Diagnosis Versus Medical Diagnosis Nursing Diagnosis Versus Collaborative Problems 合作性问题形成诊断的过程形成诊断的描述分析资料确定问题组织和整理资料按需要将资料进行分类整理与标准比较综合归类初步诊断对有疑问的资料进行核实依照诊断依据确定问题确定相关因素形成诊断的过程形成诊断的描述分析资料确定问题组织和整理资料按注意事项 1、 使用统一的护理诊断名称 2、 应是护理措施能够解决的问题 3、 一个护理诊断针对一个健康问题 4、 明确找出每一个护理诊断的相关因素 5、 贯

6、彻整体的观点 6、 幸免估计引起纠纷的语句 7、 幸免价值判断“知识缺乏:缺乏方面的知识” 注意事项 1、 使用统一的护理诊断名称排列护理诊断的优先次序Establishing Priorities 首优问题 High-priority diagnosis 对病人一辈子命构成威胁的问题 中优问题 Medium-priority diagnosis 对病人健康构成威胁的问题 次优问题 Low-priority diagnosis 对应对发展和生活中的变化所产生的问题或仅需极少护理支持的问题排列护理诊断的优先次序 首优问题 High-pr排列护理诊断的优先顺序 首优问题清理呼吸道无效 体液不足 中

7、优问题活动无耐力 皮肤完整性受损 次优问题营养失调高于机体需要量 娱乐能力缺陷排列护理诊断的优先顺序 首优问题清理呼吸道无效排列护理诊断的原则 依照Maslow的人类基本需要层次学说排列,优先解决生理需要 Maslows Hierarchy of Human Needs 了解护理对象对解决问题的意愿client preference 病人主观感受最为迫切需要解决的问题,若与治疗、护理原则无冲突,可优先解决 了解病人的期望 Anticipation of Future Problems 排列护理诊断的原则 依照Maslow的人类基本需要层次排列护理诊断的原则 分析和判断护理诊断之间的关系 护理诊

8、断顺序的可变性 优先顺序随病人的反应、问题、治疗的改变而改变 “有-的危险”和“潜在并发症”的排序问题排列护理诊断的原则 分析和判断护理诊断之间的关系外科常用护理诊断解读营养失调:低于机体需要量Imbalanced nutrition: less than body requirements【定义】非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足,不能满足机体代谢需要的状态。【诊断依据】主要依据:*形体改变*按身高与体重之比值计算,较正常平均值下降10%20%或更多次要依据:*不能获得足够的食物*有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食*各种引起厌恶进食的患者*不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍*缺乏

9、饮食知识【预期目标】1、 病人能描述已知的病因2、 病人能叙述保持/增加体重的主要措施3、 病人能叙述保持/增加体重的有利性4、 病人接受所规定的饮食5、 病人体重增加_kg【护理措施】1、 监测并记录病人的进食量2、 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物3、 和营养师一起商量确定病人的热量需要,制定病人饮食计划4、 依照病人的病因制定相应的护理措施5、 鼓舞适当活动以增加营养物质的代谢和作用,从而增加食欲6、 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件;提供良好的就餐环境外科常用护理诊断解读营养失调:低于机体需要量Imbala有感染的危险 Risk for infection 【定义】个体处于易受内源或外源

10、性病原体侵犯的危险状态。【诊断依据】主要依据:* 有利于感染的情况存在,并有明确的原因* 有促成因素和危险因素存在危险因素* 第一道防线不完善:如皮肤破损、组织损伤、体液失衡、纤毛的作用降低、分泌物pH值变化、肠蠕动变化。* 第二道防线不完善:如粒细胞减少、血红蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或获得性免疫异常等。次要依据:* 有急慢性疾病* 营养不良* 药物因素* 幸免与病原体接触的知识不足* 新生儿及缺少母体抗体;老年人与感染性增加有关有感染的危险 Risk for infection 体液不足 Deficient fluid volume【定义】个体所经受的血管的、细胞间的或细胞内的脱水状态。

11、(没有禁食的个体处于血管内、细胞间质或细胞内的脱水状态)。【诊断依据】主要依据:(一定存在,一个或以上)? 经口摄入液体量不足* 摄入与排出呈负平衡* 体重减轻* 皮肤/粘膜干燥次要依据:(估计存在)* 血清钠升高* 尿量增加或减少* 尿浓缩或尿频* 皮肤充盈度下降* 口渴、恶心、食欲不振体液不足 Deficient fluid volum清理呼吸道无效Ineffective airway clearance【定义】个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。【诊断依据】 *呼吸音异常罗音(捻发音)、鼾音(笛音)呼吸频率或深度的变化* 呼吸增块* 有效或无效的咳嗽和有痰或无

12、痰的咳嗽,紫绀、呼吸困难清理呼吸道无效Ineffective airway cle低效性呼吸型态Ineffective breathing pattern【定义】 个体的吸气和/或呼气的型态不能使肺充分地扩张或排空。(个体处于因呼吸型态发生改变而引起实际的或潜在的丧失充足换气的状态)。【诊断依据】 主要依据:(一定存在,一个或多个) * 呼吸速率和型态发生改变 *脉搏(速率、节律、质量)发生改变次要依据:* 端坐呼吸* 呼吸急促、呼吸过块、过度换气* 呼吸不均匀* 不敢有呼吸动作低效性呼吸型态Ineffective breathing 躯体移动障碍Impaired physical mobility【定义】个人处于独立移动躯体的能力受限的状态。(个体处于或有估计处于躯体活动受限的状态,但并非不能活动)。【诊断依据】主要依据: *在特定环境中,有目的的活动能力受到损害 *活动范围受限次要依据:* 活动被约束* 不情愿活动躯体移动障碍Impaired physical mobili活动无耐力Activity