护理核心制度培训课件

1、1护理核心工作制度12回答四个问题1、为什么要学习护理核心制度？2、护理工作最重要的是什么？3、初涉临床的你最害怕什么？4、你该怎样去应对你的害怕？2回答四个问题1、为什么要学习护理核心制度？310个核心制度一、医嘱、护嘱执行制度二、交接班制度三、查对制度四、护理查房制度五、护理会诊制度六、危重病人抢救制度七、分级护理制度八、护理不良事件报告处理制度九、患者告知制度十、护理文书书写制度310个核心制度一、医嘱、护嘱执行制度4一、医嘱核对制度医嘱执行制度1、凡用于患者的各类药品和各类检查，操作项目均应下达书面医嘱，并记入医嘱记录单。2、医师下达书面医嘱后，护士对医嘱进行认真复查，核对，如对医嘱有

2、凝问时应与开具医嘱的医生核对，待双方确认医嘱无误后再转抄、打印执行。4一、医嘱核对制度医嘱执行制度5医嘱执行制度3、非急救情况下，医师不得下口头医嘱，护士也不得执行口头医嘱。如在抢救过程中，医生下达口头医嘱时，护士应复述一遍，得到医师认可后方可执行，并保留空安瓶，事后由医师及时补充下达医嘱。5医嘱执行制度6医嘱执行制度4,、中午或晚上薄弱时段，医生下达医嘱后必须提醒当班护士及时处理执行。5、护士在执行医嘱过程中，发现医嘱有凝问或药物剂量超量时，要及时与开具医嘱的医师核对并提出凝问，待双方确认医嘱无误后后再转抄、打印执行。6医嘱执行制度4,、中午或晚上薄弱时段，医生下达医嘱后必须提7医嘱执行制度

3、6、主班护士对医嘱进行认真的复查、核对后，打印医嘱标签后交由各班再次核对，准确无误后方可执行。7、病人手术、分娩、转科、出院或死亡后，当班护士应停止以前所有医嘱。7医嘱执行制度6、主班护士对医嘱进行认真的复查、核对后，打印8二、查对制度落实的具体措施(一)、医嘱查对主班负责查对白天所有医嘱，中夜班负责查对本班及白班医嘱，每周一次由护士长督查本周内所有长期、临时医嘱和费用，并登记签名。8二、查对制度落实的具体措施(一)、医嘱查对9查对制度(二)、服药、注射的查对1必须严格执行三查八对。 三查：操作前查、操作中查、操作后查 八对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法、有效期。2备药前要检查药品

4、有无沉淀、混浊、变质，瓶口有无松动、裂痕，有效期和批号。如不符合要求或标签不清楚，不可使用。9查对制度(二)、服药、注射的查对10查对制度3摆药后必须经第二人核对，方可执行。4易过敏药，给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。5发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，方可执行。10查对制度3摆药后必须经第二人核对，方可执行。11查对制度(三)、药品查对1、治疗室药品分类放置，由治疗班负责查对，每月大查对一次各种药品的质量、批号、有效期并登记签名，平时每周小查一次；11查对制度(三)、药品查对12查对制度2、特殊用药由治疗班

5、保管、登记，每周查对一次，用后及时补充；3、急救物品由治疗班负责每周查对一次，药品的质量、批号、有效期、登记签名补充”。12查对制度2、特殊用药由治疗班保管、登记，每周查对一次，用13查对制度(四)、静脉输液查对1、严格查对流程，每日由治疗班与配液中心送液人员进行数量的核对，再由治疗班和各小组成员（一般为二人共同核对）核对科别、液体名称、剂量，准确无误后打勾，推至病房，再次核对患者床号、姓名、性别、年龄，准确无误后打勾方可执行操作，并签上时间、姓名。13查对制度(四)、静脉输液查对14查对制度2、静脉输液时严格按静脉输液及添加液体的操作流程，在操作过程中严格执行“三查八对、一注意”；3、白天的

6、临时输液由主班打印医嘱标签交与治疗班，二人共同核对准确无误并经双方认可后由治疗班进行液体配制，交各组护理人员执行。14查对制度2、静脉输液时严格按静脉输液及添加液体的操作流程15查对制度(五)、一次性医用用品由白班护士每周二向库房管理人员领取，同时注意查对查对有效期、批号、质量。15查对制度16查对制度(六）、静脉输血查对1、主班接到患者输血医嘱后，通知各组当班护理人员进行血交叉标本的抽取送至输血科，接到领血通知后到输血科领回血液，当班护士二人共同查对无误后方可输入，并双签名；16查对制度(六）、静脉输血查对17查对制度2. 输血时必须严格执行三查八对制度。三查：查血的有效期、血的质量、输血装

7、置是否完好。八对：姓名、床号、病案号、血瓶(袋)号、血型、交叉配血实验结果、血液种类、剂量。17查对制度2. 输血时必须严格执行三查八对制度。三查：查18查对制度3、输血期间严密观察,做好抢救准备工作。输血完毕，应保留血瓶(袋)24小时，以备必要时送检。取血后30分钟内输入，观察510分钟，患者有无异常方可离开；4、夜班急诊输血由值班护士与值班医师两人共同查对无误后双签名方能输入。18查对制度3、输血期间严密观察,做好抢救准备工作。输血完毕19查对制度（七）、每个班次在执行治疗、护理操作时，必须严格执行“三查八对、一注意”。19查对制度20三、分级护理制度（一）、特级护理护理内容1、严密观察患

8、者病情变化，监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确记录出入量；20三、分级护理制度（一）、特级护理21分级护理制度4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、圧疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。21分级护理制度4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理22分级护理制度（二）、一级护理护理内容1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；22分级护理制度（二）、一级护理23分级护理制度4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理

9、，如口腔护理、圧疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。23分级护理制度4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理24分级护理制度（三）、二级护理护理内容1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；24分级护理制度（三）、二级护理25分级护理制度4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关的健康指导。25分级护理制度4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施26分级护理制度（四)、三级护理护理内容1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据

10、医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。26分级护理制度（四)、三级护理27四、值班、交、接班制度(一)、各班值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证在本班内完成各项诊疗、护理工作和各项护理记录。(二).值班人员要做好病区管理工作，加强安全管理，遇有重大问题，及时向上级请示汇报。27四、值班、交、接班制度(一)、各班值班人员必须坚守岗位，28值班、交、接班制度(三)、值班者必须在交班前完成各项护理工作和记录，整理好物品，特殊情况应做详细交班，换药班负责换药室物品的补充工作，治疗班负责治疗室物品的补充工作，并为各班做好充分的工作准备。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位，接班过

11、程中发现问题应当面提出，由交班者负责，接班后因交接不清，而引发的问题应由接班者负责。28值班、交、接班制度(三)、值班者必须在交班前完成各项护理29值班、交、接班制度(四)、按时交接班，接班者必须提前15分钟到岗，接班后做到“四看”看有无待执行医嘱，交班报告，了解病区患者在位和去向，看重点病人的体温单，了解有无发热病人需待处理，看各项护理记录是否记录完整。29值班、交、接班制度(四)、按时交接班，接班者必须提前1530值班、交、接班制度 “五清楚”毒麻精神药品的数量与治疗班当面交接清楚，大手术、危重、新入病人的病情与护理班到床旁交接清楚，待执行医嘱与主班交接清楚，各种临时治疗，正在静脉输血，输

12、液或特殊检查的患者与治疗班交接清楚。急救器材、药品及有关物品与换药班交接清楚。30值班、交、接班制度 “五清楚”毒麻精神药31值班、交、接班制度(五)、各组组员负责完成白天的各项护理工作和护理记录，做到“五查”查看新入病人的初步处理情况，查手术患者准备是否完善，查危、重、瘫痪患者皮肤，查患者排泄物处理是否妥善，查患者各种导管是否通畅。31值班、交、接班制度(五)、各组组员负责完成白天的各项护理32值班、交、接班制度(六)、晨交班： (1)每日上午8：00准时交班，全体护士均参加，集体站立于护办室中，参加人员精神饱满、思想集中、严肃认真、着装整洁、挂牌上岗，交班护士立于全体护士对面。32值班、交

13、、接班制度(六)、晨交班：33值班、交、接班制度(2)脱稿交班，重点突出、简明扼要地报告患者的出入情况、危重、手术和病情变化、特殊处置等。接班护士应认真听取交班内容，不清楚时应提出质疑。 33值班、交、接班制度34值班、交、接班制度(3)护士长应重点检查护士着装，注意护士是否认真听交班内容并根据情况提问，讲评护士站、治疗室、等卫生整理情况；同时强调当天的工作重点等。护办室交接班结束即进行床边交接班，由护士长带领各组组长和各组责任2班人员共同进行床边交接班，共同巡视重危，大手术及病情有特殊变化的患者，并对护士的服务态度、健康宣教是否到位、三无六洁，皮肤压疮情况做重点检查。 34值班、交、接班制度

14、(3)护士长应重点检查护士着装，注意护35值班、交、接班制度（4）下午由各组责2班人员对本组新入、病情有特殊变化和有特殊治疗的患者与各组组长进行交接班。（5）晚交班：由各组组长与夜班人员进行交接班，除办公交接外还需进行床边交接班，共同巡视重危，大手术及病情有特殊变化和需要翻身的患者35值班、交、接班制度（4）下午由各组责2班人员对本组新入、36值班、交、接班制度(七)、各组当班人员负责接收新入院患者，书写病区交班报告，报告要求真实，清晰，简明扼要，有连贯性，交清病区动态，出院、转入、新入、手术、危重等。36值班、交、接班制度37值班、交、接班制度(八).护士长每天至少做到两次查房，早晨上班后与

15、下午下班前各一次，监督和指导交接班情况。重点检查当天护理工作及落实情况，发现问题及时纠正，杜绝和减少护理隐患。做到每日下班前查房、交代夜间交接班特殊注意事项及工作，从而保证护理工作的连续性。37值班、交、接班制度(八).护士长每天至少做到两次查房，早38五、输血安全管理制度（一）输血安全查对制度（1）输血前，须经两名医护人员共同执行“三查八对”并签名：持交叉配血报告单与病历共同核对受血者床、姓名,、病案号、血袋号、血型、交叉试验结果、血制品种类、剂量及血制品有效期、血制品质量、输血装置是否完整。查：供血者条形码、血型(包括RH因子) 、血袋号、血量、采血日期、血液有无凝块、溶血、血袋有无破损等

16、；38五、输血安全管理制度（一）输血安全查对制度39输血安全管理制度（二）输血时，两名医护人员持受血者病历、交叉配血报告单、血袋再次核对病人姓名、病案号、血型（包括Rh因子）。核对无误后，开始输注。39输血安全管理制度（二）输血时，两名医护人员持受血者病历40输血安全管理制度（三）取血后在30分钟内输入，输血开始，应观察510分钟，患者无异常方可离去。（四）输血应遵照医嘱，严格执行无菌技术操作，将血液或血液成分用标准输血器进行输血。40输血安全管理制度（三）取血后在30分钟内输入，输血开始，41输血安全管理制度（五）输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免强烈震荡，血液内不得加入药物。（六）连续输注

17、不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用少量无菌生理盐水将输血器管道冲洗干净，再接下一袋血继续输注。41输血安全管理制度（五）输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免42输血安全管理制度（七）输血过程中应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察有无输血不良反应。疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血。用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，积极治疗抢救。42输血安全管理制度（七）输血过程中应先慢后快，根据病情和年43输血安全管理制度（八）输血后，认真检查穿刺部位有无血肿或渗血。空血袋保留24小时，交叉配血报告单跌在病历中保存。（九）如有输血不良反应，应记录反应情况，并将原袋送

18、至输血科查明原因。43输血安全管理制度（八）输血后，认真检查穿刺部位有无血肿或44六、危重病人抢救制度1、抢救要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。2、抢救药械、药物：必须处于应急完备状态，按“四定”原则管理3、护士可以做的：当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。44六、危重病人抢救制度1、抢救要求：45危重病人抢救制度4、分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严守规章制度和抢救规程。5、严密观察病情变化，就地抢救，稳定后方可搬动

19、。6、及时、正确执行医嘱：复诵口头医嘱，保留安瓿，两人核对记录后方弃去，提醒医生立即据实补记医嘱。45危重病人抢救制度46危重病人抢救制度7、护理记录：详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写的，抢救结束后6h内补记，并加以注明. 8、及时与病人家属或单位联系 .9、抢救结束后，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于应急备用状态. 46危重病人抢救制度7、护理记录：详细、及时、正确记录，47七、护理不良事件报告处理制度1、护理单元设置：防范处理护理不良事件的预案，预防其发生建立护理不良事件登记本，及时据实登记 2、不良事件发生后：及时如实上报并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良

20、后果。有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁 上报时间：立即-当事人立即口头报当值医生、护理组长/高级责任护士，必要时逐级上报 47七、护理不良事件报告处理制度1、护理单元设置：48护理不良事件报告处理制度 当日 ：护士长上报给护理部主任24h内填写护理不良事件报告7天内上交护理不良事件调查处理表 48护理不良事件报告处理制度 49患者告知制度1、病人有权接受和拒绝治疗。2、护士告知内容：各项护理操作及某种特殊治疗前过程、潜在的危险、副作用和预期后果。3、讲解时应使用规范的方式及病人能够明白的语言，尽量避免使用专业术语 4、使用护理技术操作知情同意书5、无论

21、何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得病人谅解。49患者告知制度1、病人有权接受和拒绝治疗。50跌倒/坠床高风险评估 表项 目 危险因素 分值年龄 ： 65岁 1跌倒史 ： 住院前1年内跌倒/坠床史 1视听力平衡 ： 视、听力异常、步态不稳、眩晕症 2 肢体 ： 肢体残缺、偏瘫、肢体肌力下降、移动时需要帮助 3神经精神： 老年痴呆、烦躁不安、昏迷 3药物影响：镇静/止痛/安眠/利尿/泻药/降血压/降血糖药物情况 1其他 : 住院期间无陪护 1 气垫床使用 150跌倒/坠床高风险评估 表项 目 51跌倒/坠床处理流程 做好防范处理程序 做好安全防范，如果发生坠床立即赶到通知医生查看-受伤情况判

22、断病情采取急救措施加强巡视严密观察病情变化准确记录-做好交接班51跌倒/坠床处理流程 做好防范处理程序52跌倒/坠床处理流程上报程序 患者发生坠床或摔倒发现坠床/跌倒时立即赶到通知医生查看受伤情况判断病情采取急救措施 填写坠床/跌倒报告表不良事件报告上报护士长护士长根据情况逐级上报52跌倒/坠床处理流程上报程序53预防压疮评分标准 评分标准：（1）评分在1518分提示轻度危险，每2周全面评估一次。（2）在1314分提示中度危险，每1周全面评估一次。（3）在1012分提示高度危险，每3天全面评估一次。（4）在9分以下提示极度危险，每天全面评估一次。分值18分停止评估。53预防压疮评分标准 评分标

23、准：54谢谢各位的支持让我们共同完成好二甲医院的创建工作！54谢谢各位的支持护理记录书写要求 护理记录书写要求 2019年9月1日起卫生部颁布的医疗事故处理条例明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。 2019年9月1日起卫生部颁布的一患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整

24、、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。 各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一患者护理记录书写原则护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，

25、值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。例:2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用

26、词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。 2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性

27、护理记录内容的连续性 入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。 病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、

28、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，

29、每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要

30、建立危重患者护理记录单的4.手术患者护理记录，有以下几种。术前记录:一般在术前1日记录。 记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录: 患者返回病房处置后应立即记录。 记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录） 4.手术患者护理记录，有以下几种。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好

31、病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前12天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随

32、时记录，如病情稳定，每班可以记录12次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐

33、量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，四、客观性、主观性资料 1. 客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。 客观资

34、料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。 护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。 四、客观性、主观性资料2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高 便秘患者主诉已三日

35、未解大便，腹部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关 出血患者心率130次分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml 患者返回病房患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好 例：护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并 要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。 例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2嘱患者安静少说

36、话保持声带休息状态 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45） 4按需给予吸氧（持续氧气吸入3L分） 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰 要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救

37、程序、技术、用药等措施提出异议。条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题） 采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。 五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.8，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8，安静入睡。高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。合作性问题：病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml，主