社区获得性肺炎与医院获得性肺炎指南课件

1、社区获得性肺炎与医院获得性肺炎指南社区获得性肺炎与医院获得性肺炎指南 什么叫CAP、HCAP、HAP、VAP？ 什么叫CAP、HCAP、HAP、VAP？定 义CAPCommunityacquired pneumonia 在医院外罹患的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。HAPHospitalacquired pneumonia 患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于入院48 h 后在医院内发生的肺炎。VAPVentilatorassociated pneumonia 气管插管4872h后发生的肺炎HCAPHealth care associate

2、d pneumonia最近90天在急性护理医院住过23d居住在护理之家或长期护理机构在最近30天接受过静脉抗生素、化疗药或伤口处理在医院或门诊部接受透析治疗定 义CAPCommunityacquired pneumo第一部分社区获得性肺炎（CAP）第一部分社区获得性肺炎（CAP）CAP如何诊断？CAP如何诊断？CAP的诊断依据 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和(或) 湿性罗音。WBC 10 109/ L 或7mmol/l, 20mg/dl)Respiratory rate ( 30次/分)Blood pressure ( SBP 9

3、0, DBP 65岁 )该评分系统直接与肺炎严重程度相关，2分以上需要住院治疗3分以上需要入住ICUIIIB 无心肺基础疾病和附加危险因素CURB65 评分系CAP危险分层评分（PSI）Pneumonia severity index病例特点评分年龄年 (女性减10分)肿瘤30肝病20CHF, CVD, Renal diseases10R30/min, sBP90 mmHg，意识障碍20T35C or 40C15P 125/min10血尿素氮 11mmol/L; 钠 130 mmol/L20血糖 250 mg/dL; 红细胞压积 30%10胸腔积液 10pO2 60 mmHg,SaO210Ph

4、7.30 30Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.CAP危险分层评分（PSI）Pneumonia severCAP危险分层评分（PSI）1级年龄50，无伴随疾病，无生命体征异常；2级130CAP危险分层评分（PSI）1级年龄50，无伴随疾病，无生两种评分系统与患者死亡率得分分级死亡率%130V26.7 CURB-65 PSI 得分死亡率%00.712.129.2314.5440557两种评分系统与患者死亡率得分分级死亡率%51I0.151-重症肺炎(ICU)的标准 诊断标准：A. 满足一主要标准 B 满足三条次要标准主要标准 气管插管机

5、械通气 感染性休克，需要血管收缩药物 次要标准 呼吸频率 30次/分 PaO2/FiO2 250 多叶、段性肺炎 意识障碍/定向障碍 氮质血症（BUN 20mg/dl，7mmol/l） 白细胞减少症（WBC 4000/ul） 血小板减少症（PLT 100,000/ul） 低体温（中心体温 36C） 低血压，需要积极的液体复苏 重症肺炎(ICU)的标准 诊断标准：A. 满足一主要标准 CAP的常见病原菌？CAP的常见病原菌？CAP的常见致病原 门诊患者肺炎链球菌肺炎支原体 （为50岁以下健康成人中最 常见致病原）流感嗜血杆菌肺炎衣原体呼吸道病毒非ICU-住院患者肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体 流

6、感嗜血杆菌嗜肺军团菌吸入性细菌呼吸道病毒ICU患者肺炎链球菌金黄色葡萄球菌嗜肺军团菌G- 杆菌流感嗜血杆菌CAP的常见致病原 门诊患者肺炎链球菌肺炎支原体 （为(4)头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯B组:有铜绿假单胞菌感染危险因素CAPCommunityacquired pneumonia定义抗菌素治疗后，临床症状改善不开始经验性使用抗生素的判断标准新近出现或进展的肺部阴影加23个以下条件CAPCommunityacquired pneumonia根据Gram染色和形态判断细菌种类支气管分泌物涂片找结核菌和真菌呼吸喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星，左氧氟沙星）血糖 250 mg/dL;

7、红细胞压积 30%10国际上多数报道HAP 发病率0. 呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。感染性休克，需要血管收缩药物(3)静注内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂联合静脉注射大环内酯患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于入院48 h 后在医院内发生的肺炎。口咽病原菌或气管内套管气囊周围的病原菌的吸入是细菌进入下呼吸道的主要途径Blood pressure ( SBP 90, DBP 20cmH2O北京601例CAP的病原体分析 病原体例数（%）单一感染肺炎支原体82(13.4)肺炎链球菌37(6.1)流感嗜血杆菌33(5.4)肺炎衣原体29(4.8)肺炎克雷伯杆菌23(3.8)金黄色葡萄球菌1

8、7(2.8)嗜肺军团菌17(2.8)大肠杆菌6(1.0)铜绿假单胞菌5(0.8)卡他莫拉菌5(0.8)混合感染4种病原体(肺炎支原体+嗜肺军团菌+肺炎克雷伯杆菌+大肠杆菌)1(0.2)3种病原体5(0.8)2种病原体66(10.8)(4)头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯北京601 CAP特定病原菌的危险因素DRSP年龄 65岁3个月内接受内酰胺抗生素治疗酗酒免疫抑制（包括使用糖皮质激素）多种内科合并症与托儿所儿童有密切接触革兰阴性杆菌住护理院，近期住院史，多种内科基础病，最近接受抗生素治疗 CAP特定病原菌的危险因素DRSP某些特殊细菌的罹患诱因 MRSA终末期肾脏疾病静脉吸毒流感

9、后肺炎氟喹诺酮应用史绿脓杆菌/肠杆菌长期应用糖皮质激素COPD肺结构破坏性疾病反复抗菌素应用史某些特殊细菌的罹患诱因 MRSA终末期肾脏疾病静脉吸毒流感后某些特殊情况的常见致病菌 酗酒肺链、口腔厌氧菌、肺克、不动杆菌、结核菌COPD/吸烟流感嗜血杆菌、绿脓、军团、肺链吸入性肺炎G-肠杆菌、口腔厌氧菌肺脓肿MRSA、厌氧菌、真菌、结核菌、非典型致病菌流感流行地区流感病毒、肺链、金葡、流感嗜血杆菌肺结构破坏绿脓、金葡支气管阻塞厌氧菌、肺链、流感嗜血杆菌、金葡静脉吸毒金葡、厌氧菌、结核菌、肺链某些特殊情况的常见致病菌 酗酒肺链、口腔厌氧菌、肺克、不动杆老年肺炎特点 以吸入性肺炎居多，致病菌多以G杆菌

10、、厌氧菌为主。老年肺炎特点 以吸入性肺炎居多，致病菌多以G杆菌、厌氧病原学检查的方法有哪些？病原学检查的对CAP进行常规病原学检测对治疗和预后帮助不大美国74例门诊无并发症CAP患者目的评价痰涂片、痰培养、血培养对治疗和预后的价值方法前瞻队列研究留痰住院大夫指导和监督下送痰立即送实验室检查在微生物学家监督下，经验丰富的技师合格痰的评价上皮细胞20/LPF结果痰涂片未发现致病菌痰培养只有4例（5%）阳性血培养全部阴性所有患者经验性治疗有效。结论病原学检测对治疗、预后没有影响对CAP进行常规病原学检测对治疗和预后帮助不大美国74例门下列CAP病原学检查所有住院患者都应立即血培养；有胸腔积液者应立即

11、细菌学检查；有脓性痰者应及时涂片，革兰染色；如脓性痰细菌培养结果与涂片革兰染色结果一致,确立感染菌及药敏结果有临床意义；抗生素治疗无反应的肺炎，只要患者通气功能容许都应经纤支镜留取下呼吸道分泌物标本，包括PSB、BAL；对重症肺炎和可疑LP患者，组织、尿LP1抗体，但血清抗体对非典型肺炎诊断意义有限，有助于流行病学调查；尿抗原对监测肺炎链球菌可能有临床价值。下列CAP病原学检查所有住院患者都应立即血培养； 病原学检查痰检查 (尽快25/LF，鳞状上皮10/LF下呼吸道 根据Gram染色和形态判断细菌种类 特殊染色发现特殊病原 存在多种菌判断优势菌 痰培养合格痰，培养优势菌中度以上生长（+）合格

12、痰，标本细菌少量，但与涂片镜检结果一致，3d内多次培养到相同细菌 病原学检查痰检查 (尽快 10 109/ L 或 4 109/L ,伴或不伴核左移。1级年龄20cmH2O 呼吸机管路 体位，肠内营养 3045的半卧位较平卧位HAP减少3倍 肠内营养可防止肠黏膜绒毛萎缩和细菌移位口咽定植菌 口腔消毒剂和抗生素可减少早期VAP H2受体拮抗剂和抗酸剂是HAP独立的危险因素输血应采用红细胞悬液，Hb=7.0g/dl血糖=80110mg/dl可控制的危险因素气管插管和机械通气临床策略开始经验性使用抗生素的判断标准新近出现或进展的肺部阴影加23个以下条件体温38白细胞增高或减低浓性分泌物延迟给予适当的抗生素治疗将增加HAP的病死率经验性抗生素选择是根据危险因素当地细菌的流行及耐药情况临床策略开始经验性使用抗生素的判断标准新近出现或进展的肺部阴对怀疑HAP、VAP、HCAP患者治疗策略对怀疑HAP、VAP、HCAP患者治疗策略社区获得性肺炎与医院