急性胰腺炎诊治指南-xin课件

1、 急性胰腺炎诊治指南 更新解读 急性胰腺炎定义急性胰腺炎（AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈局限性，20%-30%的患者临床经过凶险，总体病死率为5%-10%。高脂血症性胰腺炎发病率呈上升态势，当甘油三酯大于等于11.3mmol/L时，临床极易发生胰腺炎，当甘油三酯565mmol/L 时，发生AP的危险性减少 我国AP常见病因急性胰腺炎SAPMSAPSAP传统最新MAPMAP急性胰腺炎临床分类变化急性胰腺炎诊断流程更新AP局部并发症胰腺胰周液体积聚：急性胰周液体积聚(APFC) 急性坏死物积聚(ANC)

2、胰腺假性囊肿包裹性坏死(WON)胰腺脓肿其他胸腔积液胃流出道梗阻、消化道瘘假性囊肿出血脾和门静脉血栓结肠坏死仅局部并发症本身并不能决定急性胰腺炎严重程度急性坏死物集聚假性囊肿完全包裹内含液体重症急性胰腺炎现状我国发病率10/10万，80%为胆源性、酒精性和高血脂器官功能不全及衰竭发生率47%（28-69%）SAP死亡率20%平均治疗费用15万初始评估和风险分层1、应立即进行血流动力学评估，以用于液体复苏措施的需要。2、应该对患者进行分为高、低风险类别的评估，用于选择治疗方法，如是否进行重症监护。3、器官衰竭的病人患者应尽可能送进重症监护室或中级护理病房治疗。发病初期的处理禁食,卧床休息；动态观

3、察生命体征、各项化验指标、腹部体征及肠鸣音改变、尿量；腹痛、腹胀、呕吐严重者可予鼻胃管持续胃肠减压；腹痛缓解、肠鸣音恢复正常时可先进无脂流质（不以血清淀粉酶活性高低为依据）；脏器功能维护（一）：早期液体复苏控制性液体复苏策略严格控制晶：胶比，实时调整两个阶段：第一阶段：快速扩容（晶：胶比 2:1，6小时内完成）第二阶段：调整体内液体分布（晶：胶比3:1，小剂量速尿） 脏器功能维护（二）：急性肺损伤 ARDS的处理脏器功能维护（三）：急性肾损伤急性肾损伤或衰竭的治疗抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂应用生长抑素及奥曲肽H2-R拮抗剂及质子泵抑制剂蛋白酶抑制剂：乌司他丁、加贝酯生长抑素治疗重症急性胰腺炎疗

4、效方法：80例SAP用生长抑素和标准治疗双盲对照观察。结论：生长抑素可显著降低并发症发生率和死亡率。Mitrovic M., et al Proc.Gastro-Surgical Club. Madrid 1993:144-145生长抑素减少SAP的并发症并发症SST组（n=69）对照组（n=30）改善率休克31.9%40%20%呼吸衰竭5.8%13.3% 57%*肾功能衰竭4.4%13.3% 67%*败血症1.5%6.7% 78%*出血1.5%3.8% 55%*死亡18.8%23.3%19%Jost JO.Chir Praxis 1985;35:P633-40结论：生长抑素和标准治疗联合使用

5、可显著降低严重并发症的发生率。 SAP营养支持：肠外营养与肠内营养的比较 肠 外 营 养营养不全面 不经过肝脏代谢 静脉导管并发症屏障功能发生障碍与胃肠功能无关 肠 内 营 养经消化道管饲较全面的营养素 促进肠粘膜上皮细胞的增生、修复和维护肠粘肠屏障功能 胃肠道并发症较多SAP的营养支持推荐意见一般先采用全胃肠外营养（TPN）患者胃肠动力能接受则尽早（48小时内）进行肠内营养多经鼻空肠管予要素营养物质，可先用短肽，过渡到正蛋白制剂注意补充谷氨酰胺抗生素在急性胰腺炎中的应用预防性应用抗生素不能降低病死率非胆源性轻症胰腺炎不推荐常规应用抗生素对胆源性MAP或合并感染MSAP、SAP应给予抗生素推荐

6、方案：碳青霉烯类、青霉素+-内酰胺酶抑制剂、三代头孢+抗厌氧菌药、喹诺酮类+抗厌氧菌药注意降阶梯疗法疗程7-14天胆源性胰腺炎的内镜治疗ERCP指征考虑为SAP并怀疑或发现为胆源性胆管炎、黄疸胆总管扩张最初判断为胆源性MAP，但在治疗中病情恶化者有胆管炎的患者需要EST或胆管支架引流胆源性SAP发病的4872h内为行ECP的最佳时机，而胆源性MAP住院期间均可行ECP治疗局部及全身并发症的处理（一)局部及全身并发症的处理（二)大多急性胰周液体积聚及急性坏死物积聚 可自行消失，无需干预无菌的包裹性坏死及胰腺假性囊肿可自行吸收，部分需穿刺引流胰腺脓肿首选穿刺引流，效果差则行外科手术SAP是手术还是

7、保守治疗？过去观点认为：SAP应尽早手术 60年代 三造瘘 胃、空肠、胆管造瘘 70一80年代 切开胰腺包膜减压、引流现代观点认为：病因不同、病期不同、 选择治疗方法不同;尽量避免不必要的手术。国际胰腺病联合会建议：除非有特定指征，在发病后14天内对SAP不推荐施行早期手术 。 SAP早期手术治疗的死亡率是5056%。后期中期中转手术死亡 率为11.35.6%。早期SAP应以积极、有效、综合的非手 术治疗。 胰腺炎的外科手术治疗早期除严重ACS外均不建议手术手术目的：是清除失去生机的胰腺及胰周组织，排除所有脓性物质。充分引流：多根粗管冲洗引流胰体、胰床，冲洗液每日达10000ml。手术同时行营养性空肠造瘘术。SAP治疗总的趋向非手术效果优于手术；晚期手术优于早期手术；微创手术优于常规开放手术。在SAP时尽量选择延迟手术、微创手术或不做手术AP其他治疗对症止痛治疗,腹痛剧烈者可予哌替啶免疫增强制剂及血管活性制剂肠道益生菌应用总结急性胰腺炎