我国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南培训课件

1、我国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南我国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南骨科大手术概念本指南中“骨科大手术”特指人工髋关节置换术人工膝关节置换术髋部周围骨折手术。2我国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南骨科大手术概念2我国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)指血液在深静脉内不正常地凝结属静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢深静脉。常见于骨科大手术后可分为下肢近端和远端DVT,前者位于腘静脉或以上部位,后者位于腘静脉以下。下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。3我国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南深静脉血栓形成(deepveinthrom

2、bosis,肺栓塞静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE)深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE) VTE = DVT + PTE DVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现一个需要整体理解的概念4我国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南肺栓塞静脉血栓栓塞症(Venous thromboembol骨科大手术后VTE发生率较高术式DVT (%)PE (%)总发生率近端发生率总发生率致命性%THR42-5718-360.9-280.1-2.0TKR41-855-

3、221.5-100.1-1.7髋骨骨折46-6023-303-110.3-7.5参考文献: 静脉血栓栓塞（VTE，venous thromboembolism）的预防，第8版ACCP指南. Chest 2008; 133:381-453该人群处于VTE极高危状态 国外常规血栓预防20余年5我国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南骨科大手术后VTE发生率较高术式DVT (%)PE (%)亚洲骨科大手术后DVT发病率 02-0703-03亚洲19个中心407例患者THR175例（43.0%） TKR136例（33.4%）髋部骨折手术96例（23.6%）其中278例（77.6%）静脉造影 入选中心 中国

4、：北京协和 北大人民 上海六院 中国台湾 韩国 马来西亚 菲律宾 印尼 泰国 结果 120例患者（43.2%）发生DVTAIDA研究6我国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南亚洲骨科大手术后DVT发病率 02-0703-03亚洲1国内 邱贵兴等报道 THA及TKA术后DVT发生率 LMWH预防组 11.8% (8/68) 未预防组 30.8%(16/52) 两组发生率的差异有统计学意义(P0.05) 余楠生等报道 髋关节置换术后DVT发生率 20.6%(83/402) 膝关节置换术后DVT发生率 58.2% (109/187) 7我国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南国内 邱贵兴等报道 THA及TK

5、A术后DVT发生率7我国骨VTE危险因素继发性危险因素包括手术、创伤、既往VTE病史、老年、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉机能不全等,其中骨科大手术是VTE的高危因素。原发性危险因素抗凝血酶缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子VLeiden突变、因子XII缺乏症、凝血酶原基因G20210A突变、高半胱氨酸血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症等。当行骨科大手术患者伴有其他危险因素时发生VTE危险性更大。8我国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南VTE危险因素继发性危险因素8我国骨科大手术静脉血栓栓塞症预流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT 发生率骨科大手术患

6、者必需常规预防DVT9我国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT 发生率骨骨科大手术患者VTE的危险分度危险度 判断指标低度危险手术时间45 40岁 无危险因素中度危险手术时间45 4060岁 无危险因素手术时间45 40岁 无危险因素高度危险手术时间3.0增加出血风险 易受药物及食物影响21我国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南维生素K拮抗剂华法林 价廉 用于DVT的长期预防2药物预防注意事项 注意药物使用说明、注意事项和副作用 肝肾功能损害者 LMWH和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者 椎管内操作的前后短时间内 避免用抗凝药物 区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛

7、） 注意用药 停药及拔管时间22我国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南药物预防注意事项 注意药物使用说明、注意事项和副作用22我国区域阻滞麻醉/镇痛的注意事项阿司匹林 术前5天停用华 法 林 避免硬膜外麻醉 或末次给药48hr后拔管L M W H 末次给药18hr后拔管肝 素 末次给药812hr后拔管磺达肝癸钠 硬膜外麻醉/镇痛前不建议用23我国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南区域阻滞麻醉/镇痛的注意事项阿司匹林 术前5天停用23我药物预防禁忌证 近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于20109/L 肝素诱发血小板减少症（HIT） 禁用肝素和LMWH孕妇

8、禁用华法林绝对禁忌证24我国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南药物预防禁忌证 近期活动性出血及凝血障碍绝24我国骨科大手术药物预防禁忌证 既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害/肿物 血小板低于100109/L 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血相对禁忌证25我国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南药物预防禁忌证 既往颅内出血相25我国骨科大手术静脉血栓栓塞骨科大手术DVT具体预防方案 人工全髋关节置换术（THR） 人工全膝关节置换术（TKR） 髋部周围骨折手术 基本预防 + 物理预防 + 药物预防26我国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南骨科大手术DVT具体预防方案 人工全髋关节置换术（THR）

9、2THR及TKR后的药物预防 LMWH 术前12hr内不再使用 术后1224hr（硬膜外管拔除后24hr）常规剂量 或术后46hr给予常规剂量一半 次日恢复常规剂量 华法林 术前或术后当晚开始应用 监测INR(2.02.5) 3.027我国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南THR及TKR后的药物预防 LMWH27我国骨科大手术静脉血磺达肝癸钠2.5mg 皮下注射 术后624hr（硬膜外管拔除后2-4h）开始利伐沙班10mg 口服 1次/日 术后610h开始（硬膜外管拔除后610开始）Xa因子抑制剂 28我国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南磺达肝癸钠Xa因子抑制剂 28我国骨科大手术静脉血栓栓塞T

10、HR及TKR后的药物预防不建议单独应用低剂量普通肝素 阿司匹林 右旋糖酐不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防PTE高出血风险患者 建议物理预防 风险下降后采用药物联合预防注意事项29我国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南THR及TKR后的药物预防不建议单独应用低剂量普通肝素 阿髋部周围骨折术后的药物预防伤后12小时内手术者术后1224hr（硬膜外腔导管拔除后24hr）皮下 常规剂量LMWH 或术后46hr给予常规剂量一半 次日常规剂量磺达肝癸钠 2.5mg 术后624hr 皮下注射术前或术后当晚用华法林者 需监测INR(2.02.5) 调整药物剂量30我国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南髋部周围骨折术后的药物预防伤后12小时内手术者30我国骨科大预防VTE的开始时间和时限 骨科大手术围手术期VTE 高发期 术后24hr内 可持续 3个月 权衡预防和出血的利弊决定开始用药时间 THR比TKR所需的抗凝时限更长 推荐药物预防最少10天 可延长至1135天31我国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南预防VTE的开始时间和时限 骨科大手术围手术期VTE31我国关于指南的几点说明 各种预防前 参阅药物及医疗器械生产商提供的产品说明书 VTE高危患者 综合预防 高出血风险者 慎用药物预防32我国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南关于指南的几点说明 各种预防前32我国骨科大手术静脉血栓栓塞关