慢性充血性心力衰竭主题讲座培训课件

1、慢性充血性心力衰竭主题讲座慢性充血性心力衰竭主题讲座 慢性心力衰竭日益成为重要的 公共卫生学问题 发病率随年龄增加而增长 发病率 (美国，男性) 5059岁 8/1000 8089岁 66/1000流行病学2慢性充血性心力衰竭主题讲座 慢性心力衰竭日益成为重要的流行病学2慢性充血性心力衰竭3慢性充血性心力衰竭主题讲座3慢性充血性心力衰竭主题讲座 冠心病 65.85。 30.84 有心肌梗塞史。 高血压 36.03 扩张型心肌病 11.97。流行病学4慢性充血性心力衰竭主题讲座 冠心病 65.85。流行病学4慢性充血性心力衰竭主题讲流行病学：心衰患病率与年龄5慢性充血性心力衰竭主题讲座流行病学：

2、心衰患病率与年龄5慢性充血性心力衰竭主题讲座 心力衰竭的概念：是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。心力衰竭的基本病因：1.原发性心肌损害：（1）缺血性心肌损害：冠心病 心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭最常见的原因之一。（2）心肌炎和心肌病，以病毒性心肌炎及原发性扩张性心肌病最为常见。（3）心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病心肌病最为常见。2.心脏负荷过重：（1）压力负荷过重：常见于高血压，主动脉瓣狭窄，肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄。（2）容量负荷过重：常见于心脏瓣膜关闭不全及先天性心脏病：房缺，室缺，动脉导管未闭。6慢性充血性心力衰竭主题讲座 心力衰竭的概

3、念：是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（心力衰竭的诱因1.感染：呼吸道感染最常见，也是最重要的诱因。2.心律失常：房颤是最常见的心律失常，其他各种类型的快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失常均可诱发心衰。3.血容量增加：如静脉输注含钠盐的液体过多，过快。4.过度体力劳累或情绪激动：妊娠后期，暴怒。5.治疗不当：如不恰当停用利尿药或降血压药等。6.原有心脏病变加重或并发其他疾病：如冠心病并发心肌梗死，风湿性心脏病出现风湿活动等。7慢性充血性心力衰竭主题讲座心力衰竭的诱因1.感染：呼吸道感染最常见，也是最重要的诱因。 心力衰竭的发病机制1. 液体潴留 利尿剂、洋地黄治疗 2. 泵功能障碍 外

4、周动静脉 收缩 正性肌力药和血管 扩张剂治疗 3.神经激素异常 交感神经系统 受体阻滞剂、受体阻滞剂（卡维地洛） 肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、醛固酮受体拮抗剂8慢性充血性心力衰竭主题讲座 心力衰竭的发病机制1. 液体潴留 利尿剂、洋地黄治慢性心力衰竭的症状和体征（一）左心衰竭的症状和体征1.程度不同的呼吸困难：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，急性肺水肿。2.咳嗽，咳痰，咯血3.少尿及肾功能损害症状9慢性充血性心力衰竭主题讲座慢性心力衰竭的症状和体征（一）左心衰竭的症状和体征9慢性充血右心衰竭的症状和

5、体征：以体静脉淤血的表现。症状：消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀，食欲不振，恶心，呕吐等。劳力性呼吸困难。体征：水肿，颈静脉征，肝脏肿大，可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。10慢性充血性心力衰竭主题讲座右心衰竭的症状和体征：以体静脉淤血的表现。症状：10慢性充血 心室功能的决定因素每搏输出量前负荷收缩性心输出量心率 - 左心室收缩的协调性 - 左室壁的完整性 - 瓣膜功能完好后负荷11慢性充血性心力衰竭主题讲座 心室功能的决定因素每搏输出量前负荷收缩性心输出量心率 心力衰竭的分级I级：患者患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。II级

6、：心脏病患者的体力受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。III级心脏病患者体力活动明显的受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。12慢性充血性心力衰竭主题讲座心力衰竭的分级I级：患者患有心脏病，但日常活动量不受限制，一 临床演变的各阶段正常无症状性左心室功能不全代偿性充血性心力衰竭失代偿性充血性心力衰竭无症状正常运动能力正常左室功能无症状正常运动能力异常左室功能无症状运动能力异常左室功能有症状运动能力异常左室功能顽固性充血性心力衰竭治疗未能控制症状Chronic

7、Congestive Heart Failure13慢性充血性心力衰竭主题讲座 临床演变的各阶段正常无症状性左心室代偿性充血性失代偿性充血14慢性充血性心力衰竭主题讲座14慢性充血性心力衰竭主题讲座 “ 15慢性充血性心力衰竭主题讲座 “ 15慢性充血性心力衰竭主题讲座 交感神经系统长期激活的不良作用1. 心肌细胞功能障碍和死亡2. 心肌缺血3. 心律失常4. 心率增快5. 血浆去甲肾上腺素水平较高者， 远期病死率更高。16慢性充血性心力衰竭主题讲座 交感神经系统长期激活的不良作用1. 心肌细胞功能障碍和死亡心力衰竭的预后（社区资料）40506070809010001361224Hilling

8、don (n = 220)（1998）Framingham Men (n = 331)（1993）Framingham Women (n = 321)月生存率%17慢性充血性心力衰竭主题讲座心力衰竭的预后（社区资料）40506070809010001 Framingham 研究中心力衰竭病人的死亡率诊断后 男性 女性2年 37 336年 82 6718慢性充血性心力衰竭主题讲座 Framingham 研究中心力衰竭病人的死亡率18慢性充 心力衰竭病人的年病死率 NYHA II-III NYHA IV 10-25% 40-50%19慢性充血性心力衰竭主题讲座 心力衰竭病人的年病死率19慢性充血性

9、心力衰竭主题讲座 生存率病残率运动能力生活质量神经激素变化充血性心衰的发展症状治疗的目的20慢性充血性心力衰竭主题讲座 生存率治疗的目的20慢性充血性心力衰竭主题讲座 治疗：纠正加重心衰的因素药物心内膜炎肥胖高血压体力活动饮食过多妊娠心律失常 感染甲亢血栓栓塞21慢性充血性心力衰竭主题讲座 治疗：纠正加重心衰的因素药物心内膜炎妊娠21慢性充血性心力心力衰竭的药物治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、阻滞剂、醛固酮拮抗剂）其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药） 22慢性充血性心力衰竭主题讲座心力衰竭的药物治

10、疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）22慢性充血皮质髓质噻嗪类抑制髓襻升支的皮质稀释段 Cl-Na 主动交换潴钾利尿剂抑制远曲小管和集合管 Na的重吸收襻利尿剂 抑制髓襻升支粗段 Cl-Na-K 的交换髓襻集合管利尿剂的作用23慢性充血性心力衰竭主题讲座皮质髓质噻嗪类潴钾利尿剂襻利尿剂 髓襻集合管利尿剂的作用23利尿剂的作用 (1) 控制心衰体液潴留的唯一可靠方法。 应该用于所有伴有体液潴留的、有 症状的心力衰竭患者。 多与一种ACEI或阻滞剂合用。24慢性充血性心力衰竭主题讲座利尿剂的作用 (1) 控制心衰体液潴留的唯一可靠方法。24利尿剂的注意事项 (2) 旨在减轻症状和体液潴留的表现(颈 静

11、脉压力，水肿)。 如治疗中出现低血压或氮质血症， 应减慢利尿速度。 确定利尿剂剂量和疗效的最好方法 是每天测量体重。25慢性充血性心力衰竭主题讲座利尿剂的注意事项 (2) 旨在减轻症状和体液潴留的表现(颈利尿剂的注意事项(3) 可对几乎所有治疗心衰药物的疗效和毒性 产生影响。 剂量不足可导致体液潴留，减弱ACEI的 疗效，增加阻滞剂的危险。 过量可致体液不足，增加ACEI与血管扩 张剂治疗中低血压的危险，及 ACEI 和 ARB 治疗中肾功能不全的危险。26慢性充血性心力衰竭主题讲座利尿剂的注意事项(3) 可对几乎所有治疗心衰药物的疗效和毒增加利尿剂的效果(4)利尿剂抵抗(伴有心衰加重)的对策

12、 静脉给药。 联合应用两种以上利尿剂 ( 如速 尿或 metolazone )。 短期使用增加肾血流量的药物(如多 巴胺、多巴酚丁胺 )。 停用非甾体类抗炎药。27慢性充血性心力衰竭主题讲座增加利尿剂的效果(4)利尿剂抵抗(伴有心衰加重)的对策27慢 地高辛血流动力学作用心输出量左室射血分数左室舒张末期压力运动耐量利尿排钠神经激素活性28慢性充血性心力衰竭主题讲座 地高辛心输出量28慢性充血性心力衰竭主题讲座K+K+Na+Na+Na+Ca+Ca+Na-K ATP酶Na-Ca 交换肌丝地高辛收缩性29慢性充血性心力衰竭主题讲座K+K+Na+Na+Na+Ca+Ca+Na-K ATP酶 地高辛对神经

13、激素的作用 血浆去甲肾上腺素 周围神经系统活性 RAAS 活性 迷走神经张力促使动脉减压反射正常化30慢性充血性心力衰竭主题讲座 地高辛对神经激素的作用 血浆去甲肾上腺素30慢性充血性心 心衰加重者的p = 0.001地高辛: 0.125 - 0.5 mg /d (0.7 - 2.0 ng/ml)EF 35%NYHA II-III (地高辛+利尿剂+ACEI)运动时间和LVEF亦显著减少.地高辛对心衰发展的作用RADIANCEN Engl J Med 1993;329:1安慰剂 n=93撤除地高辛地高辛 n=853010020100802004060天31慢性充血性心力衰竭主题讲座 心衰加重者

14、的p = 0.001地高辛: 0.125 - 50403020100安慰剂n=3403地高辛n=3397480122436总病死率 %DIGN Engl J Med 1997;336:525月p = 0.832慢性充血性心力衰竭主题讲座 50403020100安慰剂地高辛480122436总病死 地高辛长期作用生存率与安慰剂相仿减少住院次数增加严重心律失常增加心肌梗死33慢性充血性心力衰竭主题讲座 地高辛长期作用生存率与安慰剂相仿33慢性充血性心力衰竭主题洋地黄(1)推荐用于改善由左心室收缩功能障碍所致心力衰竭者的临床状况，应与利尿剂、ACEI 和阻滞剂合用。也推荐用于伴有快速房颤的心衰病人(

15、阻滞剂对控制运动时的心室率更佳)。34慢性充血性心力衰竭主题讲座洋地黄(1)推荐用于改善由左心室收缩功能障碍所致心力衰竭者的洋地黄(2)根据血清浓度来决定地高辛剂量，其合理性尚未被证实。地高辛能为多数心衰病人所耐受。长期使用目前常用的治疗剂量是否会对患者有不利的心血管作用，仍不清楚。35慢性充血性心力衰竭主题讲座洋地黄(2)根据血清浓度来决定地高辛剂量，其合理性尚未被证实 洋地黄的禁忌证绝对禁忌证- 洋地黄过敏，中毒 - 肥厚性心肌病（伴流出道梗阻） - （室速），室颤 -W-P-W 综合征伴房颤 -高度房室传导阻滞及心动过缓或病窦综合征（未安起博器） 36慢性充血性心力衰竭主题讲座 洋地黄的

16、禁忌证绝对禁忌证36慢性充血性心力衰竭主题讲座洋地黄的相对禁忌症- 显著的低血钾 - 肺源性心脏病 - 风湿性心脏病-二尖瓣狭窄（窦性心律）引起的心衰 - 限制性心肌病 37慢性充血性心力衰竭主题讲座洋地黄的相对禁忌症- 显著的低血钾37慢性充血性心力衰竭主心力衰竭的药物治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂）阻滞剂其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药） 38慢性充血性心力衰竭主题讲座心力衰竭的药物治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）38慢性充血拟交感胺儿茶酚胺-激动剂磷酸二酯酶抑制剂 氨力农

17、Enoximone米力农Piroximone非洋地黄类正性肌力药物39慢性充血性心力衰竭主题讲座拟交感胺米力农非洋地黄类正性肌力药物39慢性充血性心力衰竭主 -受体激动剂的分类 1 激动剂增加心肌收缩力多巴酚丁胺DoxaminolXamoterolButopaminePrenalterolTazolol 2 激动剂扩张动脉，降低全身血管阻力PirbuterolCarbuterolRimiterolFenoterolTretoquinolSalbutamolTerbutalineSalmefamolSoterenolQuinterenol混合多巴胺40慢性充血性心力衰竭主题讲座 -受体激动剂的分

18、类 1 激动剂 2 激动剂Pirbu 多巴胺与多巴酚丁胺的作用受体 收缩性心率动脉血压.肾血灌注心律失常多巴胺 (g / Kg / min)多巴酚丁胺 51 + a+1+41慢性充血性心力衰竭主题讲座 多巴胺与多巴酚丁胺的作用受体 收缩性心率动脉血压.肾血灌注 非洋地黄类正性肌力药物的评价可能增加病死率小剂量较安全仅用于顽固性心衰 不用于慢性心衰的治疗42慢性充血性心力衰竭主题讲座 非洋地黄类正性肌力药物的评价可能增加病死率42慢性充血性心非洋地黄类正性肌力药物由于缺乏疗效方面的证据和对毒性作用的担心，故在心力衰竭的治疗中不推荐间歇静脉输注正性肌力药物。长期静脉给予正性肌力药物治疗可增加患者死

19、亡的危险。有些病人休息时心衰症状十分顽固，以至不能脱离持续静脉给予正性肌力药物的支持，此时长期静脉给药是值得的。43慢性充血性心力衰竭主题讲座非洋地黄类正性肌力药物由于缺乏疗效方面的证据和对毒性作用的担 1- 扩张静脉 前负荷2- 扩张冠状动脉 心肌灌注3- 扩张动脉 后负荷4- 其它肺充血心室大小室壁张力MVO2硝酸酯的血流动力学作用 心输出量 血压44慢性充血性心力衰竭主题讲座 1- 扩张静脉 前 20 mg / 8h4周100200300400运动时间, 秒5 -单硝酸异山梨酯 Jansen W et alMed Welt 1982;33:1756硝酸酯对心功能的影响 治疗前首剂2673

20、84392*n=2445慢性充血性心力衰竭主题讲座 20 mg / 8h4周100200300400运动时间, 0.6病死率0安慰剂 (n=273)哌唑嗪 (n=183)肼苯达嗪+ 5单硝 (n=186)月0.70.50.30.40.20.1VHefT-1N Engl J Med 1986;314:1547硝酸酯对生存率的影响0612182430364246慢性充血性心力衰竭主题讲座 0.6病死率0安慰剂 (n=273)哌唑嗪 (n=183 “ 长期给药过程中药物作用减小硝酸酯的耐受性 所有的硝酸酯均可产生耐受性 呈剂量依赖性 停药后24小时内消失 避免耐受性产生的方法 -使用最小的有效剂量

21、-建立不连续的血浆硝酸酯水平47慢性充血性心力衰竭主题讲座 “ 长期给药过程中药物作用减小硝酸酯的耐受性 所有的硝 静脉扩张作用动静脉均扩张 钙拮抗剂 a-阻滞剂ACEIARB 钾通道激活剂硝普钠静脉为主硝酸酯动脉为主肼苯达嗪血管扩张剂的分类动脉扩张作用48慢性充血性心力衰竭主题讲座 静脉扩张作用动静脉均扩张静脉为主动脉为主血管扩张剂的分类 硝酸酯的禁忌证对硝酸酯有过敏史低血压( 80 mmHg)AMI 伴有心室充盈压减低 妊娠早期 青光眼慎用:缩窄性心包炎颅内高压肥厚型心肌病49慢性充血性心力衰竭主题讲座 硝酸酯的禁忌证对硝酸酯有过敏史慎用:缩窄性心包炎49慢性充 硝酸酯的临床应用肺充血呼吸

22、困难和阵发性夜间呼吸困难充血性心衰伴有心肌缺血急性充血性心衰和肺水肿: NTG s.l. 或 i.v.50慢性充血性心力衰竭主题讲座 硝酸酯的临床应用肺充血50慢性充血性心力衰竭主题讲座心力衰竭的药物治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂）阻滞剂其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药） 51慢性充血性心力衰竭主题讲座心力衰竭的药物治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）51慢性充血 血管收缩血管扩张 KininogenKallikrein灭活片段血管紧张素原血管紧张素 I肾素Kininase II抑制

23、剂醛固酮交感神经血管加压素 前列腺素tPA血管紧张素 II缓激肽ACEI的作用机理A.C.E.52慢性充血性心力衰竭主题讲座 血管收缩血管扩张 KininogenKallikrein灭 ACEI血流动力学作用扩张动脉和静脉- PCWP 和 LVEDP-外周血管阻力和血压-心输出量和运动能力不改变心率/心肌收缩力MVO2肾、冠脉和脑血流钠利尿53慢性充血性心力衰竭主题讲座 ACEI血流动力学作用扩张动脉和静脉53慢性充血性心力衰竭 ACEI对心衰治疗的益处 抑制心梗后的左室重构 减缓慢性心力衰竭的发展- 生存率- 住院率- 改善生活质量 与其它血管扩张剂相比，不产生神经激素 的激活作用或反射性心

24、动过速。 无耐受性54慢性充血性心力衰竭主题讲座 ACEI对心衰治疗的益处 抑制心梗后的左室重构54慢性 7595不需增加其它治疗者的百分数(%)Quinapril Heart Failure TrialJACC 1993;22:1557ACEI改善症状（心功能）的作用继续 Quinapril治疗n=114停止 Quinapril，改用安慰剂n=110p0.001100908580周NYHA II-III161262104818201455慢性充血性心力衰竭主题讲座 7595不需增加其Quinapril Heart Fail 安慰剂依那普利12111098765死亡概率月0.10.800.20

25、.30.70.40.50.6p 0.001p 0.002CONSENSUSN Engl J Med 1987;316:1429ACEI 对生存率的影响4321056慢性充血性心力衰竭主题讲座 安慰剂依那普利12111098765死亡概率月0.10.8 50403020100月0612p = 0.30241830364248依那普利n=2111安慰剂n=2117SOLVD (预防)N Engl J Med 1992;327:685%病死率ACEI 对生存率的影响n = 4228无心衰症状EF 3557慢性充血性心力衰竭主题讲座 50403020100月0612p = 0.302418 50403

26、020100月0612p = 0.0036%病死率241830364248依那普利n=1285安慰剂n=1284SOLVD (治疗)N Engl J M 1991;325:293ACEI 对生存率的影响n = 2589CHF - NYHA II-III- EF 3558慢性充血性心力衰竭主题讲座 50403020100月0612p = 0.0036%2 病死率%4SAVEN Engl J Med 1992;327:669年3020100123 安慰剂 卡托普利0n=1115n=1116p=0.019 -19%ACEI 对生存率的影响n = 2231AMI 后 3 - 16 天EF 4012.5

27、 - 150 mg / day心梗后无症状性左室功能不全59慢性充血性心力衰竭主题讲座 病死率4SAVE年3020100123 ACEI应用指征所有因左心室收缩功能不全 ( LVEF 35-40% )而导致心力衰竭者均应服用ACE-I，除非有禁忌症或不能耐受。LVEF低而无心力衰竭症状者使用ACE-I也能减少心力衰竭发生的危险。60慢性充血性心力衰竭主题讲座ACEI应用指征所有因左心室收缩功能不全 ( LVEF60慢ACEI应用指征适用于慢性心衰的长期治疗一般不用于急性心衰时使病情稳定的治疗(如收治于ICU中需静脉给予升压药的顽固性心衰病人)虽然临床试验提示所有的ACEI可能都对心力衰竭有好处

28、，但建议使用那些经过大规模临床试验考核的ACEI及其目标剂量。61慢性充血性心力衰竭主题讲座ACEI应用指征适用于慢性心衰的长期治疗61慢性充血性心力衰 应用ACEI注意事项 副作用可出现于治疗早期，但通常 不影响 ACEI 的长期使用。治疗数周（月）后才有症状改善。即使治疗后症状无明显改善，但心衰发展的危险可减小。62慢性充血性心力衰竭主题讲座 应用ACEI注意事项 副作用可出现于治疗早期，但通常6ACEI：禁用或慎用曾有致命性不良反应 血管性水肿 无尿性肾衰妊娠低血压 (SBP80mmHg)血肌酐水平明显升高 (3mg/dL)双测肾动脉狭窄高血钾（5.5mmol/L）63慢性充血性心力衰竭

29、主题讲座ACEI：禁用或慎用曾有致命性不良反应63慢性充血性心力衰 ACEI的不良反应与其作用机理有关- 低血压- 高血钾- 血管神经性水肿与其化学结构有关- 皮疹- 中性粒细胞减少 白细胞减少- 肠胃不适- 干咳- 肾功能不全- 味觉障碍- 蛋白尿64慢性充血性心力衰竭主题讲座 ACEI的不良反应与其作用机理有关- 干咳- 味觉障碍6心力衰竭的药物治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂）阻滞剂其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药） 65慢性充血性心力衰竭主题讲座心力衰竭的药物治疗利尿剂（噻嗪

30、、潴钾、襻利尿剂）65慢性充血 血管紧张素 II 的作用肾素血管紧张素原血管紧张素 I血管紧张素 II ACE其它途径血管收缩增生作用血管扩张 抗增生作用AT1 AT2AT1 受体拮抗剂受体66慢性充血性心力衰竭主题讲座 血管紧张素 II 的作AT1 受体阻滞剂LosartanValsartanIrbersartantelmisartan竞争性、选择性地阻断AT1受体67慢性充血性心力衰竭主题讲座AT1 受体阻滞剂Losartan竞争性、选择性地阻断AT1血管紧张素受体拮抗剂(ARB)对不能耐受ACEI(如血管性水肿或顽固性咳嗽)者，可选用ARB。同ACEI一样，ARB也能产生低血压、肾功能恶

31、化和高血钾。68慢性充血性心力衰竭主题讲座血管紧张素受体拮抗剂(ARB)对不能耐受ACEI(如血管性水心力衰竭的药物治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂）阻滞剂其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药） 69慢性充血性心力衰竭主题讲座心力衰竭的药物治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）69慢性充血 醛固酮 Na+ 潴留 H2O 潴留 K+ 排出 Mg2+ 排出胶原堆积纤维化 - 心肌 - 血管螺旋内酯 水肿 心律失常醛固酮受体的竞争性拮抗剂（心肌、动脉壁、肾脏）醛固酮抑制剂70慢性充血性心力衰竭主题

32、讲座 醛固酮 Na+ 潴留胶原堆积螺旋内酯 水肿 心律失常醛固酮 高血钾 重度肾功能不全 代谢性酸中毒醛固酮抑制剂禁忌证71慢性充血性心力衰竭主题讲座 高血钾醛固酮抑制剂禁忌证71慢性充血性心力衰竭主题讲座醛固酮拮剂 螺内酯可能降低 IV 级心功能者的病死率，可以在重度心力衰竭患者中考虑使用此药。72慢性充血性心力衰竭主题讲座醛固酮拮剂72慢性充血性心力衰竭主题讲座心力衰竭的药物治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂）阻滞剂其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药） 73慢性充血性心力衰竭主题讲座

33、心力衰竭的药物治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）73慢性充血心血管肾上腺素能受体 肾上腺素能受体调节心脏、 血管、支气管和胃肠道平滑肌 张力。 肾上腺素能受体 1和2肾上腺素能受体 1和274慢性充血性心力衰竭主题讲座心血管肾上腺素能受体 肾上腺素能受体调节心脏、74慢性充心血管肾上腺素能受体 刺激血管平滑肌1受体血管收缩。 刺激中枢神经系统2受体抑制蓝斑 反射弧外周血管扩张。 刺激1 受体心率增快, 心肌收缩 力增强。 刺激2 受体血管扩张, 支气管、 子宫和胃肠道平滑肌松弛，肾素释放。75慢性充血性心力衰竭主题讲座心血管肾上腺素能受体 刺激血管平滑肌1受体血管收缩。75 交感神经系统长期激

34、活的不良作用1. 心肌细胞功能障碍和死亡2. 心肌缺血3. 心律失常4. 心率增快5. 血浆去甲肾上腺素水平较高者， 远期病死率更高。76慢性充血性心力衰竭主题讲座 交感神经系统长期激活的不良作用1. 心肌细胞功能障碍和死亡 CNS 交感传出冲动增加 心脏交感活性 肾脏血管交感活性b1受体b2受体a1受体心肌肥厚 +死亡,扩张, 缺血 + 心律失常血管收缩钠潴留77慢性充血性心力衰竭主题讲座 CNS 交感传出冲动增加 心脏交感活性 肾脏血管交-肾上腺素能受体阻滞剂的有益作用 1 受体的密度 抑制儿茶酚胺的心脏毒性 神经激素的活性 心率抗高血压和抗心绞痛作用抗心律失常作用抗氧化作用抗增生作用78

35、慢性充血性心力衰竭主题讲座-肾上腺素能受体阻滞剂的有益作用 1 受体的密度 78用于心衰治疗的阻滞剂的不同特点*抗氧化作用, 抗内皮素作用，抗增生作用 b1阻滞 b2阻滞 a1阻滞 ISA 其它作用* 卡维地洛+ +- +美多心安+ -比索洛尔+ -Bucindolol+ -?-79慢性充血性心力衰竭主题讲座用于心衰治疗的阻滞剂的不同特点*抗氧化作用, 抗内皮素作用-受体阻滞剂的分类 选择性阻断1受体： 美托洛尔（倍他乐克） 比索洛尔 非选择性阻断1和2受体 普萘洛尔 bucindolol 阻断1和2受体和1受体 卡维地洛80慢性充血性心力衰竭主题讲座-受体阻滞剂的分类 选择性阻断1受体：80

36、慢交感神经活性b1受体b2受体a1受体心脏毒性倍他乐克普萘洛尔卡维地罗81慢性充血性心力衰竭主题讲座交感神经活性b1b2a1心脏毒性倍他乐克普萘洛尔卡维地罗81 阻滞剂治疗心衰临床试验对临床症状和心功能的作用卡维地洛，美多心安，比索洛尔，bucindolol。安慰剂对照。常规治疗基础上加用阻滞剂,对患者症状和临床状况产生有益的长期作用,左室射血分数提高。中重度症状的心衰病人治疗后临床症状、NYHA分级均有显著改善，运动耐量改善不显著。轻度症状的心衰病人治疗后症状加重者减少82慢性充血性心力衰竭主题讲座 阻滞剂治疗心衰临床试验82慢性充血性心力衰竭主题讲座 住院原因住院病人 安慰剂阻滞剂相对危险

37、减少MDC与心衰有关的住院 37%28%24%CIBIS I与心衰有关的住院 28%19%32%ANZ所有原因住院58%48%23%US Carvedilol所有原因住院因心衰住院27% 9%19% 6%29%38%CIBIS II所有原因住院因心衰住院39%18%33%12%20%36%MERIT?-阻滞剂对慢性心衰病人住院需求的影响试验名称83慢性充血性心力衰竭主题讲座 住院原因住院病人 安慰剂阻滞剂相对危MDC与心衰有关的住慢性充血性心力衰竭主题讲座培训课件各种阻滞剂的差别（直接比较的临床研究）GilbertM / C 无差别 无差别 - Non- (1996) (21 / 23) co

38、ntemporaneousMetraM / C C 更好 无差别 - Lower HR(1998)(60 / 60) with C Di LenardaM / C C 更好 无差别 - ?Selection (1999)(16 / 14) bias KukinM / C 无差别 无差别 无差别 Hard to disprove(1999) (30 v/37) null hypothesis 作者 药物 结果 研究的局限性 左室功能运动耐量氧化应激M美多心安l; C=卡维地洛l; 85慢性充血性心力衰竭主题讲座各种阻滞剂的差别GilbertM / C 阻滞剂的应用指征所有由左心室收缩功能不全（LVEF 35 40%）所致的、病情稳定的 NYHA II级或III级心力衰竭病人均应服用一种阻滞剂，除非存在禁忌证或对此类药物不能耐受。阻滞剂适用于慢性心衰的长期治疗。通常与利尿剂和 ACEI 合用。86慢性充血性心力衰竭主题讲座阻滞剂的应用指征所有由左心室收缩功能不全（LVEF 3阻滞剂的应用指征有关阻滞剂对病情不稳定的心衰或NYHA IV 级病人的疗效，有待更多资料的积累。不用于急性心衰治疗(如收于ICU中需静脉给予升压药的顽固性心衰病人)