冠心病诊断治疗新进展幻灯课件

1、冠心病的诊断治疗新进展 兰州市中医院 心脑病科 吴 红前 言随着社会经济发展、人们生活水平的提高、人口老龄化、工作生活方式的转变、心理压力大、体力活动减少、环境污染等等因素，使得心血管疾病的发病率随之增加，发病人群趋于年轻化，其危害性越来越显著。死亡率显著增加，心血管疾病成为危害人们健康的一个重要疾病。心血管疾病的防治在世界各国都占有极其重要地位，成为研究重点，认识不断加深，新观点层出不穷，2005年相继出台了许多相应指南，对心血管疾病过去的诊断治疗提出修正和指导，如：冠心病、心衰、心律失常的诊断治疗、心肺脑复苏等都有了新观点，因此普及有关知识，做到预防为主，早发现、早诊断、早治疗，对提高人民

2、生活质量，降低病死率意义重大。但1-2小时不可能对上述疾病作一一详述，故而通过“冠心病”将它们做一简单、重点介绍。Braunwald氏心脏病心血管医学的一本教科书（第七版） Eugene Braunwald是美国哈佛大学医学院内科教授，是世界上著名的、杰出的心脏病学家，他主编的“心脏病”自1980年问世以来，每4年更新一版，第七版于2005年正式出版。 诚如Braunwald在序言中所说：心血管病已成为威协工业化国家的最大的“瘟疫”，为了提供一本综合性的、有权威的心血和医学领域的教科书，他联合了一些有才干的同行编写此书。为了缩小分岐，保持统一，他本人参与了第一版的约半数章节的编写。从第五版以后

3、，心脏病学的加速发展，第六版已需要作广泛的改变，而第七版面临的挑战更为严峻，变化也就更大。“即使扩大了主编队伍，压缩了98年以前的参考文献，主编们仍意识到四年的出版周期难以跟上迅速前进的步伐。现已有了本书的电子版，把重要文献的摘要放在电子版上，以便每周更新。目前的第七版的内容也已全面提高，第六版的51章保留并作了修改和提高，又增加了36章新内容，。为方便读者，还收录了16份ACC/AHA（美国心脏病学院和心脏学会）对不同内容的指南。本书可谓是心血管病学的一本优秀的（大型）教材。全面、精炼、新颖、优美。无论对教师、学生和心血管病的专业医师还是内科医师都是良师益友。 医师的职责 不断学习、掌握新知

4、识 及时、准确对患者疾病做出诊断 对危重、急症采取及时、准确的急救措施 选择最佳治疗方案进行治疗 普及有关知识，做好疾病的二级预防定义: （简称冠心病_CHD，也称缺血性心脏病） 冠状动脉固定性病变（冠状动脉粥样硬化）90% 冠状动脉动力性病变（冠状动脉痉挛） 冠状动脉狭窄或阻塞 心肌损害（心肌缺血或坏死） 冠心病包含了冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛分型 WHO分型 Braunwald分型 稳定 稳定型（冠状动脉病变稳定）劳力型 初发（2月内） 恶化 不稳定型（冠状动脉病变不稳定）自发型混合型变异型 变异型（冠状动脉痉挛性闭塞）微血管型 微血管型(X-Syndr

5、om)急性冠脉综合症 （ACS） 心肌梗死（AMI）不稳定型心绞痛（ UA ）原发心源性猝死（ SCD ）动脉粥样硬化病变进程急性冠脉综合症 （ACS）分类静息时缺血表现无ST有ST不稳定型心绞痛非Q波AMIQ波AMICHD、ACS的病理生理（本质） “三精” （酒、肉、烟） 心肌供氧（冠脉灌流量、血氧含量） 心肌需氧（室壁张力、心肌收缩力、心率） 冠脉斑块稳定斑块 冠脉慢性狭窄加重或闭塞 心肌缺血劳力性AP、心衰、心律失常 （机械堵塞） （暂时） （相对稳定、低危） 高血压、冠脉痉挛、剧烈活动 冠脉斑块不稳定斑块 斑块破裂 （易损斑块） 血小板粘附、聚集、释放反应冠脉急性狭窄或闭塞 + 血栓

6、形成 ACS （SCD、UA、AMI） 冠脉“突发事件” 高危！Braunwald WHO 病理 表 现心电图心肌酶预后 稳定型劳力型 稳 定冠状动脉病变稳定固定狭窄70%数月，劳力，心绞痛症状，1-2或3-5分，30分，含有效，一过性正常不良 不 稳 定 型初发冠状动脉病变不稳定，一支或多支（2月内），症状同劳力型心绞痛一过性正常不良劳力型心绞痛近期恶化（程度、次数、时间）、一过性正常不良恶化自发型与劳力无关，夜间或静息，症状同劳力型心绞痛，5-15分，30分，含有效，一过性正常不良混合型劳力型心绞痛，自发型一过性正常不良变异型变异型特殊类型的自发型3-6或7-8，心绞痛重，伴出汗、恶心、蘋

7、死感，10-2030含有效一过性正常不良微血管型微血管型X-Syndrom痉挛或功能失调劳力型心绞痛，冠造正常，麦角碱试验阴性。一过性正常良好急性冠脉综合症 （ACS）的并发症心力衰竭心律失常心源性休克多脏器功能衰竭常规治疗：预防复发原则： 增加冠脉供血+降低心肌耗氧量+稳定斑块心肌耗氧量的决定因素： HRSBP 心肌收缩力 室壁张力目标： HR控制在60次/分左右 BP控制在110/70mmhg左右用药： （硝酸酯、ACEI）+（B-受体阻滞剂、钙拮抗剂）+（他丁类、通心络、中药、阿司匹林）急救治疗：控制发作程序： 去除病因立即含服硝甘、硝苯地平 吸静点硝甘 氧静注吗啡 监30分不缓解 护

8、AMI 溶栓PTCA硝酸甘油：1、给药途径：口服、静脉、吸入、皮肤。2、易产生耐药，8小时无药/天。+ACEI3、小剂量：扩静脉左心前负荷、室壁张力心肌耗氧量4、大剂量：扩动脉左心后负荷 心 肌耗氧量 扩冠及侧枝心肌供氧量5、10-20ug/min, 3-5min 5ug/min, SBP10-20mmhg.吗啡：1、缓解心绞痛和心肌缺血的最有效、最强2、机制不清:抑制中枢性交感神经传出，阔外周小A、V、心肌供氧量、镇静、镇痛。3、3-5mg, IV. 3-5min后重复，总量10mg4、密切观察病情：胸痛、HR、BP、ECG、ST段。急救治疗：并发症治疗心力衰竭治疗目标：减轻症状，延缓进程，

9、减少发病率和死亡率。强调： 早期干预心血管事件近20年来，CHF的治疗取得了巨大成就。这些成就是在循证医学（Evidence-based medicine，EBM）的新模式下获取的。CHF治疗学的进展充分体现EBM的重要意义。50年代，以增加心肌收缩力为主模式，治疗的目标主要是改善血流动力学和临床症状-。基本药物有两类，即洋地黄类和利尿剂。70年代，心循环学说，使外周血管扩张剂和正性肌力药得以广泛应用。90年代-2000年，立足于改善神经激素异常、阻止新式重构、阻断心衰发展的恶性循环为主的治疗模式，即从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复行的策略，提出治疗目的不仅仅是改善症状，更重要是针

10、对心肌重构机制，防止和延缓其发展，改善预后，从而降低死亡率和住院率。ACEI、B受体阻滞剂联合应用于临床，可显著降低死亡率。目前CHF治疗的研究热点包括：l有血管扩张作用的非选择性阻断剂对CHF的治疗作用及其与选择性阻断剂的疗效比较。2血管紧张素受体阻断剂单独使用或与ACEI联合应用在CHF治疗中的作用与地位。3CHF的非药物治疗？扩张性心肌病的左室减切术对预后的影响与适应症有待研究。CHF的起搏治疗：急救治疗：并发症治疗心律衰竭1、室颤、血流动力学不稳定的持续性多型性室速应立即采用非同步电转律。2、持续性单型性室速伴心绞痛、心衰、低血压应同步电转律。3、持续性单型性室速伴心绞痛、心衰、低血压

11、可用利多卡因、胺碘酮、索他洛尔、普鲁卡因胺。4、频发室早、成对室早、非持续性性室速可或可用利多卡因。5、偶发室早、加速性室性自主心律可观察。6、溶栓、受体阻滞剂、介入手术，纠正电解质紊乱可预防和减少心律失常发生。急救治疗：并发症治疗MODS）病因：1、老年各系统储备功能低2、应激能力低3、器官低灌注4、肺部感染5、医源因素6、呼吸监护及支持力度薄弱治疗：1、有效防治肺部感染2、早期尽量维持正常或高水平循环功能3、增加氧供早期呼吸机治4、强调多参数、多器官功能监护5、加强营养支持治疗心肺脑复苏 2005年：心肺复苏CPR，和心血管疾病急诊ECC胸外按压与通气：胸外按压中断可影响复苏效果，目前15：2可导致过度通气，过度通气可引起神经系统损伤，胸部也不能完全松弛，对复苏不利。本次会议通过讨论一致同意在CPR时改为15：1或30：2。除颤：在除颤前做1.53分钟CPR，尽早除颤，本次会议最大的改变是强调只做1次除颤，立即胸外按压， CPR，因为除颤浪费时间，导致有效胸外按压中断。静脉给药：突出连续胸外按压重要性，减少吹气和除颤主要是为减少拖延的时