急性肾损伤的临床研究课件

1、急性肾损伤的临床研究亟需解决的问题1急性肾损伤的临床研究亟需解决的问题1急性肾损伤(AKI)是一种复杂的危重症AKI的原发病因和危险因素各异临床表现可从轻度血清肌酐升高直至急性肾衰竭AKI影响危重症的预后，增加死亡率AKI存在发展至慢性肾脏病的风险2急性肾损伤(AKI)是一种复杂的危重症AKI的原发病因和危险AKI临床研究存在的问题：诊断标准尽管对AKI发病机制的研究有不少进展，AKI的临床研究仍存在诸多争议和混淆，缺乏共识已报告的发生率（0.140）和死亡率（783）变异很大造成差异的原因与AKI的诊断标准不统一以及缺乏对AKI严重程度的分层研究有关3AKI临床研究存在的问题：诊断标准尽管对

2、AKI发病机制的研究AKI的发生率和死亡率2008-2012在SCI收录期刊发表有关AKI的临床研究文章共 51 篇篇数样本总数AKI诊断发生率死亡率创伤并发的AKI13,945RIFLE10.7%53.7%急性心衰并发的AKI11,005RIFLE38%20.4%挤压综合征并发的AKI21,0845149自定义自定义2.1%41.6%28%10.1%肝脏和造血干细胞移植后的AKI396193143RIFLEAKINRIFLE29.2%60.1%48.9%3.6%15.5%78.6%大手术后发生的AKI11,056AKIN31.1%1.8%ICU内发生的AKI11,036AKIN34.1%54

3、.4%4AKI的发生率和死亡率2008-2012在SCI收录期刊发表AKI的RIFLE诊断标准Bellomo R, et al. Crit Care, 2004；8：R2042004年由ADQI（Acute Dialysis Quality Initiative）工作组制定按急性肾损伤的程度分层进行分类 危险（Risk） 损伤（Injury） 衰竭（Failure） 肾功能丧失（Loss of kidney function） 终末期肾脏病（End-stage kidney disease）5AKI的RIFLE诊断标准Bellomo R, et al.AKI的RIFLE分类标准分类GFR标准尿

4、量标准危险Scr 50或GFR 25尿量0.5ml/kg/h6h损伤Scr 75或GFR 50尿量0.5ml/kg/h12h衰竭Scr 100或GFR 75或Scr350mol/L（增加至少44mol/L）尿量4周终末期肾衰终末期肾衰3月6AKI的RIFLE分类标准分类GFR标准尿量标准危险ScrRIFLE标准的临床应用2004.82007.6共发表24项研究用RIFLE诊断AKI共71,000患者，包括ICU人群、脓毒血症、心脏手术后、肝移植、腹主动脉手术，一般人群、儿科ICU其中13项研究有按RIFLE分类的患者死亡率资料7RIFLE标准的临床应用2004.82007.6共发表24Risk

5、与非AKI患者相比：死亡相对危险性增加8Risk与非AKI患者相比：死亡相对危险性增加8Injury与非AKI患者相比：死亡相对危险性增加9Injury与非AKI患者相比：死亡相对危险性增加9Failure与非AKI患者相比：死亡相对危险性增加10Failure与非AKI患者相比：死亡相对危险性增加103945例交通伤急性肾损伤的预后分析113945例交通伤急性肾损伤的预后分析11RIFLE预示急性心衰并发AKI的预后No AKI(n=444 )AKIAll(n=294)Risk(n=204)Injury(n=63)Failure(n=27)PIn-hospital mortality All

6、 cause mortality, no. (%)23(5.2)49(16.7) 15(7.4)16(25.4)18(66.7)0.001Cardiovascular mortality, no. (%)17(3.8)35(11.9) 12(5.9)11(17.5)12(44.4)0.001 Outcomes of survivorsLength of stay in CCU, days3(24)3(24) 3(24)3(24)4(39)0.001急性失代偿性心衰，n=1,005；AKI根据RIFLE诊断12RIFLE预示急性心衰并发AKI的预后No AKIAKIAlZhou QG, Hou

7、FF, et al. BMC Nephrol, epub ahead of print AKI程度是预示急性心衰并发AKI患者死亡率的危险因素全因死亡的危险因素：多因素logistic回归分析OR (95% CI)PCerebrovascular disease (yes vs. no)1.86 (1.053.29)0.034Index eGFR60ml/min/1.73m2 (yes vs. no)1.66 (1.062.62)0.028RIFLE category of AKI (vs. no AKI)1.82 (1.142.90)0.013Risk-Injury-Failure-LVEF

8、45% on admission (yes vs. no)2.16 (1.403.35)0.001NYHA class 4 on admission (yes vs. no)2.55 (1.554.20)160 mmHg on admission (yes vs. no)2.30 (1.055.08)0.039Fasting plasma glucose7.0 mmol/L on admission (yes vs. no)3.93 (2.546.07)0.001Diuretic resistance (yes vs. no)2.83 (1.724.64)0.00113Zhou QG, Hou

9、 FF, et al. BMC Ne修订的RIFLE标准AKIN（2007）有资料报告，既便很小（0.3mg/dl）幅度的血清肌酐值增高也会影响预后为了增加诊断敏感性，Acute Kidney Injury Network 对RIFLE作了修订， 制定了AKIN标准14修订的RIFLE标准AKIN（2007）有资料报告，既便很修订的RIFLE标准AKIN（2007）突发（48小时内）的肾功能减退以血清肌酐绝对值增加0.3mg/dl (26.4mol/L) 或较基线增加50以上或尿量减少(0.5ml/kg/h6h)急性肾损伤的诊断标准15修订的RIFLE标准AKIN（2007）突发（48小时内）

10、的AKI的诊断：RIFLE和AKIN的比较ANZICS资料库（57个ICU），120,123例危重病人，比较两种标准对死亡率的预示作用两种标准诊断的急性肾损伤发生率有1的差异，AKIN较RIFLE高1两种标准诊断对死亡率的预示作用无显著差异16AKI的诊断：RIFLE和AKIN的比较ANZICS资料库（AKI的诊断-KDIGO（2012）48h内血清肌酐值增加0.3mg/dl（26.5mol/l），或在发病前7天血清肌酐值较基线增高1.5倍，或尿量0.5ml/kg/h，持续6小时急性肾损伤的诊断标准17AKI的诊断-KDIGO（2012）48h内血清肌酐值增加AKI的分期-KDIGO（2012

11、）Kidney Int, 2012, 2: 19分期血清肌酐尿量1基线的1.5-1.9倍或0.3mg/dl（26.5mol/l）0.5ml/kg/h，持续6-12h2基线的2.0-2.9倍0.5ml/kg/h，持续12h3基线的3.0倍，或Scr增加至4.0mg/dl（353.6mol/l），或开始肾替代治疗，或在小于18岁的患者，eGFR降至35ml/min/1.73m20.3ml/kg/h，持续24h，或无尿12h18AKI的分期-KDIGO（2012）Kidney Int, 三种标准的比较：AKI发生率Paper in pressAKI的发生率 (%) n根据RIFLE根据AKIN根据K

12、/DOQI交通伤人群 3,94510.712.912.9ADHF人群 1,00544.346.146.119三种标准的比较：AKI发生率Paper in pressAKAKI的诊断：需进一步研究的问题用肌酐标准和用尿量标准是否存在差异？ 尿量受利尿剂影响 无导尿管的患者尿量记录不准确 尿量标准可能过于敏感AKI不同阶段是否有不同的标志物？AKI不同阶段是否应该用不同干预?20AKI的诊断：需进一步研究的问题用肌酐标准和用尿量标准是否存AKI临床研究存在的问题：亚组人群的诊断标准人群老龄化，共同危险因素增加，慢性肾脏病的发病率增加（我国11%-13%）特定人群（如老年人、糖尿病患者、心力衰竭患者

13、）慢性肾脏病基础上的急性肾损伤（ACKI）发生率增加AKI与ACKI对预后的影响可能不同目前缺乏共识的ACKI诊断标准21AKI临床研究存在的问题：亚组人群的诊断标准人群老龄化，共同急性心衰患者的AKI和ACKI：对预后的影响20032010年住院的急性失代偿性心力衰竭资料库，回顾性队列研究1,230例因急性失代偿性心衰住院的患者中，1,005例有住院前eGFR患者平均年龄60.65岁，36.6%合并糖尿病根据患者的index eGFR（入院前6个月的平均eGFR）将其分为有或无慢性肾脏病两组Zhou QG, Hou FF, et al. BMC Nephrol, epub ahead of

14、print 22急性心衰患者的AKI和ACKI：对预后的影响2003201急性心衰患者的AKI和ACKI：对预后的影响AKI标准诊断：依据RIFLE，以血清肌酐值作为评定标准（升高50%以上）ACKI诊断标准：危险（ Risk ）：GFR下降index eGFR的25%，血清肌酐350mol/L损伤（Injury）：GFR下降index eGFR的50%，血清肌酐350mol/L衰竭（Failure）：血清肌酐增高至350mol/L23急性心衰患者的AKI和ACKI：对预后的影响AKI标准诊断：急性心衰患者的AKI和ACKI：发生率的比较Index eGFR (ml/min/1.73m2)60

15、 3059PAWRF incidence, n/N (%)294/738 (39.8)151/267 (56.6)0.001RIFLE category of AWRF, n/N (%)0.001Risk204/294 (69.4)78/151 (51.7)Injury63/294 (21.4)64/151 (42.4)Failure27/294 (9.2)9/151 (6.0)Maximum serum creatinine during hospitalization, mol/L145732541520.001Median time of maximum RIFLE class reac

16、hed, day4(18)4(28)0.118RRT required, n/N (%)6/294 (2.0)19/151 (12.6)0.001Diuretic resistance, n/N (%)52/294(17.7)36/151(23.8)0.123Ultrafitration for diuretic resistance, n/N (%)6/294 (2.0)13/151 (8.6)0.00224急性心衰患者的AKI和ACKI：发生率的比较Index eG急性心衰患者的AKI和ACKI：对预后的影响All cause mortality (%)全因死亡率随RIFLE分级增加AKI

17、全因死亡率较ACKI更高25急性心衰患者的AKI和ACKI：对预后的影响All caus早期诊断急性肾损伤的生物标志物Yang XB, Hou FF, et al. Paper in preparation 非糖尿病急性心衰合并AKI糖尿病急性心衰合并AKICut-off point 55.3ug/gCut-off point 83.2ug/g 在程度相似的急性肾功能损伤时，合并慢性肾脏病基础上急性肾损伤（ACKI）的患者院内死亡风险明显高于急性肾损伤 研究早期诊断急性肾损伤的生物标志物可能需要分别在不同亚组人群中进行26早期诊断急性肾损伤的生物标志物Yang XB, Hou FFAKI临床研

18、究存在的问题：亚组人群的诊断标准ACKI的诊断标准应如何制定？如何对ACKI人群进行病情严重性的分层？ ADQI将血清肌酐值 350mol/L的患者划归衰竭（failure）组，但未对血清肌酐升高 350mol/L的患者进行分层 按照RIFLE标准对ACKI患者进行分层可能漏掉很多高危患者，因为ACKI要达到RIFLE的分层标准需要更明显的血清肌酐增高研究早期诊断急性肾损伤的生物标志物可能需要比较在不同亚组人群中的价值27AKI临床研究存在的问题：亚组人群的诊断标准ACKI的诊断标AKI临床研究存在的问题：预后判断多数研究关注AKI对危重症人群死亡率、住院天数、重复住院率的影响很少有研究提供A

19、KI患者肾脏预后的资料已有资料表明，部分AKI患者可能发展成为慢性肾脏病、甚至慢性肾衰竭28AKI临床研究存在的问题：预后判断多数研究关注AKI对危重症创伤后急性肾损伤33,376例创伤病人，急性肾损伤（血清肌酐值2mg/dl）发生率1%，死亡率38%20%急性肾损伤需要透析治疗仅56%出院时肾功能完全恢复正常29创伤后急性肾损伤33,376例创伤病人，急性肾损伤（血清肌酐3945例交通伤急性肾损伤的肾脏预后分析12%遗留有慢性肾功能损伤（90天）303945例交通伤急性肾损伤的肾脏预后分析12%遗留有慢性肾功交通伤合并急性肾损伤的危险因素分析CharacteristicsOdds Ratios (95% CI)PAge (per year) 1.03 (1.02 1.04) 0.001Pre-existing disease2.32 (1.49 3.61) 60 min2.33 (1.65 3.30) 15 2.13 (1.45 3.14) 0.001Head injury (AIS _ 3) 2.16 (1.48 3.15) 0.001Abdominal injury (AIS _ 3) 2.27 (1.63 3.16) 0.001Hemog