急性冠脉综合征降压治疗课件

1、潘明急性冠脉综合征降压治疗潘明急性冠脉综合征降压治疗潘明急性冠脉综合征降压治疗潘明急性冠脉综合征降压治疗潘明急性冠脉综合征降压治疗潘明急性动脉粥样硬化血栓形成*是全球导致死亡的主要原因动脉粥样硬化血栓形成*05101520253028.717.812.69.165.1艾滋病肺疾病暴力死亡肿瘤感染性疾病*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病世界范围定义为世界卫生组织区域成员国 (非洲、美洲、地中海东部国家、欧洲、东南亚和西太平洋国家)The World Health Report 2002. Geneva: WHO; 2002.2动脉粥样硬化血栓形成*是全球导致死亡的主要原因动脉粥样硬化未阻塞的

2、管腔血栓团块ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑块破裂处GP IIb/IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集GP IIb/IIIa纤维蛋白原动脉管壁血小板破裂的斑块ACS是由冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的，及增加心脏原因死亡、心肌梗死及不稳定性心绞痛危险性相关的一组临床病状。ACS是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。3未阻塞的管腔血栓团块ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临高血压及冠心病：流行病学根据61项前瞻性流行病学研究（超过100万人），缺血性心脏病的风险在115/75mmH

3、g至185/115mmHg范围内呈持续上升，血压每增加20/10mmHg，风险加倍。高血压患者冠心病的患病率是血压正常的3-4倍。NSTEMI:70%-75%高血压；STEMI：30-50%高血压。 GUSTO-1研究：41021例STEMI患者，38.1%高血压 GISSI-2研究：20491例STEMI患者，35%高血压 SYMPHONY研究：50%STEMI患者高血压 PRIMVAC研究： 46%STEMI患者高血压 4高血压及冠心病：流行病学根据61项前瞻性流行病学研究（超过1高血压合并冠心病：预后 冠心病的心血管事件、心性死亡及收缩压/舒张压升高水平正相关 心梗后血压升高，发生致死性

4、或非致死性冠脉病变事件增加； 收缩压每增加20mmHg(或舒张压增加10mmHg)，致死性冠脉病变事件增加2倍5高血压合并冠心病：预后5ACS患者降压目标AHA科学声明（American Heart Association scientific statement 2007）: ACS血压130/80mmHg，舒张压不宜低于70mmHg,尤其不应低于60mmHg,否则有增加发生心血管事件的风险。 高危人群可定义为：有冠心病等危症，如糖尿病、既往有过缺血性心脏病事件、慢性肾病、颈动脉病、外周动脉病、腹主动脉夹层。6ACS患者降压目标AHA科学声明（American HearCAD降压药物平稳降压

5、，长效制剂，个体化治疗药物 ACEI ARB B 噻嗪类利尿剂 长效钙拮抗剂 7CAD降压药物平稳降压，长效制剂，个体化治疗7CAD患者降压策略ACEI（或ARB），CCB，噻嗪类利尿剂作为首选治疗药物，大多数患者需要两种以上药物在心绞痛和心肌梗死患者，首选 B；心绞痛未能控制时，联合长效二氢吡啶CCB在糖尿病、左心室收缩功能不全患者，治疗方案中应包括ACEI(或ARB) 8CAD患者降压策略ACEI（或ARB），CCB，噻嗪类利尿剂急性冠脉综合征(ACS)包括不稳定性心绞痛（UA）、 非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）及ST段抬高心肌梗死（STEMI）。9急性冠脉综合征(ACS)包括不稳定

6、性心绞痛（UA）、 非ST不稳定心绞痛及NSTEMI患者中血压管理UA及NSTEMI，初始降压治疗包括无内在拟交感活性的短效 B ，常在硝酸酯控制症状同时静脉注射，以后可换为口服 B（ a,B）如果血流动力学不稳定，初始 B治疗要延迟直到心衰或休克纠正；可以使用利尿剂控制血压及心衰（ A）若 B禁忌或不耐受或严重不良反应，使用非二氢吡啶CCB（地尔硫卓、维拉帕米），但不能在左室舒张功能不全中使用如果单独使用 B不能满意控制心绞痛或高血压，考虑增加长效二氢吡啶CCB、利尿剂（ B） AHA Scientific Statement10不稳定心绞痛及NSTEMI患者中血压管理UA及NSTEMI，不

7、稳定心绞痛及NSTEMI患者中血压管理如果发生前壁心梗，血流动力学稳定或高血压持续存在，患者出现左室功能不全或心衰，或有糖尿病，考虑ACEI(A),ARB(B)。血压目标值130/80mmHg。在舒张压升高或ACS患者中，血压应逐渐降低，当血压低于60mmHg时应密切观察。老年高血压患者脉压差增大，收缩压降低的同时，可能导致舒张压降低（低于60mmHg ），临床医生应仔细评价患者症状、体征，观察有无继发加重的心肌缺血（ a,B）。 AHA Scientific Statement 11不稳定心绞痛及NSTEMI患者中血压管理如果发生前壁心梗，血 STEMI患者中血压管理高血压增加STEMI死亡

8、率低血压和高血压同样导致STEMI预后不良未控制的高血压增加脑出血风险，高血压还是溶栓的禁忌症。 AHA Scientific Statement 12 STEMI患者中血压管理高血压增加STEMI死亡 STEMI患者中血压管理STEMI降压原则及UA及NSTEMI相似，初始降压治疗包括无内在拟交感活性的短效 B ，常在硝酸酯控制症状同时静脉注射（ a,B） 如果血流动力学不稳定，初始 B治疗应延迟，口服 B可以不经静脉使用 B，直接服用（ ,A）如果在心肌梗死的急性期不能应用 B，则在病情稳定后，或出院前应再作评估，如无禁忌症，应开始口服 B可考虑使用利尿剂控制血压和心衰（ ,A） AHA

9、Scientific Statement 13 STEMI患者中血压管理STEMI降压原则及UA STEMI患者中血压管理STEMI高血压患者应尽早期使用ACEI(,A)或ARB（ ,B），特别在既往心梗，或高血压持续存在，左室功能不全，糖尿病患者中。ACEI对大面积心梗，或既往心梗，心衰和快速心律失常患者中有益。醛固酮拮抗剂除了降压作用外，对左室功能不全的STEMI、心衰患者中有益。但如果肌酐升高（ 男性 2.5mg/dl,女性 2.0mg/dl）或血钾升高（ 5.0mEq/l ）应避免使用 （ ,A） AHA Scientific Statement 14 STEMI患者中血压管理STEMI高血压患者应尽 STEMI患者中血压管理CCB不降低STEMI死亡率，如果患者出现左室功能不全肺水肿，CCB可能增加死亡率。当 B 禁忌或不能充分控制心绞痛时，可使用长效二氢吡啶CCB，联合治疗高血压。非二氢吡啶CCB可用于治疗室上速，但不能用于心动过缓或左室功能下降（ a,B)未控制的高血压可能增