心血管系统核医学课件

1、心血管系统心血管系统核医学课件1心血管系统心血管系统核医学课件1放射性核素心肌灌注显像Radionuclide Myocardial Perfusion Imaging心血管系统核医学课件2放射性核素心肌灌注显像Radionuclide Myocar原理心肌细胞对正一价金属阳离子和小分子化合物具有选择性摄取或清除能力摄取量与血流量成正相关心肌坏死时不摄取放射性核素的射线被仪器探测到并重建三维图像心血管系统核医学课件3原理心肌细胞对正一价金属阳离子和小分子化合物具有选择性摄取或SPECT显像剂201TlCl（以下简称201Tl） 201Tl+ 的生物特性与43 K+ 相似，阳离子+1，能迅速被心

2、肌组织摄取。摄取量与心肌血流灌注量正相关。 运动时心肌血流量增加，所以进入心肌的201Tl+ 高于静息时。 清除速度也与冠状动脉血流灌注量呈正相关，具有再分布的特性。心血管系统核医学课件4SPECT显像剂201TlCl（以下简称201Tl）心血管系201Tl 的再分布现象初期分布：静脉注射五分钟后，心肌的摄取量达到高峰。再分布：正常心肌细胞清除201Tl的速度较缺血心肌快，随着时间延长，二者的放射性浓度差别越来越小，甚至消失 。初期显像图上表现为心肌局部放射性分布缺损，而延迟显像图上有再分布现象即为典型的心肌缺血表现。 心血管系统核医学课件5201Tl 的再分布现象初期分布：静脉注射五分钟后，

3、心肌的摄可逆性放射性分布稀疏区，提示心肌缺血心血管系统核医学课件6可逆性放射性分布稀疏区，提示心肌缺血心血管系统核医学课件6SPECT显像剂99mTc-甲氧基异丁基异晴（ 99mTc-MIBI）通过被动扩散机制进入心肌细胞通过主动转运机制进入心肌细胞线粒体内进入心肌细胞后丧失脂溶性，因而滞留于心肌细胞内心血管系统核医学课件7SPECT显像剂99mTc-甲氧基异丁基异晴（ 99mTc-SPECT显像剂99mTc-甲氧基异丁基异晴（ 99mTc-MIBI） 99mTc-MIBI主要由肝、肾排泄，胆囊影象明显，于注射后30min服用脂肪餐以加速显影剂从胆囊排出，减少对心肌影像干扰，无“再分布”现象。

4、心血管系统核医学课件8SPECT显像剂99mTc-甲氧基异丁基异晴（ 99mTc-SPECT显像剂99mTc-tetrofosmin 心肌内动力学分布与99mTc-MIBI相似被动扩散进入心肌细胞血液本底清除快，无明显再分布注射后30min左右显像肝胆排泄标记后不需煮沸加热心血管系统核医学课件9SPECT显像剂99mTc-tetrofosmin 心血管系SPECT显像剂99mTc-teboroxime迅速有效的心肌摄取心脏迅速洗脱（Washout）心肌存留时间短，可多次注射可行首次通过显像评价心肌功能和心肌灌注肝脏摄取较多心血管系统核医学课件10SPECT显像剂99mTc-teboroxime

5、心血管系统核正电子显像剂H215O、13NH3、82Rb心肌摄取比值高半衰期短，可一日内重复显像价格昂贵分辩率高、均匀度好可评价心室功能、可定量血流可评价心肌活力心血管系统核医学课件11正电子显像剂H215O、13NH3、82Rb心血管系统核医学负荷试验原理冠状动脉具有较强的储备能力静息状态正常与狭窄冠脉供血区差异可能不明显负荷方法可使正常血管扩张数倍，病变冠脉不能发生相应扩张正常与狭窄冠脉供血区血流量差异加大，提高病变检出率心血管系统核医学课件12负荷试验原理冠状动脉具有较强的储备能力心血管系统核医学课件1负荷试验运动负荷试验药物试验正性肌力药物多巴酚丁胺扩血管药物潘生丁腺苷三磷酸腺苷心血管

6、系统核医学课件13负荷试验运动负荷试验心血管系统核医学课件13运动负荷试验剧烈运动时，心肌负荷加重，通过神经体液作用使冠状动脉扩张，血流量增加。病变的冠状动脉不能发生相应的扩张，正常冠脉与狭窄冠脉之间的血流量差异增大，病变得以检出。心血管系统核医学课件14运动负荷试验剧烈运动时，心肌负荷加重，通过神经体液作用使冠状药物负荷试验正性肌力药物的作用与运动负荷试验相似扩血管药物通过腺苷使冠状扩张，使正常冠脉与狭窄冠脉之间的血流量差异增大。潘生丁作用时间长，副作用明显腺苷作用时间短暂，副作用轻；价格昂贵心血管系统核医学课件15药物负荷试验正性肌力药物的作用与运动负荷试验相似心血管系统核显像方法201T

7、l负荷-再分布法99mTc-MIBI运动-静息隔日法99mTc-MIBI运动-静息一日法双核素法静息时注射201Tl，运动后注射99mTc-MIBI心血管系统核医学课件16显像方法201Tl负荷-再分布法心血管系统核医学课件16原理门控心肌显像心肌血流灌注室壁运动室壁增厚情况能区分收缩末期与舒张末期获得心室功能参数心血管系统核医学课件17原理门控心肌显像心血管系统核医学课件17显像方法心肌灌注显像估计心室功能首次通过法、门电路法、ROI法测肺/心比值或心腔/心肌比值心血管系统核医学课件18显像方法心肌灌注显像估计心室功能心血管系统核医学课件18适应证早期诊断心肌缺血判断心肌活力冠状动脉病变危险

8、度分级疗效判断急性缺血综合征的评价：心肌顿抑/梗塞后救活心肌的估计心肌病和心肌炎的辅助诊断心血管系统核医学课件19适应证早期诊断心肌缺血心血管系统核医学课件19负荷显像的禁忌证急性心肌梗塞不稳定性心绞痛（相对禁忌）支气管哮喘、COPD和IIIII度AVB禁用腺苷、潘生丁，可用多巴酚丁胺低血压充血性心力衰竭心血管系统核医学课件20负荷显像的禁忌证急性心肌梗塞心血管系统核医学课件20负荷显像的禁忌证严重心律紊乱、高血压暂不宜作多巴酚丁胺试验心血管系统核医学课件21负荷显像的禁忌证严重心律紊乱、高血压暂不宜作多巴酚丁胺试验心图像分析心血管系统核医学课件22图像分析心血管系统核医学课件22正常心肌灌注

9、图像右室不显影或轻度显影左室各断层放射性分布大致均匀，无显著放射性分布稀疏或缺损区。心腔无明显扩大。正常人心尖部较薄，可呈放射性分布稀疏区。室间隔膜部呈放射性稀疏或缺损区心血管系统核医学课件23正常心肌灌注图像右室不显影或轻度显影心血管系统核医学课件23心血管系统核医学课件24心血管系统核医学课件24心血管系统核医学课件25心血管系统核医学课件25异常图像在2个不同方向的断面同一心肌节段在连续2个或2个以上层面上出现放射性稀疏或缺损区可定为异常。心肌灌注显像结果有一定程度的假阳性结果，影响对心肌灌注的正确判断。心血管系统核医学课件26异常图像在2个不同方向的断面同一心肌节段在连续2个或2个以上

10、异常图像心肌缺血负荷心肌显像表现为局部心肌节段存在放射性稀疏或缺损，静息图上明显或完全填充，为典型心肌缺血。心肌梗塞 负荷与静息心肌显像图上见到同一部位均呈放射性缺损区，形态大小一致。混合型（心肌缺血+心肌梗塞） 负荷图像上的放射性缺损区，在静息图上有部分填充。花斑样改变 在负荷与静息图上均表现为心肌壁内弥漫性放射性分布不均匀，但不呈心肌节段性分布，多见于心肌病或心肌炎。心血管系统核医学课件27异常图像心肌缺血负荷心肌显像表现为局部心肌节段存在放射性稀花斑样改变心血管系统核医学课件28花斑样改变心血管系统核医学课件28异常图像反向再分布负荷态图像正常，静息态或再分布相出现缺损区负荷态出现缺损区

11、，静息态或再分布相缺损更严重见于严重的冠状动脉狭窄、稳定性冠心病、急性心梗再通治疗后，正常人。心血管系统核医学课件29异常图像反向再分布心血管系统核医学课件29定量分析缺血程度分级 肉眼半定量分析缺损大小大：一个以上断面，大于两个以上心肌节段中：一个以上断面，一个心肌壁受损小：小于一个心肌节段受损正常（0）、轻度或可疑减低（1）、中度减低（2）、严重减低（3）心血管系统核医学课件30定量分析缺血程度分级 肉眼半定量分析心血管系统核医学课件定量分析圆周剖面曲线分析：将心室短轴划分为五个相等厚度的层面，每个层面绘制一个圆周剖面。以左心室腔的中心为中点，每隔6向心肌壁作一条辐射线。求出各心肌节段的平

12、均计数。各心肌节段平均计数/最大计数比值以各比值绘制圆周剖面曲线以正常人的数值2.5SD为正常范围心血管系统核医学课件31定量分析圆周剖面曲线分析：心血管系统核医学课件31定量分析心肌计数密度测定法：ROI左心室壁最大计数区作为正常参考区其它心肌阶段ROI/正常参考区ROI85%100%：非病理性改变60%85%：轻度缺损50%60%：中度缺损50%：存活心肌心血管系统核医学课件32定量分析心肌计数密度测定法：ROI心血管系统核医学课件32定量分析极坐标靶心图负荷-静息/再分布比较治疗前后比较心血管系统核医学课件33定量分析极坐标靶心图心血管系统核医学课件33心血管系统核医学课件34心血管系统

13、核医学课件34心血管系统核医学课件35心血管系统核医学课件35定量分析心肌灌注影像的对比分析（平面、断层、靶心图）负荷-静息/再分布比较治疗前后比较心血管系统核医学课件36定量分析心肌灌注影像的对比分析（平面、断层、靶心图）心血管系心血管系统核医学课件37心血管系统核医学课件37可逆性放射性分布稀疏心血管系统核医学课件38可逆性放射性分布稀疏心血管系统核医学课件38固定性放射性分布缺损心尖部室壁瘤心血管系统核医学课件39固定性放射性分布缺损心尖部室壁瘤心血管系统核医学课件39定量分析显像剂在心肌的动力学分析201Tl：负荷后洗脱率: 2h为30%, 4h为35%洗脱率与运动峰值时的心率、运动周

14、期及血中浓度有关缺血/梗死心肌的摄取与洗脱速度均减低99mTc标记药物：再分布很少，无实际意义心血管系统核医学课件40定量分析显像剂在心肌的动力学分析心血管系统核医学课件40定量分析显像剂在心肌的动力学分析心肌显像剂的肺摄取正常情况下肺很少摄取心肌显像剂心功能不全时肺摄取量显著增加运动后肺摄取增加还见于高血压患者心血管系统核医学课件41定量分析显像剂在心肌的动力学分析心血管系统核医学课件41下壁心肌缺血：仰卧位见下壁放射性分布稀疏心血管系统核医学课件42下壁心肌缺血：仰卧位见下壁放射性分布稀疏心血管系统核医学课件右室显影心血管系统核医学课件43右室显影心血管系统核医学课件43需排除伪影（art

15、ifacts）下壁放射性分布稀疏：肝脏、横膈前壁放射性分布稀疏: 乳腺、胸大肌移动伪影心血管系统核医学课件44需排除伪影（artifacts）下壁放射性分布稀疏：肝脏、横下壁伪影：仰卧位见下壁放射性分布稀疏心血管系统核医学课件45下壁伪影：仰卧位见下壁放射性分布稀疏心血管系统核医学课件45下壁伪影：俯卧位见下壁放射性明显填充心血管系统核医学课件46下壁伪影：俯卧位见下壁放射性明显填充心血管系统核医学课件46乳房衰减心血管系统核医学课件47乳房衰减心血管系统核医学课件47心肌灌注显像临床应用心血管系统核医学课件48心肌灌注显像临床应用心血管系统核医学课件48心肌缺血的评价冠脉缺血及侧支循环的评价

16、心肌灌注显像反映的是心肌缺血的程度，而非冠脉狭窄的程度冠脉造影、多排CT等反映的是血管狭窄的程度心血管系统核医学课件49心肌缺血的评价冠脉缺血及侧支循环的评价心血管系统核医学课件4心肌缺血的评价血管狭窄程度受血管痉挛的影响侧支循环好时，虽狭窄，可能不缺血造影时小血管病变不易检出心血管系统核医学课件50心肌缺血的评价血管狭窄程度受血管痉挛的影响心血管系统核医学课冠造阴性时，心肌灌注显像阳性即为假阳性？冠造示冠脉狭窄仅30%，但心肌冠注显像见明显可逆性放射性缺损，症状典型。安放支架后复查心肌灌注显像正常。（江苏省人民医院）“假阳性”的情况可能为微循环障碍、冠脉储备下降、痉挛等引起。心血管系统核医学

17、课件51冠造阴性时，心肌灌注显像阳性即为假阳性？冠造示冠脉狭窄仅30多排CT的局限性采集时心率不能超过70次/分R-R间期不能太长钙化病变及安放支架后不能准确估价冠脉狭窄的程度仅能反映大冠脉病变阴性结果能排除冠心病阳性结果预测价值低（66%？）心血管系统核医学课件52多排CT的局限性采集时心率不能超过70次/分心血管系统核医学心肌缺血的评价灵敏度80%96%，三支冠状动脉病变时可能出现假阴性结果。负荷试验的准确性高。注意伪影的影响。心血管系统核医学课件53心肌缺血的评价灵敏度80%96%，三支冠状动脉病变时可能出心肌缺血的评价 冠脉病变危险度分级高危患者两支以上冠脉供血区多发可逆性缺损或较大范

18、围的不可逆性灌注缺损定量或半定量分析有较大范围的可逆性灌注缺损运动负荷后心肌显像剂肺摄取增加运动后左心室立即呈暂时性扩大或右室暂时性显影左主干冠脉分布区的可逆性灌注缺损休息时LVEF降低心血管系统核医学课件54心肌缺血的评价 冠脉病变危险度分级心血管系统核医学课件54心肌缺血的评价冠脉病变危险度分级高危图像对多支病变特异性高(95%)，敏感性仅70%左右。缺乏上述征象，不能排除多支血管病变。可避免低危患者做不必要的心导管检查。心血管系统核医学课件55心肌缺血的评价冠脉病变危险度分级心血管系统核医学课件55心肌缺血的评价负荷显像对冠心病的预测价值灵敏度和特异性可达90%95%左右预测价值与年龄、

19、性别和胸痛的特征等有关在冠心病概率较低(3%)的人群 (如年轻无症状者)，阳性结果的预测价值仅为36%， 在冠心病概率较高 (如90%)的人群，则阳性结果的预测价值可达99%如典型心绞痛症状，5060岁心血管系统核医学课件56心肌缺血的评价负荷显像对冠心病的预测价值心血管系统核医学课件心肌缺血的评价负荷显像对冠心病的预测价值 以下情况鉴别价值最佳非典型胸痛有主要危险因素但无症状有阳性的运动心电图结果但无症状 心血管系统核医学课件57心肌缺血的评价负荷显像对冠心病的预测价值心血管系统核医学课件心肌缺血的评价血运重建病例的选择两个以上邻近功能障碍的心肌节段有可逆性心肌缺血时适合再运重建治疗心肌灌注

20、显像可明确缺血的程度、范围、罪犯病灶、估计预后心血管系统核医学课件58心肌缺血的评价血运重建病例的选择心血管系统核医学课件58疗效评估PTCA后再狭窄和CABG后血管闭塞是常见问题冠脉造影不能常规用于评价血运恢复情况心电图改变特异性差血流灌注显像简便、直观心血管系统核医学课件59疗效评估PTCA后再狭窄和CABG后血管闭塞是常见问题心血管疗效评估治疗后原稀疏/缺损区缩小/消失是治疗成功标志新的灌注缺损区提示固有血管病变的发展CABG后新的固定性缺损提示术后心肌损伤原缺损区缩小/消失后再次扩大说明血管再闭塞PTCA后4周负荷显像发现灌注异常是再狭窄的标志心血管系统核医学课件60疗效评估治疗后原稀

21、疏/缺损区缩小/消失是治疗成功标志心血管系可逆性心肌缺血的预后估计可逆性缺损的数目与大小心脏事件密切相关梗塞范围大，预后不良正常图像及小的固定性缺损心脏事件发生概率小心血管系统核医学课件61可逆性心肌缺血的预后估计可逆性缺损的数目与大小心脏事件密切相J Nucl Cardiol, 2005;May/June1组：小面积可逆性缺损2A组：大面积可逆性缺损血运重建后2B组：大面积可逆性缺损未行血运重建治疗3组：大面积固定性缺损心血管系统核医学课件62J Nucl Cardiol, 2005;May/June11组：小面积可逆性缺损2A组：大面积可逆性缺损血运重建后2B组：大面积可逆性缺损未行血运重

22、建治疗3组：大面积固定性缺损J Nucl Cardiol, 2005;May/June心血管系统核医学课件631组：小面积可逆性缺损J Nucl Cardiol, 200心肌梗死的评价心肌梗死诊断梗死后6h，心肌灌注图像明显异常梗死灶较小时可能出现阴性结果自溶后心肌灌注图像会正常(20%)心血管系统核医学课件64心肌梗死的评价心肌梗死诊断心血管系统核医学课件64心肌梗死的评价急性胸痛的评估常规心电图的敏感性和特异性差心梗和不稳定性心绞痛均有明显充盈缺损不稳定性心绞痛延迟显像会有充填胸痛时灌注正常则排除心肌缺血心血管系统核医学课件65心肌梗死的评价急性胸痛的评估心血管系统核医学课件65心肌梗死的

23、评价指导溶栓治疗99mTc标记药物无再分布，适合观察溶栓治疗的效果。溶栓治疗成功后，灌注缺损面积明显缩小。若提示溶栓失败，使医生采取更有效的再通措施。心血管系统核医学课件66心肌梗死的评价指导溶栓治疗心血管系统核医学课件66心肌梗死的评价估计预后梗死周围缺血灶、梗死灶远处缺血（多支病变）、肺摄取显影剂：预后差缺损范围大者预后差正常或小而固定性的缺损，心脏事件发生率低心血管系统核医学课件67心肌梗死的评价估计预后心血管系统核医学课件67心肌梗死的评价陈旧性梗死的诊断灌注显像难以区分陈旧性梗死与急性梗死、急性缺血梗死灶较小时可能判为“正常”心血管系统核医学课件68心肌梗死的评价陈旧性梗死的诊断心血

24、管系统核医学课件68心肌梗死的评价估计梗死大小早期反映的是危险区域缺血范围、时间、是否有侧支循环决定梗塞大小几天后的影像，可反映梗塞的最终范围心血管系统核医学课件69心肌梗死的评价估计梗死大小心血管系统核医学课件69心肌活性的判断血运重建后只有存活的心肌才能恢复收缩功能存活心肌细胞功能受损但胞膜完整，保持其代谢活动存活心肌细胞可摄取201Tl、99mTc-MIBI心血管系统核医学课件70心肌活性的判断血运重建后只有存活的心肌才能恢复收缩功能心血管心肌活性的判断常规201Tl延迟显像和99mTc-MIBI心肌显像低估心肌活力201Tl 24h延迟显像或再注射显像能提高对存活心肌的检出冠脉狭窄越严重， 201Tl完成再分布的时间越长99mTc-MIBI硝酸甘油介入显像能提高对存活心肌的检