2022年医学专题-A急救-心肺脑复苏

1、技术(jsh)规范化培训山东大学口腔医院 口腔(kuqing)颌面外科王振岸心肺(xn fi)脑复苏第一页，共六十七页。卫生部发布：临床常用急救操作技术 第1部分：心肺复苏 WS 387.1-2012 .09.03 实施(shsh)时间：性命相托，健康所系；时间就是生命，命运就在我们手里！第二页，共六十七页。定义：心跳骤停是指因急性原因心脏机械活动停止(tngzh)，收缩功能衰竭导致心脏突然丧失有效排血能力，自主血液循环停止的病理生理状态。心搏骤停不同于病程晚期临终前的心跳停搏，而是意外发生的非预期死亡。慢性病病程晚期的心脏停搏预后差，复苏存活率很低，仅为1020%概述(i sh)心跳(xn

2、tio)骤停(cardiac arrest)第三页，共六十七页。心肺(xn fi)复苏（ CPR） （cardiopulmonary resuscitation） 心肺脑复苏定义：是针对心跳骤停所采取的一切抢救措施；即胸外按压、电除颤、人工呼吸，努力恢复心脏的自主搏动和自主呼吸。 在心肺复苏的早期即加强脑保护措施，强调维持脑组织的灌流(un li)是心肺复苏的重点，以最大程度地恢复脑的功能，力争脑功能的完全恢复即脑复苏术(cardiopulmonary cerebral resuscitation，CPCR) 。 心肺脑复苏（CPCR） ： 心肺复苏 + 脑复苏 概述(i sh)第四页，共六十

3、七页。 金匮要略、华佗神方 描述过胸外按压、口对口吹气法 1858 首次报告心脏按压病例 （Balassa） 1960 胸外按压人工循环（1955，王源昶） 现代心肺(xn fi)复苏术（CPR）诞生 1986 开始脑复苏研究 心肺脑复苏（CPCR）诞生心肺(xn fi)复苏的历史第五页，共六十七页。一、心跳(xn tio)骤停的原因心脏性和非心脏性前者如急性心肌梗死(xn j n s)、心肌炎（病）；后者如窒息、触电、溺水、药物过量和药物不良反应等。概述(i sh)第六页，共六十七页。成年人中最常见的原因为急性心肌梗死时并发心室颤动（65%80%）；无脉性电活动（电机械分离）、心室停顿约占2

4、0%30%；儿童则为低氧（缺氧），如溺水等。直接或间接地引起冠脉灌注(gunzh)量减少、心律失常、心肌收缩力减弱或心排血量下降等机制而致心跳骤停。一、心跳(xn tio)骤停的原因概述(i sh)第七页，共六十七页。心跳(xn tio)呼吸骤停的原因(Causes)婴幼儿：呼吸道感染、意外为主；青壮年：创伤、心肌疾病为主；老年人：冠心病、脑卒中为主；1）心血管病 急性冠脉综合征、辨膜病、心肌疾病2）呼吸系统疾病 窒息、肺栓塞3）中枢神经系统疾病 颅内出血、脑疝4）意外或灾难(zinn) 严重创伤、电击、溺水、窒息5）疾病终末 脏器功能衰竭、休克、 电介质及酸碱平衡失调6）药物中毒或过敏7）手

5、术及麻醉意外8）原因不明猝死第八页，共六十七页。 心肌梗死、心肌炎、缺氧、 酸中毒、麻醉药、电解质紊乱心肌缺血心肌炎 心瓣膜病心脏阻滞 心脏功能（收缩力）降低 麻醉药酸中毒 冠脉硬化 心律紊乱 心脏骤停 冠脉灌注不足 冠脉栓塞高碳酸血症 冠脉痉挛过敏因子 休克麻醉药 心输出量降低（血流动力学异常） 低温(dwn) 麻醉药迷走神经兴奋交感神经兴奋 失血、休克、心包填塞、心瓣膜病 图1 心脏骤停环及发生原因 第九页，共六十七页。脑的重量虽仅占体重的2，但却接受(jishu)15的心排血量，其静息耗氧量约占人体总耗氧量的20，且脑组织无后备毛细血管供血，脑组织将较其他脏器更易遭受缺血缺氧性损害。大脑

6、能耐受循环停止的“安全时限”仅46分钟，超过此时限则发生不可逆脑损害。循环停止的时间是指自病人发生心跳骤停起到开始实施有效CPR的时间间隔；绝不是指病人发生心跳骤停到自主心跳恢复的时间，此二概念不能混淆。概述(i sh)心肺(xn fi)脑复苏（CPCR）第十页，共六十七页。病理(bngl)生理临床死亡： 病人心跳和呼吸已经停止，猝死即突然、意外的临床死亡； 是有可能逆转的，应考虑为接近或表面上的死亡； 如心跳先停，呼吸可能维持20-30秒钟 如呼吸先停，生理性心跳(年轻创伤病员)可能维持10分钟； 当心跳停止 4秒钟，黑蒙 5-10秒钟，昏厥 15-20秒钟，抽搐、昏迷(脑氧储备耗尽) 20

7、-30秒钟，脑电活动消失 45-60秒钟，瞳孔(tngkng)散大并眼球固定 第十一页，共六十七页。生物学死亡（或称分子(fnz)性死亡）： 病人由于缺氧而致的永久性脑死亡，是最终而且不可逆的心脏停搏4-6分钟以上,脑细胞死亡,功能永久性停止,即进入生物学死亡；复苏成败与开始抢救的时间极为密切：现场抢救非常重要病理(bngl)生理第十二页，共六十七页。成功的关键是时间： 循环停止后4-6min，否则发生不可逆的损害: （无氧代谢的脑细胞只能维持46分钟即开始死亡）。只有心肺功能复苏而没有脑功能的恢复，复苏没有意义。心肺脑复苏重点是：维持脑组织的灌流； 复苏越早，存活率越高 。CPR是抢救CPC

8、R重要措施，瞬间决定病人生死变幻。因此，CPR是每个医务工作者必需掌握(zhngw)的基本技能 “四化”-程序化、规范化、社会化、专业化概述(i sh)第十三页，共六十七页。二、心跳(xn tio)骤停的1、心室颤动(ventricular fibriliation，VF) 心肌纤维失去协调一致的有力收缩(shu su)，呈现不规则快速蠕动、但无排血功能的状态称为室颤。凡张力弱，蠕动幅度小者为“细颤”，张力强，蠕动幅度大者为“粗颤”。 2、心搏完全停止(又称心搏停顿或心室停顿) 心脏大多处于舒张状态，心肌张力低，心电图呈等电位。 3、心电机械分离(electric mechanical dis

9、sociation，EMD) 心电图仍有低幅的心室复合波，但心脏并无有效的泵血功能，血压及心音均测不到。心电图示宽而畸形、振幅低的QRS-T波，频率每分钟在2030次。 类型(lixng)第十四页，共六十七页。心跳(xn tio)呼吸骤停的心电图表现心 搏 停 止电机械(jxi)分离室 颤第十五页，共六十七页。室颤心电图表现为：QRST波群完全消失，出现(chxin)大小不等，极不匀齐（形状、宽度、频率均不规则）的或大（粗）或小（细）的低小波，频率200-500次/分。室颤，是心室出现(chxin)多灶性局部兴奋的结果第十六页，共六十七页。室性心动过速第十七页，共六十七页。电机械分离(fnl)

10、室性自主心律第十八页，共六十七页。1、突然意识丧失、呼之不应 （多发生于心跳停止30秒内）抽搐（多发生于心跳停止20秒内）2、大动脉（颈、股动脉）博动消失(xiosh) -（特异性90%，准确率仅65%），已不再要求）3、呼吸断续，呈叹息样（多发生于心跳停止30秒内）自主呼吸停止4、瞳孔散大（多于心跳停止45秒，12分钟固定）5、心电图证实为停搏或室颤瞳孔散大虽是心跳骤停的重要指征，但反应(fnyng)滞后且易受药物等因素的影响；在全麻和肌松条件下，神志消失和呼吸停止已非心跳骤停的指征； 心跳呼吸(hx)骤停的诊断(Diagnosis)1、2条标准最为重要，凭此即可确诊心跳骤停的发生。诊断和急

11、救时注意避免：a.等待静听心音；b.等待心电图检查第十九页，共六十七页。几个最主要变化(binhu)是：一、生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环二、成人CPR操作主要变化三、CPR操作顺序的变化2011心肺(xn fi)脑复苏指南(zhnn)2005第二十页，共六十七页。2011心肺脑复苏指南已经公开发表，框架结构与2005心肺复苏指南基本相似。经过五年的应用实施，有相应的调整(tiozhng)！几个最主要变化是：一、生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环：第二十一页，共六十七页。21二、成人CPR操作主要变化(binhu)如下： 1）胸外按压频率由2005年的100次/分改为“

12、至少100次/分”2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm”三、CPR操作顺序的变化：由A-B-C改为C-A-B，即：C胸外按压A开放气道B人工呼吸第二十二页，共六十七页。22大量实践表明， 4min内进行复苏者可能有50%患者被救活；46min开始复苏者，10%可以(ky)救活；超过6min者存活率仅4%；10min以上开始复苏者，存活可能性更少。时间就是(jish)生命第二十三页，共六十七页。23各脏器对无氧缺血的耐受(nai shu)能力大脑-4-6分钟小脑(xiono)-10-15分钟延髓-20-25分钟心肌和肾小管细胞-30分钟肝细胞-1-2小时肺组织-大于2小时第二十四

13、页，共六十七页。无氧缺血时脑细胞损伤(snshng)的进程脑循环中断：10秒 脑氧储备耗尽20-30秒 脑电活动消失(xiosh)4分钟 脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止5分钟脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止4-6分钟脑神经元发生不可逆的病理改变6小时 脑组织均匀性溶解第二十五页，共六十七页。适应症因突发意外事件（电击、溺水、自缢）心脏疾病、手术及麻醉意外、药物中毒、药物过敏、电解质紊乱(wnlun)等引起的心脏呼吸骤停者。现场(xinchng)心肺复苏术 BLS 与 ALS第二十六页，共六十七页。26基础生命(shngmng)支持复苏程序BLS2011心肺复苏指南推荐(tujin)按照英文字母

14、C、A、B、D的顺序进行。C胸外按压；A开放气道；B人工呼吸； D电除颤 呼救！第二十七页，共六十七页。27C胸外按压(ny) 是指用人工的方法(fngf)促使血液在血管内流动，并使人工呼吸后带有氧的血液从肺部血管流向心脏，再流经动脉，供给全身主要脏器，以维持重要脏器的功能。第二十八页，共六十七页。281、判断心跳是否停止1）方法：可用食指及中指指尖先触及气管正中部位，然后向旁滑移23cm。在胸锁乳突肌内侧轻轻触摸颈动脉是否有搏动。2）注意点：触摸颈动脉不能用力过大，以免颈动脉受压，妨碍头部供血；检查时间不要超过10s；注意避免触摸感觉错误(cuw)（将自己手指的搏动感觉为患者脉搏）；判断应综

15、合审定，如无意识、皮肤粘膜发绀、双侧瞳孔散大，再加上触不到脉搏，即可判定。第二十九页，共六十七页。292、胸外按压术1）按压胸骨中下1/3交界处（相当于两乳头间连线与胸骨正中交汇处）。2）患者应仰卧于硬板床或地上。3）快速确定按压部位：首先以食指、中指沿患者肋弓处向中间滑移；肋弓和剑突交点处寻找肋骨下切迹，以此为定位标志，不要以剑突下定位；然后(rnhu)将食指及中指横放在胸骨下切迹上方，食指上方的胸骨正中部即为按压区，以另一手的掌根部紧贴食指上方，放在按压区；再将定位手取下，将掌根重叠放于另一手背上，使手指脱离胸壁，可采用两手手指交叉互握抬起法。第三十页，共六十七页。30按压点：手掌根 剑突

16、以上(yshng)4-5cm，即胸骨中下1/3的交界处；两乳头连线水平第三十一页，共六十七页。2、胸外按压术4）抢救者双臂应绷直，双肩在患者胸骨上方正中，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量，垂直向下按压。5）按压用力方式：按压应平稳、有规律地进行(jnxng)，不能间断；按压必须有力和快速；垂直用力，不能左右摆动；放松时手掌根部不要离开胸壁，但应尽量放松（胸骨不受压）。按压与放松时间大致相等。6）按压频率至少100次/分。7）对成人患者按压深度为至少5cm。8）按压时应随时注意有无肋骨或胸骨骨折。第三十二页，共六十七页。32第三十三页，共六十七页。2、胸外按压术注意：1）如多人救护，则交换进行，

17、另一人人工呼吸； 按压通气比： 成人 30：2 儿童双人15: 2 2）抢救一分钟后，检查一次颈动脉搏动，如无搏动则 继续(jx)做心脏按压和人工呼吸，以后每隔45分钟检查一次，检查时间不要超过5秒。 3）如救护车赶到，在转运病人的途中不要停止心肺复苏。第三十四页，共六十七页。34A开放(kifng)气道1、判断患者有无意识 方法：轻轻摇动患者双肩，高声呼唤：“喂，你怎么(zn me)了？”如认识，可直呼其名。如无反应，立即呼救。2、将患者放置适当体位 正确的抢救体位是仰卧位。患者头、颈、躯干平直无扭曲，双手放于躯干两侧。第三十五页，共六十七页。353、畅通呼吸道 1）仰头抬颏法：一手置于前额

18、使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨近下颌角处，抬起下颌，使下颌与耳垂(r chu)连线与地面垂直。 2）仰头抬颈法 3）推举下颌法第三十六页，共六十七页。364、判断呼吸 畅通呼吸道后，可以判断呼吸是否存在。 1）方法：维持开放气道位置，用耳贴近患者口鼻，头部侧向患者胸部。眼看（胸部起伏）、耳听（气流） 面感（气息）没有胸部起伏、气息、气流 2）注意：a.气道开放位置；b.观察5s左右；c. 有呼吸者呼吸道是否通畅(tngchng)；d.无呼吸者立即做人工呼吸； e.部分呼吸道不畅致窒息，通畅呼吸道后呼吸心搏恢复。第三十七页，共六十七页。37B人工呼吸(rngnghx)口对口人工呼吸方法

19、： a.在保持呼吸道通畅和患者口部张开的位置进行； b.用按于前额(qin )一手的食指和拇指，捏紧患者的鼻孔； c.首先缓慢吹气1s，以扩张萎陷的肺脏，并检查 开放气道的效果； d.深吸气后紧贴患者的嘴（把患者的口部完全包住）； e.用力向患者口内吹气1s（快而深，直至胸部抬起）； f.每一次吹气完毕后，应与患者口部脱离，抬头看患 者胸部； g.吹气量约8001200ml。第三十八页，共六十七页。38第三十九页，共六十七页。39B人工呼吸(rngnghx)注意： 吹气时暂停按压；儿童吹气量视年龄不同而异，以胸部(xin b)上抬为准；按压：吹气=30：2； 成人吹气频率为12次/分，儿童15

20、次/分，婴儿20次/分。第四十页，共六十七页。40高级(goj)生命支持复苏程序ALS第四十一页，共六十七页。41D非同步(tngb)直流电除颤 早期除颤在心跳呼吸骤停患者的复苏中占有(zhnyu)很重要的地位。这类患者能存活的要素包括：有医护人员及早到达现场；及早心肺复苏；及早除颤；及早加强治疗。第四十二页，共六十七页。42除颤必须及早进行的原因(yunyn)：1）大部分（80%90%）成人突然非创伤心跳骤停的最初心律失常为室颤；2）除颤是对室颤最有效的治疗；3）随着时间的推移，除颤成功的机率迅速下降，每过1min约下降7%8%；4）室颤常在数分钟内转变为心脏停搏，则复苏成功的希望很小。第四

21、十三页，共六十七页。43除颤器的应用：1）体位：患者平卧于病床上，将胸前衣物解开并移走其他异物，特别是金属类的物品，如项链、纽扣等。2）电极板的准备：电极板上均匀涂上导电糊，或包裹45层纱布后在盐水中浸湿。3）电极板的位置：一个电极板置于右锁骨内侧正下方，另一电极板放在左乳头的左下方，两个(lin )电极的距离至少在10cm以上。第四十四页，共六十七页。444）能量选择：A首次给予200J，无效(wxio)B300J，再无效，C360J。应连续电击除颤3次，之后如有室颤，在连续做5组2:30的CPR，建立静脉通道，应用肾上腺素1mg/次，D再电击360J。如无效，利多卡因1mg/kg静注，E再

22、电击360J。再无效，溴苄铵510mg/kg静注，F再电击360J。如室颤继续，碳酸氢钠1mmol/kg。G电击360J。如室颤为细颤，除颤前应给予肾上腺素1ml，使之转为粗颤再行电除颤。第四十五页，共六十七页。455）具体步骤：a. 打开除颤器，设置到非同步位置，选择能量(nngling)并开始充电，充电结束后以1012Kg将电极压于胸前壁上，尽量使胸壁与电极板紧密接触，以减少肺容积和电阻 b. 双手同时按压放电开关，电击。国际心肺复苏指南指出：连续三次单相波除颤改为仅一次双相波电击，能量 150200J。第四十六页，共六十七页。46第四十七页，共六十七页。心脏(xnzng)除颤仪第四十八页

23、，共六十七页。除颤三步曲我准备(zhnbi)好了。大家都准备好了吗？我除颤了！第四十九页，共六十七页。气管(qgun)内插管可有效地保证呼吸道 通畅(tngchng)并防止呕吐物误 吸连接呼吸机或麻醉机 予以机械通气及供氧第五十页，共六十七页。50心肺(xn fi)复苏的药物治疗给药途径1）静脉内给药：初期(chq)复苏期间一般多用上腔静脉系统静脉内给药。2）经气管支气管树给药：亦可快速有效吸收。因气管插管比开放静脉快，故早期插管十分有利。可将必要的药物适当稀释10ml左右，注入气管支气管树。3）骨髓内给药：适用于1岁以内的婴儿。第五十一页，共六十七页。51药物1）肾上腺素：目前(mqin)建

24、议的剂量仍为肾上腺素1mg静脉内推注，每35min一次；另外肾上腺素的应用愈早愈好。2）利多卡因：因其显效快，时效短（一次静脉给药保持1520min），临床剂量对心肌和血压影响很小。标准给药法为1mg/kg静脉注射，继而静脉滴注14mg/min。第五十二页，共六十七页。523）胺碘酮（Amiodarone，可达龙）属抗心律失常药物。用法：心脏(xnzng)骤停患者初始剂量为300mg溶入2030ml生理盐水或葡萄糖内快速推注，35min后再推注150mg，维持剂量1mg/min持续6h。一般建议每日最大剂量不超过2g。第五十三页，共六十七页。534）阿托品（Atropine）：作用于副交感神经

25、，加强窦房结自主性和房室(fn sh)传导，可逆转胆碱能介导的心动过缓，血管阻力降低和血压下降。在复苏中主要用于心脏停搏和电机械分离。对将要停搏的缓慢心率，阿托品1mg静推，每35min 1次，总量不超过3mg。第五十四页，共六十七页。545）碳酸氢钠：用量不宜过大，以免引起高碳酸血症、高钠血症、血浆渗透压过高与代谢性碱中毒，最好根据动脉血气分析结果决定用量，开始1mmol/kg。6）纳洛酮：心搏骤停往往继发于各种应激情况，伴有-内啡肽的释放增加，纳洛酮可明显降低心室肌细胞早期(zoq)凋亡的发生。静脉通路建立后，应尽早静注纳洛酮2.0mg，以后每半小时注射2.0mg，儿童酌减。第五十五页，共

26、六十七页。55复苏效果(xiogu)判断瞳孔 瞳孔缩小说明治疗有效； 面色或口唇：由紫绀转为红润睫毛反射 有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现， 表示恢复心跳后将迅速恢复意识 吞咽活动 为脑活动的表现脉搏 触及大动脉搏动，为按压有效标志 若停止按压后脉搏仍跳动，说明心跳已恢复。 心跳恢复后，可触及脉搏呼吸挣扎 手脚开始抽动，肌张力增加。心肺复苏后的最佳反应情况是： 患者恢复清醒状态、有知觉、自主(zzh)呼吸。心电图示窦性心律、房性或交界性心律，即使为心房扑动或颤动也是自主(zzh)心跳恢复的表现第五十六页，共六十七页。终止(zhngzh)复苏的指标复苏成功：自主呼吸及心跳已恢复良好，转入下一阶

27、段治疗。复苏失败：自主呼吸及心跳一直未恢复，脑干反射全部消失，心肺复苏操作已达30min以上，心电图成直线，医生判断(pndun)已临床死亡。第五十七页，共六十七页。57长程生命(shngmng)支持PLS长程生命支持是指自主循环和呼吸恢复后继续采取一系列措施(cush)，确保脑功能的恢复，同时继续维护其他器官的功能。第五十八页，共六十七页。58脑复苏改善(gishn)脑灌注：适当应用血管活性药物升高血压。降温：常用物理降温，体温不能低于31。脱水：20%甘露醇、呋塞米、地塞米松等。防止抽搐：异丙嗪、地西泮等。高压氧治疗。第五十九页，共六十七页。59维护其他器官(qgun)功能循环功能呼吸功能肾功能胃肠功能水电解质酸碱平衡第六十页，共六十七页。601、判断病人有无意识、心跳是否停止： 轻轻摇动患者双肩，高声呼唤：“喂，你怎 么了？”如认识，可直呼其姓名，如无反 应，立即(lj)触摸颈动脉是否有搏动，如没有， 立即呼救。2、